Trauma indukovaná koagulopatie. Fixní poměr nebo cílené terapie?
Trauma indukovaná koagulopatie (TIC) je nyní považován za jeden z hlavních přispěvatelů k úmrtnosti těžce zraněných pacientů.
O jeho patofyziologických drahách se diskutuje a stále nejsou dobře známy, ale zdá se, že jsou jasné a široce přijímané, že profibrinolytický stav vyvolaný mnoha různými faktory, které se účastní traumatu, vede k akutnímu Spotřeba fibrinogenu. Trombinové a koagulační faktory se ve skutečnosti jeví jako zachované a dobře fungující iu špatných traumatizovaných pacientů.
Tento nedostatek fibrinogenu, alespoň v počáteční fázi traumatu, je skutečná příčina koagulopatie a musí být brzy rozpoznán a zpracuje se vrátit změněné koagulační aktivum existující ve velké části traumatických pacientů.
TIC: jaké jsou terapie?
Nahrazení masivně zhoršeného fibrinogenu je terapie volby u pacientů s akutní TIC. Nedávno se ukázalo, že dva způsoby, jak tohoto cíle dosáhnout, jsou efektivní a z jiného úhlu pohledu účinné.
První je Výměna fibrinogenu s PRBC, FFP a PLT s pevným poměrem (1: 1: 1 nebo 1: 1: 2).
Druhá je a Cílová terapie (GDT) s koncentrací fibrinogenu podávaným na základě tromboelastografického profilu sraženiny, zaměřeného na vedení podávání fibrinogenu a sledování profilu tvorby sraženin.
TIC: Jaká je výzva během těchto typů traumatických mimořádných událostí?
Klinická výzva pro lékaře, kteří čelí traumatickým nouzovým situacím, a to jak v předškolní, tak v nemocniční oblasti, je včas rozpoznat TIC u pacientů s malým skóre zranitelnosti a dobře zachovaných fyziologických parametrů. Včasné rozpoznání změny koagulačního systému vede k brzké podpoře koagulace a snad lepšímu výsledku.
Neexistují žádné jasné důkazy a konsensus o tom hematologických nebo klinických ukazatelů, které se používají jako stratifikace rizika akutní koagulopatie u pacientů s traumatem.
TIC: Konsensuální konference v Itálii
V únoru 2015 dal v Bologni život několik hlavních italských odborníků na traumatu konsensuální konferenci na toto téma. Výsledek konference vede k počátečnímu, ale neméně důležitému konsensu o hlavním implantátu teorie na základě rozpoznávání a léčby TIC.
Prvním krokem tohoto implantátu je rozhodnutí, kdy má pacient léčit a kdy je léčba zbytečná. Pokud léčba není zbytečná Druhým krokem je rozpoznat na základě hematologických hodnot a klinických parametrů pacienty s rizikem koagulopatie. Některé hodnoty byly určeny jako vhodné pro stratifikaci rizika, ale mezi účastníky nebyla shoda, na které je nejdůležitější a nejčastěji používaná úroveň.
BE, HB, SBP, hladiny laktátu byly nejžádanějšími ukazateli pro rozpoznávání TIC. Dalším krokem po rozpoznání rizika koagulopatie je volba udržovací koagulace. Experti dosáhli konsensu o tomto tvrzení, ale nikoliv o tom, jaký je nejlepší způsob, jak to udělat: Cílová terapie (tromboelastografie a cílené nahrazení fibrinogenu) nebo doplněk Fix Ratio s PRBC FFP a PLT.
Do té doby konsensus.
TIC: co je dál
Giuseppe Nardi, intenzivistů pracující v Římě v šoku a Trauma Center Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini a široce uznáván jako jeden z největších odborníků v traumatu, se snažil jít nad rámec tohoto prohlášení, navrhnout jasnou cestu pro budoucí vyšetřování a doufejme, že nový konsensus.
Trvalé zdůrazňování subjektivní hodnoty údajů, identifikoval potenciální mezní hodnotu pro každý z nejdůležitějších ukazatelů rané koagulopatie v traumatu.
Uvedl:
- BE -6
- SBP ↓ 100 mmHg
- HB ↓ 10 mg / dl
- Laktát ↑ 5 mmol / l
Uvedl, že jen jedna z těchto hodnot, je prediktivní pro depleci fibrinogenu (hladiny v plasmě normální fibrinogenu v rozmezí od 200 do 450 mg / dl, a aktuální guidelines doporučují udržení plazmatických koncentrací fibrinogenu nad 150 m g / dl) a na základě těchto hodnot předpokládal, že s dobrou aproximací dokážou lékaři identifikovat riziko traagu vyvolané koagulopatie.
Nardi založil svůj předpoklad na některých dobrých článcích přítomných v literatuře, ale zmínil zejména jeden:
Odhad plazmatických hladin fibrinogenu na základě hemoglobinu, přebytku báze a skóre závažnosti poranění ošetřovna přijetí. [1]
Toto je retrospektivní studie pacientů s velkým traumatem (ISS ≥ 16) s dokumentovanou analýzou plazmatického fibrinogenu po přijetí ER. Plazmatický fibrinogen byl korelován s Hb, BE a ISS, samostatně a v kombinaci.
Tato studie, která je retrospektivní, je ohrožena zkreslujícím zkreslením, i když byla provedena regresní analýza.
Autoři dospěli k závěru: „Po přijetí ER vykazují FIB hlavních pacientů s traumatem silnou korelaci s rychle získatelnými rutinními laboratorními parametry, jako jsou Hb a BE. Tyto dva parametry by mohly poskytnout dokonalý a rychlý nástroj k identifikaci velkých pacientů s traumatem, u nichž existuje riziko hypofibrinogenemie. Časný výpočet ISS by mohl dále zvýšit schopnost předpovídat FIB u těchto pacientů. Navrhujeme, aby FIB bylo možné odhadnout během počáteční fáze traumatické péče na základě nočních testů. “
Nardi je spolu s Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini a dalšími známými odborníky na traumatu součástí Trauma Update Network (TUN) a vypracoval protokol o rané koagulopatii (ECS):
"Cílem protokolu je zabránit použití plazmy u pacientů, kteří budou potřebovat omezený počet PRBC, snížit komplikace související s plazmou a zlepšit koagulační podporu u pacientů vyžadujících masivní transfúzi přes časné obnovení koncentrace fibrinogenu v krvi. Protokol ECS byl vyvinut za předpokladu, že má monitorovací místo pro koagulaci v místě péče, ale může být také použito, pokud není k dispozici viskoelastické monitorování. ECS přijmou traumatická centra TUN s přísným sledováním ekonomických dopadů a klinických výsledků “(od Giuseppe Nardiho, Vanessa Agostiniho, Beatrice Rondinelli Maria et al. Prevence a léčba trauma-indukované koagulopatie (TIC). Zamýšlený protokol od italské výzkumné skupiny pro trauma) [2]
Základní principy ECS lze shrnout takto:
- Všechny hemoragické pacienty (or riziko krvácení) by měl obdržet brzy proti-fibrinolytický terapie (v rámci prvního 3 hodin zranění)
- Závažnost hypoperfuze a nebezpečí koagulopatie korelujte s úrovně laktát a BE a pH jakož i s hodnotami of PA a Hb.
- V případě krvácení je fibrinogen nejdůležitějším faktorem koagulačního procesu a měl by být včas nahrazen
- Zbývající koagulační faktory jsou významně sníženy až později a pouze v reakci na masivní krvácení
- Krevní destičky se významně snížily až po masivním krvácení, ale jejich funkčnost může být výrazně omezena hypotermie
- Řízení a korekce hypotermie je zásadní
- Výzva pro tekutinu může být poskytnuta použitím krystaloidů u pacientů s krvácením, kteří nevyžadují masivní transfuzi (≤6 PRBC do 24 hodin)
- Je třeba se vyhnout transfúzím plazmy a PTL u pacientů, kteří nemají masivní krvácení
- V případě při masivním krvácení je žádoucí transfuzovat plazmu brzy ve vztahu k plazmě / PRBC v poměru 1: 2 nebo 1: 1.
- To je není nutné zahájit transfuzi krevních destiček okamžitě po přijetí (s výjimkou případů antiagregační terapie)
- Mělo by být zaručeno sledování koagulace pomocí viskoelastických metod (ROTEM / TEG); v nepřítomnosti těchto nástrojů musí být koagulační parametry (INR, PTT) na fibrinogenu a krevních destičkách monitorovány v těsných intervalech.
Jak ale tyto předpoklady mohou souviset s praktickým klinickým světem?
Identifikace parametrů a mezních hodnot pro rozpoznání TIC může být skvělá krok vpřed na volbě správných pacientů, u nichž začíná raná hemostatická resuscitace, čímž se zabrání riziku vystavení nepotřebným vedlejším účinkům, než je možnost plyitost drahých klinických zdrojů.
Projekt dosažení cílové úrovně plazmatického fibrinogenu (s čerstvým zmrazeným plazmatem ve fixním poměru nebo s cíleným podáváním koncentrovaného fibrinogenu) může být další úrovní léčby pacientů s traumatem.
V termínu léčba, kontrola resuscitace poškození a včasná podpora koagulace musí řídit náš klinický gestalt při léčbě traumatických pacientů.
- Omezte administraci kapalin k dosažení cílené systolické TK
- Dejte krevní produkty (PRBC, FFP, koncentrát fibrinogenu, PLT ...) ASAP na kontrastní koagulopatii
- Posílejte pacienty v OR k určení léčitelných příčin krvácení
PŘEČTĚTE SI TAKÉ
Trauma-indukovaná koagulopatie: metody, spouštění a mechanismus časného TIC
Resuscitace tekutin u pacienta s krvácivým traumatem: víte, která je správná tekutina a správná strategie?
Nejlepší články 2014 o traumatu a traumatologii
Netraumatické intramurální hematomy u pacientů léčených antikoagulační léčbou
Reference:
- Akutní traumatická koagulopatie Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM a Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
- Koagulopatie traumatu Přehled mechanismu John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, Dr. Richard P. Dutton, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, , Hoyt, MD, FACS a Bertil Bouillon, MD
- Role fibrinogenu v trauma-indukované koagulopatii D. Fries, WZ Martini
- Časná koagulopatie při hospitalizaci předpovídá počáteční nebo zpožděný deficit fibrinogenu u pacientů se závažným traumatem Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, MD Jonathan; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François, PhD; Capdevila, MD Xavier, PhD; Charbit, Jonathan MD
- Frekvence, riziková stratifikace a terapeutické řízení akutní posttraumatické koagulopatie M. Maegele
[2] Prevence a léčba trauma-indukované koagulopatie (TIC). Zamýšlený protokol z italské skupiny pro výzkum aktualizací traumatu Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Volga Anisa