Il Covid-19 sta sottoponendo l'umanità ad uno dei momenti più duri e complessi della propria storia recente. Ne vengono investiti gli ambiti sanitari, ma anche quelli economici, politici e sociali. V questa serie di interviste il dottor Fausto D'Agostino affronta il problema interrogando su vari aspetti 20 protagonisti di questa lotta di trincea.

 

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Covid-19, le domande agli esperti

 

1. Kvalifikujte se a doplňte za jednu korekci třídění intraospedaliero a pazienti affetti da Coronarovirus? Odpovědi na Dott. Ramilli, Dirigente Medico UOC Pronto Soccorso a Medicina d'Urgenza dell'Ospedale Maggiore di Bologna.

La Funzione di třídění svolge un ruolo chiave nel processo diagnostico assistenziale. È fondamentale che tale attività venga svolta da personale con una adeguata anzianità di servizio e comprovate attitudini nell'attività triagistica. In corso di evento pandemico il triage normalale viene sostituito da una sorta di “triage di guerra”, che precede una check list con poche domande chiave per decidere il percorso da far seguire al paziente.

V corso di epidemia Covid 19 i sintomi che dovrebbero indirizzare il paziente verso il percorso “potenzialmente infetti” (o “sporco”) dovrebbero essere, ad esempio: 1. presenza di temperatura >= 37,5; 2. presenza di sintomi respiratori (tosse e/o dispnea); 3. presenza di febbre e disturbi gastroenterici (zvracet, průjem). Prezentace jednoho sóla, která se týká sintomických dovrebů, je dostatečná a dostatečná, stejně jako paziente verso il percorso “potenzialmente infetti”.

Il luogo del triage dovrebbe essere esterno al Pohotovostní místnost střední tendence da campo attrezzate per i pazienti che giungono in ospedale con mezzi propri ed intraospedaliero per i pazienti che giungono in ambulance. Tutti i pazienti dovrebbero indossare mascherina chirurgica ed effettuare lavaggio delle mani con soluzione idroalcolica al momento del triage. V Pronto Soccorso, devono essere distinti due spazi adibiti a percorso „sporco“ e percorso „pulito“, ciascuno con un triage dedicato e gli operatori di tali spazi non dovrebbero mai entrare in contatto tra loro.

Tutti gli operatori sanitari del percorso “sporco” (medici, infermieri, operatori di assistenza, addetti all all pulizie) dovrebbero efettuare una vestizione prima di entrare, includingendente: tuta di isolamento o sovracamice adeguato, doppio paio di rukavice, calzari monouso, mascherina FFP2, cuffia, dispositivi di protezione oculari (occhiali, casco).

Data la eterogeneità dei sintomi COVID-19 e di paucisintomaticità, congiuntamente alla possibilità di errori di triage è auspicabile che anche gli operatori sanitari del percorso „pulito“ abbiano i suddetti presidi. In caso di scarsità di dispositivi di protezione, un equipaggiamento minimo della zona pulita dovrebbe comunque comprendere una mascherina facciale (chirurgica, meglio FFP2), un camice monouso, due paia di guanti. Odeslat další zprávu o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci s počítačem bez předchozího upozornění pro více uživatelů, bez časového omezení digitálního připojení počítače.

2. Il Dott. Paolo Riondino, Dirigente Medico v Anestesia e Rianimazione presso l'Ospedale S. Eugenio di Roma, popisuje la gestione sub-intensiva ottimale nel paziente COVID-19.

Nei casi mediamente gravi, è richiesta, per i pazienti Covid 19, un'attenta monitorizzazione dei parametri vitali ed un'assistenza ventilatoria non invaziva (casco C-PAP o ventilace meccanica non invasiva), associata a terapia farmacologica, secondo protocollo.

L'arruolamento del paziente nell'area sub-intensiva prevede una stretta cooperazione tra il clinico e il rianimatore. Léčba L'O2 je obiettivo una SpO2 ≥ 90%. L'utilizzo della venti-mask deve essere strettamente monitorizzato, per essere eventualmente sostituito con la ventilazione nonvasiva, pronti ad un'intubazione veloce, v caso di determioramento delle funzionalità respirátor. Bisogna semper valutare l'uso dei farmaci steroidei.

3. L'intubazione rappresenta una pratica importante per la gestione delle vie aeree nei pazienti COVID-19, chiedo al Dott. Costantino Buonopane, autore del trattato „Gestione delle vie aeree in nouzový-urgenza ”quali sono i suoi consigli.

Nel quadro della gestione delle vie aeree in un paziente COVID-19 variety procedure e manovre possono determinare la diffusione del virus contenuto nelle goccioline di sliny e quindi, innanzitutto tutti gli operatori coinvolti devono essere protetti mediante l'impiego dei DPI.

Ruční ventilace a pozitivní reakce na generovaný aereosol e dovrebbe essere evitata o limitata all'ossigenazione di salvataggio, quindi, si raccomanda l'uso di una procedura di „induzione-intubazione in rapida sequenza“ za každou cenu, pokud je to možné, ruční ventilace.

In genere questi pazienti hanno una ridotta riserva respiratoria e tendono a desaturare molto rapidamente dopo l'induzione e la mio risoluzione quindi si consiglia una preossigenazione che deve Essere avviata bezprostředně mediante respirazione passiva di O2 doplněk jsou erogato attraverso una maschera facciale ermeticamente aderente e sigillata in modo occlusivo sul volto del paziente; fra maschera e il dispositivo di ventilazione deve essere insertito un filterro HME per ridurre al minimo l'aerosol.

Na první pohled intubazion è consigliato il Videolaringoscopio .: l 'uso di dispositivi con monitor separato dalla lama, la posizione verticale con il gomito esteso massimizza la distanza tra il viso dell'operatore e le vie aeree del paziente: ciò dovrebbe ridurre il rischio di trasmissione virale.

 

4. Il Dott. Mario Mezzapesa lavora come anestesista presso l'ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo, epicentro dell'epidemia e ci descrive come gestite il supporto ventilatorio meccanico nel paziente COVID-19.

Purtroppo, poco sappiamo circa la precisa fisiopatologia dell'insufficienza respiratoria correlata al virus 2019-nCoV. Per story motivo al momento possiamo solo attenerci alle strategie ventilatorie che si sono dimostrate efficaci nel trattamento di altre form di ARDS. Quindi ventilazione protettiva con VT 4-8 mL/kg PBW, strategie ad alta PEEP adeguando la PEEP secondo le misure di meccanica respiratoria tali da ottenere Ppl < 30 cmH2O ed una Driving Pressure < 15 cmH2O. Se nezbytností curarizzare il pz in continuo za 24-48 hodin. Zvažte pronazione za 12-16 h v pz con P/F < 150. Obiettivo della ventilazione è quello di mantenere una SpO2 92-96 % ed una PaO2 55-70 mmHg. Accettare un'ipercapnia s pH ≥ 7,20. Ricordiamoci che la ventilazione non serve a curare il polmone (questo avverrà con le terapie mirate all'eliminazione della causa scatenante e al contenimento della risposta infiammatoria), ma a guadagnare tempo garantendo un'ossigenazione předřazené parametry ieffiic.

5. La pronazione in cosa consiste e quando è preferibile? Ce lo spiega il Dott. Daniele Tuzzo, Anestesista presso l'ASST „Ospedali Civili di Brescia“

La pronazione è consigliata nei casi di ipossiemia più grave, per esempio quando il rapporto PaO2 / FIO2 è inferiore a 150 anche dopo aver eseguito una manovra di reclutamento: in tali condizioni un adeguato livello di ossigenazione del ossigenazione l en ottenibile FIO2 elevata per periodi prolungati. La pronazione è inoltre un'opzione valida nei casi in cui il paziente sviluppi elevata driving pressure anche con l'utilizzo di Vt ridotti. In posizione prona, infatti, si ottiene sia una redistribuzione preferenziale del flusso ematico polmonare verso le aree ventrali del torace, solitamente più risparmiate dalla malattia (l'effetto è una riduzione dell'effetto shunt e del mismatch tra ventilazione e distribuce più omogenea della ventilazione nelle aree dorsali per motivi anatomici, sia infine una riduzione delle sollecitazioni meccaniche a carico delle zone polmonari meno malate, con possibile aumento della compliance, riduzione delle pressioni transpolmonari, riduzione del rischio di VILI .

Questa pandemie da koronavirus si configura come una sfida senza precedenti che l'intera umanità è chiamata a fronteggiare. Gli attori principali di questa lotto sono gli operatori sanitari, che stanno dimostrando di vivere il proprio impegno lavorativo in modo eroico, come missione. Al di là della preparazione, dello spirito di dedizione e della vocazione alla salute, tutti gli operatori sanitari hanno il pieno diritto di essere tutelati nello svolgimento di un cosi difficile lavoro, che mette costantemente a rischio la vita di ciascuno di loro. Sarà fondamentale organizzarsi rapidamente per garantire maggiori risorse e tecnologie adeguate all'emergenza in atto, indipendentemente dalla nazionalità di appartenenza. Cí che porterà a sconfiggere la pandemia sarà la capacità di condividere, tra tutte le nazioni del mondo in modo trasparente e lealmente cooperativo, le conoscenze apprese e tutti gli strumenti che si stanno rivelando efficaci nella lotta contro il virus.

Verosimilmente, siamo ancora all'inizio di una lunga guerra dilagata in tutto il mondo e costituita da molte battaglie, delle quali alcune già vinte. Questo ci dà la possibilità di pensare positivo e di remare tutti insieme per il raggiungimento di un obiettivo comune. Lo stesso Papa Francesco ha dichiarato „Ci siamo resi conto di trovarci sulla stessa barca, tutti fragili e disorientati, ma nello stesso tempo importanti e essentialari, tutti chiamati a remare insieme, tutti bisognosi di confortarci a vicenda.“ Stringiamoci in una sola grande umanità e lottiamo uniti contro il nemico invisibile!

Dott. Fausto D'Agostino

CENTRO FORMAZIONE MEDICA

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Covid-19, le fonti

1. Dott. Stefano Ramilli, specialista na Medicina Interna, Dirigente Medico UOC Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza Ospedale Maggiore Bologna, Servizio di Emergenza Territoriale 118, Bologna

2. Dott. Paolo Riondino, Anestesia e Rianimazione TIG (Terapia Intensiva Generale) ASL RM 2 Ospedale S. Eugenio, Roma

3. Dott. Costantino Buonopane, Anestesia e Rianimazione, Policlinico Umberto I, Řím

4. Dott. Mario Mezzapesa, Anestesia e Rianimazione, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

5. Dott. Daniele Tuzzo, Anestesia e Rianimazione, ASST „Spedali Civili di Brescia“