In casu di sanguinazione massiva, u cuntrollu puntuale di u sanguinamentu è l'accessu vascular immediatu ponu fà a differenza trà a vita è a morte di un paziente. In questu articulu, rapportaremu un studiu di casu italianu annantu à l'usu di un tourniquet è l'accessu intraosseu.

U sistema di assistenza d'urgenza 118 di Trieste (Italia) hà decisu di assignà u dispositivu d'accessu intraosu EZ-IO à tutti i servizii d'ambulanza ALS di a zona. U scopu hè di equipà ambulances in casu di sanguinamentu severu è di furmà i medichi chì travaglianu in l'ambienti prehospitalari in a gestione di l'emorragie massive di junctional è di i membri. Ils ont adhéré à la campagne « Stop the bleed », promue par l'American College of Surgeon è importata in Italia da a Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza è Trauma). L'usu di a tourniquet è l'accessu intraosseous pò significà un cambiamentu impurtante in u trattamentu di un sanguinamentu cusì cumplicatu.

Autori: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Dipartimentu di Emergenza (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Accessu intraosessuale: Tourniquet è emorragia massiva

Ogni annu, u traumu hè rispunsevule per un percentuale significativu di mortalità in u mondu. L'Organizazione Mondiale di a Salute hà stimatu chì in 2012, 5.1 milioni di persone morse per causa di eventi traumatici, chì hè cum'è u 9.2% di i morti in u mondu (a rata di mortalità verificata in 83 casi per 100,000 50 abitanti). U 15% di i morti eranu trà l'età di 44 è 1, cù una rata di mortalità masculina duie volte più di quella di e donne (XNUMX).

In Italia, l'eventi traumatichi sò rispunsevuli di u 5% di i morti annuali totali (2). Corrisponde à circa 18,000 morti, di quali:

• accidenti stradali: 7,000 morti
• accidenti domestichi: 4,000 morti
• accidenti di travagliu: 1,300 morti
• atti di delinquenza / o auto-ferite: 5,000 morti

Parechji sò causati da più di 1 milione d'ingressi in spitali, uguali à circa u 10% di l'ingressi annuali totali (3).

U shock emorragico hè a seconda causa principale di morte dopu ferite di u sistema nervoso centrale, indipendentemente da u mecanismu di traumu. L'emorragia hè rispunsevule di 30-40% di morti per trauma è 33-56% si trova in un ambiente fora di l'ospitale (4).

Per esse più efficace, u trattamentu di l'hemorragia deve esse furnitu u più prestu pussibule dopu à u dannu. L'hemorragia massiva pò spinghja rapidamente à a chjamata "triada traumatica di morte" o à "triada letale": ipotermia, coagulopatia è acidosi metabolica.

L'emorragia massiva diminuisce u trasportu di l'ossigenu è pò causà l'ipotermia cù a conseguente alterazione di a cascata di coagulazione. In mancanza di ossigenu è nutrienti trasportati normalmente da u sangue (ipoperfusione), e cellule passanu à u metabolismu anaerobicu, causendu a liberazione di l'acidu latticu, i corpi cetone è altri cumpunenti acidici chì diminuiscenu u pH di u sangue causendu acidosi metabolica. L'acidità aumentata dana i tessuti è l'organi in u corpu è pò riduce u rendimentu miocardiale cumminendu ancu più u trasportu di l'ossigenu.

 

Accessu à u tourniquet è intraosseu: manuvre di salvezza di vita

Trà i cunflitti in Iraq è Afganistan, avemu amparatu chì l'usu immediatu di un tourniquet è bande hemostatiche sò essenziali in manovre di salvezza di vita. Un modu assai efficaci di risponde, prufundamente studiatu da u Cumitatu di l'Armata di i Stati Uniti in Cura di Casualità Tattica di Cumbattimentu (C-TCCC). L'implementazione di e linee guida di u TCCC hà purtatu à una riduzione significativa di u numeru di morti per emorragia estremità (5).

Grazie à una prufonda sperienza sviluppata à livellu militare, sti metudi di trattamentu anu cuminciatu à sparghje ancu in l'ambiente civile, sopratuttu, dopu à l'attacchi terroristi cum'è quellu chì hè accadutu durante a Maratona di Boston in 2013 (6).

L'azzione rapida di salvezza di vita per u cuntrollu di l'hemorragie da i primi rispunsevuli, i participanti inclusi, pò significà un puntu cruciale in a riduzione di i morti evitabili (7). In i Stati Uniti, una di e strategie chì anu pruvatu efficace in a riduzzione di a mortalità per emorragia massiva hè stata di equipà e duie persone per a salute è i primi risposti (polizia è bombe) cù apparecchi è furmazione di cuntrollu di emorragia (8).

In i servizii medichi cumuni è quotidiani d'emergenza, l'armatura di cumpressione usata in una emorragia massiva ùn hè spessu inadegwata. Hè efficace solu quandu si realizà una cumpressione manuale diretta, chì ùn pò micca sempre esse garantita in casu di ferite multiple o emergenze maxi (5).

Hè per quessa chì parechje organizzazioni d'emergenza usanu un tourniquet. Hà un solu scopu: prevenisce u scossa emorragica è l'hemorragia massiva da un ramu. Hè statu pruvatu scientificamente chì a so applicazione ùn hè senza dubbitu salvà a vita. I pazienti chì anu una scossa ipovolemica traumatica anu una prognosi statisticamente severa cù tassi bassi di survival. L'evidenza raccolta in u campu militare hà dimustratu chì e persone ferite à quali tourniquet era applicatu prima di l'iniziu di scossa ipovolemica anu una rata di sopravvivenza di u 90%, paragunatu à u 20% quandu u tourniquet hè stata applicata dopu i primi sintomi di scossa (9).

L'usu precoce di tourniquet riduce a necessità di reintegrazione volemica cù i cristalloidi in un ambiente extra-hospitalario (emodiluzione, ipotermia) è emoderivativi in ​​un ambiente ospedale (coagulopatii), evitendu un peggiore di più di i fattori implicati in la triada letale (10).

Durante u cunflittu di u Vietnam, u 9% di i morti sò stati causati da u sagnamentu. In i cunflitti d'oghje, hè stata ridutta à 2% grazie à a furmazione nantu à l'usu di un tourniquet è a so diffusione diffusa. U tassu di sopravvivenza trà i suldati trattati cù turniquet vs. quelli in quali ùn hè statu applicatu hè di 87% vs 0% (9). L'analisi di 6 studi internaziunali hà riportatu una rata d'amputazione di u 19% di l'extremità involute.

Queste amputazioni sò probabilmente causate da una grande parte di ferite primarie è micca descritte cum'è cumplicazioni secundari à l'usu di u tourniquet (11). In dui studi militari impurtanti, hè stata truvata chì a rata di cumplicazioni per l'usu di turniquet variava da 0.2% (12) à 1.7% (9). Altri studii anu dimustratu una assenza di cumplicazioni di u tourniquet chì restanu in locu trà 3 è 4 ore (13.14).

Avemu da cunsiderà 6 ore cum'è u limitu massimu per a sopravvivenza di e membre (15). A campagna "Stop the Bleed" hè stata promossa in i Stati Uniti da un gruppu di travagliu trà varie agenzie cunvenutu da u Dipartimentu di Sicurezza Internu di u "Staff National Councill" di a Casa Bianca, cù u scopu di custruisce a resistenza trà a pupulazione aumentendu. a cuscenza di l'azzioni di basi per frenà l'angoscia periculosa da a vita causata sia da avvenimenti accidentali di a vita di ogni ghjornu è da avvenimenti disastrui di natura o terrorista.

U "Cumitatu per Trauma" di u College American of Surgeons è u Consensu di Hartford sò trà i principali promotori di sta campagna. Un sanguinamentu micca cuntrullatu hè cunsideratu a causa principale di a morte evitata da un traumu, mentre chì a pietra fundamentale di l'intervenzione puntuale hè l'usu di i participanti cum'è primi rispunsevuli per gestisce l'hemorragia massiva finu à l'arrivata di u salvamentu prufessiunale, dopu avè assicuratu chì l'intervenzione hè efficace in u primu 5. -10 minuti.

I praticanti di u sistema 118 Trieste anu participatu à u cursu "Stop the Bleed", importatu in Italia da a Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza è del Trauma. L'obbiettivu hè di standardizà u cumpurtamentu di l'usu currettu di u turniquet, dispunibule attualmente in tutti i veiculi di salvezza di a Pruvincia.

 

Circa l'accessu turisticu è l'accessu intraosseu

In u ambiente pre-ospitaliu, hè spessu essenziale per assicurà l'accessu vascular rapidu, ma u posizionamentu hè spessu problematica (16,17). L'accessu venoso periferale resta u standard, ma se e funzioni vitali sò compromessi, a so ricuperazione pò esse difficili o pò piglià troppu tempu.

Fattori ambientali cum'è illuminazione scarsa, spazi limitati, pazienti difficili o fattori clinici cum'è vasoconstriczione periferica in pazienti per shock o ipotermici, l'attività venosa scarsa dovuta à una terapia intravenosa o obesità pò rende difficile l'accessu venoso periferico.

I vittimi di traumu cù dinamica aumentata, arrestu cardiacu o sepsis ponu esige accessu vascular immediatu.
In i pazienti pediatrici, uttene l'accessu vascular pò esse tecnicamente difficile (18). U tassu di successu in a pusizione di accessu venoso perifericu in u primu tentativu fora di l'uspitalu hè di 74% (19.20) è hè ridutta à menu di 50% in casu di arrestu cardiaco (20). I pazienti in scossa emorragica necessitanu, in media, 20 minuti per ottene accessu venoso periferico (21).

Tourniquet è l'accessu intraosseu : l'alternativa valida à l'accessu venoso perifèricu hè l'accessu intraosseous : hè ottenutu assai più veloce di a ricuperazione di vena perifèrica (50±9 s versus 70±30 s) (22). In l'ambientazione intra-hospitalaria in i pazienti ACR cù vene periferiche indisponibili, l'accessu intraosseu hà dimustratu un tassu di successu più altu in menu tempu. CVC placement (85% vs 60%; 2 min vs 8 min) (23), in più a prucedura ùn richiede micca l'interruzzione di compressioni toraciche è per quessa puderia migliurà a sopravvivenza di u paci (24).

U Cunsigliu Europeu di Resucitazione cunsiglia ancu l'accessu intraosseu cum'è alternativa valida in casu di fallimentu di truvà a vena periferica in u paziente adult (25) è cum'è a prima scelta in u paziente pediatru (26).
A d'aprili 2019, u Sistema d'Accessu Intraosseu EZ-IO® hè statu operativu in tutte l'ambulanze Avanzate 118 di Salvezza Avanzate dopu a furmazione di infermieri è a diffusione di e prucedure operativi, prima solu era equipatu u sistema d'automedicazione.

A diffusione di u cuntrollu à tutte l'ambulanze permette di guarantisce l'accessu vascular prestu, riduce i tempi di trattamentu è ancu aumentate a qualità di servizii per i citadini. Diversi studi anu dimustratu chì EZ-IO® hè un sistema di recuperazione di accessu intra-osseo efficace: u tassu di successu generale hè assai altu (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), cum'è a rata di successu à u primu tentativu ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) è hè carattarizatu da una curva d'aprenu assai veloce (29). L'accessu intraosseu hè equivalente à l'accessu venoso perifericale in termini di farmacocinetica è efficacità clinica (30) è u tassu di complicazione hè menu di 1% (24).

Circa l'accessu intraosseu è l'usu di u tourniquet, rapportu di casu

Rapportu di casu:

6.35: u sistema 118 Trieste hè stata attivata da a Sala di Operazioni Mediche Regiunale FVG per risponde à un codice giallu traumaticu in casa.

6.44 pm : l'ambulanza hè ghjunta in situ è ​​l'equipaggiu era accumpagnatu da i parenti di u paziente in u bagnu. Una donna obesa di 70 anni, pusata nantu à u bagnu è inconsciente (GCS 7 E 1 V2 M 4). Respiru russante, pallidu, diaforeticu, polsu carotide appena percettibile, tempu di riempimentu capillare > 4 seconde. Un grande slick di sangue à i pedi di u paci; l'ulceri vasculari eranu evidenti in i membri inferjuri è una spugna, ancu impregnata di sangue, era impannillata intornu à u vitellu ghjustu.

6.46: codice rossu. L'automedicamentu hè statu dumandatu è anu avutu da chjamà l'assistenza di a brigata per aiutà u trasportu di u paziente, cunsiderendu a so cundizione di pesu è u spaziu limitatu dispunibule. Quandu l'asciugamani hè statu rimessu, una hemorragia da una probabile rottura vascular hè stata rilevata in l'ulcuscruris, situata in a parte posteriore di u vitellu.

Era impussibile di guarantiscia una cumpressione diretta efficace è di dedicà un operatore per questu scopu. Cusì, anu subitu applicatu u Turniquet di Applicazioni di Combattimentu (CAT), detendu l'emorragia. Dopu à quessa, nessuna altra bocca emorragica hè stata rilevata.

A testa era iper-estesa è appiicata O2 cù 100% FiO2 cù a scumparsa di u respiru snoring.
Date l'statu di scossa è obesità, era impussibile truvà accessu venoso perifericu, cusì, dopu u primu tentativu, l'accessu intraosese hè statu postu in a camera umera destra cù u sistema EZ-IO® cun una agulla di 45 mm.

A pusizione curretta di l'accessu hè stata cunfirmata: stabilità di l'agulla, aspirazione di sangue seroso è facilità di infusà a spinta 10 ml SF. Soluzione fisiologica Sera iniziata l'infusione di 500 ml cù squeezer di u saccu è l'extremità era immobilizzata cun mitella. Quandu u monitoraghju ECG hè statu postu, 80 HR, PA è SpO2 ritmi ùn eranu detectable.

Un vestitu medico cumpressivu hè statu appiicatu dopu à u puntu di sanguinaria. Una rapida collezione anamnestica dimostrava chì u paziente soffria di ipertiroidismu, ipertensione arteriale, dislipidemia, OSAS in CPAP notturna, fibrillazione atriale in TAO. È stata seguita da Chirurgia Plastica e Malattie Infettive per ulcere di membre inferiore con dermohypodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa e in terapia con tapazole 5mg 8 ore, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg ogni 8 ore, coumadin secondo INR.

6.55 ore; l'automatizatore hè ghjuntu in u locu. U pacientu hà prisentatu cù GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% cù FiO2 100%. 1000mg acido tranexamicu EV hè statu amministratu. Cù l'aiutu di a Brigata di Pompieri, u pazientu hè statu mobilizatu cun sedia e poi in una stretta.

In l'ambulanza, u paziente fu prisentatu cù GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r è SpO2 98% cù FiO2 100%. L'accessu intraosseu umanu à a manu diritta hè statu trovu chì hè statu disloggiatu durante e fasi di mobilizazione, dunque un altru accessu intraosseu hè stata subitu subitu successamente in u sedile humeral destro e l'infuzione di fluidi ha continuatu.

Data a migliione di i paràmetri vitali, a terapia analgésica hè stata realizata cù fentanest 0.1mg è un totale di 500ml di salina è 200ml di ringeracetate sò stati infusi. À 7.25 pm l'ambulanza, cù u duttore nantu bordu, lasciatu in codice rossu à a Cattinara Sala di l'Emergenza.

Cirugeur, dipartimentu di reanimazione è a banca di sangue sò stati avvistati. L'ambulanza arrivò in PS à 7.30:XNUMX ore
U primu conte di sangue ha mostratu: emoglobina 5 g / dL, globuli rossi 2.27 x 103µL, hematocrit 16.8%, mentre chì per a coagulazione: INR 3.55, 42.3 seconde, Ratio 3.74. U paziente hè statu ingressu in medicina di emergenza è sottumessu per hemotransfusioni per un totale di 7 unità di hematocriti concentrati è ciclu di antibiotici cù dalbavancin è cefepime.

 

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