Trvalá drenáž dolních končetin u pediatrického traumatizovaného pacienta: 7letý muž s anamnézou astmatu v minulosti utrpěl mnohočetná zranění při nehodě motorového vozidla, včetně vykloubení levého kyčle, zlomeniny levé stehenní kosti, zlomeniny radiální levé, rozdrcené zlomeniny laterální stěna pravé orbity, pravé retrobulbární krvácení a neposunutá zlomenina zadní stěny pravého maxilárního sinu

Odvodnění u pediatrického pacienta s traumatem, prezentace kazuistiky

Podstoupil uzavřenou repozici dislokace levého kyčle, externí fixaci zlomeniny levého femuru a uzavřenou repozici a odlití levé radiální zlomeniny s odstraněním externího fixátoru a submuskulární destičkou levého femuru o 7 dní později.

Zpočátku byl ztracen k následnému sledování, dokud ošetřující zdravotní sestra, která se starala o matku, nezaznamenala, že mu leje rána na stehenní kosti.

Při jeho ortopedické návštěvě 4 měsíce po nehodě bylo jeho fyzikální vyšetření významné pro hnisavý odběr v jednom z jeho řezů na levém bočním stehně.

Zbytek jeho fyzického vyšetření proběhl normálně a byl přijat do nemocnice k dalšímu zpracování.

Hnisavý soubor byl odsát a byl nakonec negativní na kulturu.

Rentgenový snímek levé stehenní kosti ukázal v místech zlomenin bujný kalus.

Mezi jeho vitální funkce patřila teplota 36.9 ° C, puls 118 tepů / min, krevní tlak 105/47 mm Hg, dechová frekvence 20 dechů / min a saturace kyslíkem 100% v okolním vzduchu.

Jeho laboratorní studie o přijetí byly: počet bílých krvinek 14.9 × 1000 4.0 / μL (referenční rozmezí 15.0–1000 × 69.9 26.0 / μL) s 77.0% neutrofilů (referenční rozmezí 17.3% –12.0%), 60.0% lymfocytů (referenční rozmezí 8.9% –3.0%), 14.0% monocytů (referenční rozmezí 3% –0.0%), 10.0% eozinofilů (referenční rozmezí 0.2% –0.0%), 4.0% bazofilů (referenční rozmezí 0.7% –0.0%) a 3.0% nezralých granulocytů (referenční rozsah 39% –1.0%), vysoce citlivý C-reaktivní protein (CRP) 78 mg / l (referenční rozsah <0 mg / l) a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) 20 mm / h (referenční rozsah XNUMX–XNUMX mm / h).

Následující den byl převezen na operační sál (OR), kde byly identifikovány 2 oblasti hnisu v nejvíce distálním řezu a sinusový trakt sledující se za stehenní kost a na dříve umístěnou kovovou desku.

Oblast byla vymyta, hardware odstraněn a byl empiricky spuštěn na oxacilinu.

Aerobní a anaerobní bakteriální kultury byly negativní, s výjimkou 2 různých izolátů koaguláza-negativního stafylokoka, které nebyly získány z destiček, ale rostly pouze z thioglykolátového bujónu po 4 dnech, což naznačuje nízké hladiny bakterií.

Byl převeden z oxacilinu na vankomycin v dávce 15 mg / kg / dávku každých 8 hodin, což mělo za následek počáteční minimální hladinu 6.8 μg / ml.

Když byl jeho spikový odlitek odstraněn 5 dní po operaci, byl zaznamenán nový povrchový hnisavý odběr ve střední levé boční stehenní kosti, který vyžadoval další výplach.

Pokračovalo se podáváním vankomycinu, který byl upravován na 15 mg / kg / dávku každých 6 hodin, aby se udržovaly minimální hodnoty mezi 15 a 20 μg / ml, s maximální minimální hladinou 19.6 μg / ml.

O dvacet dva dní později byly stehy odstraněny a znovu byla nalezena hnisavá drenáž v místech dolního a středního řezu levé boční stehna

Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) ukázalo několik tenkých ploch vyčnívajících ze stehenní kosti do kůže, kromě difúzních oblastí kostní dřeně, přilehlých měkkých tkání a svalového edému, jakož i chronické periosteální reakce (obr. 1B).

Je zajímavé, že všechny jeho zánětlivé markery poklesly (CRP 5.3 mg / l, ESR 25 mm / h a WBC 8.4 × 1000 / μL).

Kultury odebrané během třetího řezu a drenáže v OR odhalily diagnózu.

Sto padesát dva dní po počáteční traumatické MVA byl pacient převezen na třetí řez a drenáž, kde byl nalezen hnis v původních místech řezu a pod iliotibiálním pásem a částmi vastus lateralis, které vyžadovaly debridement.

Bylo odebráno několik kostních biopsií a kultur hnisavé tekutiny z kosti pro barvení a kultivaci.

Skvrny byly negativní na bakteriální, plísňové a kyselinovzdorné bacily.

Jedna ze 3 kultur hnisu rostla 3 jednotky tvořící kolonie Clostridioides difficile po anaerobní inkubaci po dobu 3 dnů.

To bylo identifikováno pomocí matice asistované laserové desorpce / ionizace - doba letové hmotnostní spektrometrie s využitím Vitekovy hmotnostní spektrometrie (bioMérieux) in vitro diagnostické databáze.

Bakteriální, plísňové a kyselinovzdorné bacilové kultury kosti zůstaly sterilní a molekulární test na netuberkulózní mykobakterie byl negativní.

Kostní biopsie z distální a středně levé femuru vykazovaly chronickou osteomyelitidu.

Opakujte MRI o 7 dní později, odhalilo se zvýšenou ne-zesilující oblast v distální femorální dřeni týkající se nekrotického versus hnisavého materiálu, která komunikovala s traktem zvyšujícím tekutinu směrem k pokožce a sekvestrovaným fragmentem kortikální kosti ve střední až distální stehenní kosti.

Navzdory pokračující léčbě IV vankomycinem se jeho zánětlivé markery zvýšily: WBC 10.9 × 1000 / μL, CRP 42.8 mg / la ESR 59 mm / h.

Zpět v operačním sále byl odstraněn sinusový trakt v distálním aspektu horního řezu a bylo zjištěno, že hnis sleduje až subperiosteální absces.

Empiric metronidazol byl zahájen kvůli předchozí pozitivní kultuře pro C. difficile a vancomycin pokračoval.

U tří ze 4 tkáňových kultur rostla C. difficile po anaerobní inkubaci. Vankomycin byl vysazen po nedostatečném zlepšení po 6 týdnech léčby.

Kontrolní MRI levé stehenní kosti 21 dní po poslední operaci OR znovu prokázalo chronickou osteomyelitidu s perzistujícími fistulovými trakty, ale bez progrese nebo nových nálezů

Jeho zánětlivé markery byly: WBC 6.2 × 1000 / μL, CRP 0.3 mg / la ESR 8 mm / h.

Absolvoval 3 týdny intravenózní léčby metronidazolem a po 188 dnech od počátečního poranění byl převeden na perorální terapii.

Zůstává na perorálním metronidazolu pro chronickou osteomyelitidu.

Při jeho poslední následné návštěvě bylo jeho fyzikální vyšetření významné pro další hnisavý odtok z laterálních řezů stehna.

Nadále měl mírně zvýšenou ESR 25 mm / h, ale normální CRP 0.3 mg / l.

Plánuje se podstoupit odstranění sekvestru s prodloužením nohou.

Persistent_Leg_Drainage_in_a_Pediatric_Trauma.27 drenaggio traumatizzato pediatrico

Přečtěte si také:

Turniket nebo žádný turniket? Dva odborníci na ortopedii hovoří o celkové výměně kolen

MEDEVAC v Itálii, hlavní komplikace a léčba při přepravě kritických pacientů?

Přenosná sterilní láhev s předvakuem pro odvodnění uzavřených ran

Zdroj:

Howarde, Ashley DO^*; Rychalsky, Michelle R. PharmD^†; Murray, Thomas S. MD, PhD^*