„Byl jsem opravdu vyděšený nedávným článkem v časopise Journal of Emergency Medicine o zmeškané diagnóze hluboké žilní trombózy (DVT). Mladý, zdravý pacient předložený ED si stěžoval na jednostranný otok nohou. Při své první návštěvě byla vyhodnocena radiologicky provedeným ultrazvukem dolní končetiny, což bylo negativní.

"Tehdy mě zajímalo, kolik z nás nevhodně používá ultrazvuk a spoléhá se pouze na to, aby vyloučilo DVT." Je zřejmé, že žádný test není dokonalý. Užitečnost testu často není přímá; místo toho je to kombinace termínů, o kterých si možná příliš nemyslíme, jako je citlivost a prevalence. Pro většinu z nás, když si myslíme, že DVT, myslíme si na ultrazvuk, bez ohledu na jeho nedostatky.

Dostávám řadu odpovědí, většinou negativních, když se svými obyvateli vyvolám D-dimer. V nejlepším případě sténají na protest. V nejhorším případě říkají: „Vím, že to bude pozitivní.“ Bez ohledu na jeho vnímání zůstává D-dimer součástí algoritmů diagnostiky DVT. Většina studií omezeného kompresního ultrazvuku (ve srovnání s kompresí celé nohy, která je mnohem rozsáhlejší) zahrnuje klinickou pravděpodobnost a měření D-dimeru. (New Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Nedávno jsme v našem ED měli případ, který vypadal, jako v předchozím případě, k posílení argumentu nejen pro objednávku D-dimeru, ale také pro zvážení dalších akcí za ultrazvukem.

53-letý muž předložil ED k vyhodnocení možného DVT. Na pravé dolní končetině hlásil otok a bolest. Žádné nedávné imobilizace nebo byla zaznamenána operace. Zkouška v době jeho počáteční návštěvy odhalila otok pravého lýtka s něhou k pohmatu. Zbytek zkoušky byl nezanedbatelný. Při této návštěvě byl proveden pouze omezený kompresní ultrazvuk, který byl negativní, a pacient byl propuštěn s kontrolou bolesti. Nebyl nakreslen žádný D-dimer.

Pacient se vrátil o týden později a stěžoval si na přetrvávající bolest a otoky. Vyšetření v té době odhalilo otoky a citlivost k palpaci pravé dolní končetiny, stejně jako erytém. Opakovaný omezený kompresní ultrazvuk byl pro DVT negativní. Byl objednán D-dimer, který byl výrazně zvýšen. Hodnotící tým objednal CT s kontrastem dolní končetiny, primárně se obával možné infekce hlubokým vesmírem. CT prokázala lýtkovou DVT bez dalších významných nálezů. Pacientka byla zahájena orální antikoagulací a bez dalších incidentů byla propuštěna domů.

Pacient v tomto případě měl pravděpodobně DVT na základě jeho počátečního klinického obrazu. Podle tohoto označení (a výše uvedeného algoritmu) by byl vhodný omezený kompresní ultrazvuk a D-dimer. Pokud by byl původní D-dimer pozitivní, což se domnívám, že by to bylo, bylo by vhodné opakovat ultrazvuk po jednom týdnu. Skutečným problémovým bodem byl v tomto případě druhý negativní ultrazvuk tváří v tvář vysokému klinickému podezření a pozitivnímu D-dimeru. Nakonec a možná překvapivě CT v tomto případě stanovila diagnózu, když selhal ultrazvuk.

Tento případ vyvolává další obavy ohledně používání ultrazvuku, zejména u našich vysoce rizikových pacientů. Pokud je pravděpodobné, že budou mít DVT na základě klinického vyšetření a úsudku a D-dimer je pozitivní, stačí přestat s omezeným kompresním ultrazvukem? Dva případy rozhodně nepředstavují převahu důkazů, ale stačí mě to přimět k zamyšlení. “