Mewn achos o waedu enfawr, gall rheolaeth amserol ar y gwaedu a mynediad fasgwlaidd uniongyrchol wneud y gwahaniaeth rhwng bywyd a marwolaeth claf. Yn yr erthygl hon, byddwn yn adrodd ar astudiaeth achos Eidalaidd ar ddefnyddio twrnamaint a mynediad mewnwythiennol.

Mae system gofal brys 118 o Trieste (yr Eidal) wedi penderfynu aseinio dyfais mynediad mewnwythiennol EZ-IO® i holl wasanaethau ambiwlans ALS yr ardal. Y nod yw arfogi ambiwlansys rhag gwaedu difrifol ac i hyfforddi ymarferwyr meddygol sy'n gweithio yn y lleoliad cyn-ysbyty i reoli gwaedlifau enfawr yn yr ysgyfaint a'r breichiau. Fe wnaethon nhw ymuno â'r ymgyrch “Stop the bleed”, a hyrwyddwyd gan Goleg Llawfeddyg America a'i fewnforio i'r Eidal gan y Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Cymdeithas Llawfeddygaeth Frys a Thrawma yr Eidal). Mae'r defnydd o a taithcws a gall mynediad mewngroesol olygu newid pwysig wrth drin gwaedu cymhleth o'r fath.

Awduron: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Adran Achosion Brys (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Mynediad mewnwythiennol: Twrnamaint a gwaedu enfawr

Bob blwyddyn, mae trawma yn gyfrifol am ganran sylweddol o farwolaethau ledled y byd. Amcangyfrifodd Sefydliad Iechyd y Byd fod 2012 miliwn o bobl wedi marw yn 5.1 oherwydd digwyddiadau trawmatig, sydd fel 9.2% o farwolaethau ledled y byd (cyfradd marwolaethau wedi'i gwirio mewn 83 achos fesul 100,000 o drigolion). Roedd 50% o'r marwolaethau rhwng 15 a 44 oed, gyda chyfradd marwolaethau dynion ddwywaith cyfradd menywod (1).

Yn yr Eidal, mae digwyddiadau trawma yn gyfrifol am 5% o gyfanswm y marwolaethau blynyddol (2). Mae'n cyfateb i oddeutu 18,000 o farwolaethau, ac mae:

• damweiniau ffordd: 7,000 o farwolaethau
• damweiniau domestig: 4,000 o farwolaethau
• damweiniau yn y gwaith: 1,300 o farwolaethau
• gweithredoedd tramgwyddaeth / neu hunan-anafu: 5,000 o farwolaethau

Mae llawer yn cael eu hachosi gan dros filiwn o dderbyniadau i'r ysbyty, sy'n hafal i tua 1% o gyfanswm y derbyniadau blynyddol (10).

Sioc gwaedlifol yw ail brif achos marwolaeth ar ôl anafiadau i'r system nerfol ganolog, waeth beth yw'r mecanwaith o drawma. Mae gwaedlif yn gyfrifol am 30-40% o farwolaethau trawma ac mae 33-56% yn digwydd mewn lleoliad y tu allan i'r ysbyty (4).

Er mwyn bod yn fwy effeithiol â phosibl, mae'n rhaid darparu'r driniaeth gwaedlif cyn gynted â phosibl ar ôl i'r difrod ddigwydd. Gall gwaedu enfawr arwain yn gyflym at yr hyn a elwir yn “driawd trawma marwolaeth” neu “driad angheuol”: hypothermia, coagulopathi ac asidosis metabolig.

Mae gwaedu enfawr yn lleihau cludo ocsigen a gall achosi hypothermia gan newid y rhaeadru ceulo o ganlyniad. Yn absenoldeb ocsigen a maetholion a gludir fel arfer gan y gwaed (hypoperfusion), mae celloedd yn newid i metaboledd anaerobig, gan achosi rhyddhau asid lactig, cyrff ceton a chydrannau asidig eraill sy'n gostwng pH y gwaed gan achosi asidosis metabolig. Mae mwy o asidedd yn niweidio meinweoedd ac organau yn y corff a gall leihau perfformiad myocardaidd trwy gyfaddawdu ymhellach ar gludiant ocsigen.

 

Twrnamaint a mynediad mewnwythiennol: symudiadau achub bywyd

O'r gwrthdaro yn Irac ac Affghanistan, rydym wedi dysgu bod defnyddio twrnamaint a rhwymynnau hemostatig ar unwaith yn hanfodol mewn symudiadau achub bywyd. Ffordd effeithlon iawn o ymateb, a astudiwyd yn ddwfn gan Bwyllgor Byddin yr UD ar Ofal Brwydro yn erbyn Tactegol (C-TCCC). Mae gweithredu canllawiau TCCC wedi arwain at ostyngiad sylweddol yn nifer y marwolaethau gwaedlif eithaf (5).

Diolch i brofiad dwfn a ddatblygwyd ar lefel filwrol, mae'r dulliau triniaeth hyn wedi dechrau lledaenu hefyd yn y lleoliad sifil, yn anad dim, yn dilyn ymosodiadau terfysgol fel yr un a ddigwyddodd yn ystod Marathon Boston yn 2013 (6).

Gall gweithredoedd achub bywyd cyflym ar gyfer rheoli gwaedlifau gan ymatebwyr cyntaf, y rhai sy'n sefyll yn eu lle, olygu pwynt hanfodol wrth leihau marwolaethau y gellir eu hatal (7). Yn yr Unol Daleithiau, un o'r strategaethau sydd wedi profi'n effeithiol wrth leihau marwolaethau gwaedlif enfawr fu arfogi personél gofal iechyd ac ymatebwyr cyntaf (yr heddlu a diffoddwyr tân) gyda dyfeisiau rheoli gwaedlif a hyfforddiant (8).

Mewn gwasanaethau meddygol brys cyffredin a dyddiol, mae'r rhwymyn cywasgu a ddefnyddir mewn gwaedlif enfawr yn aml yn annigonol. Mae'n effeithiol dim ond pan fydd cywasgiad uniongyrchol â llaw yn cael ei wneud, na ellir ei warantu bob amser os bydd anafiadau lluosog neu argyfyngau maxi (5).

Dyna pam mae llawer o sefydliadau brys yn defnyddio twrnamaint. Un pwrpas yn unig sydd ganddo: atal sioc hemorrhagic a gwaedu enfawr allan o aelod. Profwyd yn wyddonol bod ei gymhwyso, heb os, yn achub bywyd. Mae gan gleifion sy'n profi sioc hypovolemig trawmatig prognosis difrifol ystadegol gyda chyfraddau goroesi isel. Mae tystiolaeth a gasglwyd yn y maes milwrol wedi dangos bod gan bobl anafedig y cymhwyswyd twrnamaint iddynt cyn dechrau sioc hypovolemig gyfradd oroesi o 90%, o’i gymharu ag 20% ​​pan gymhwyswyd y twrnamaint ar ôl symptomau cyntaf sioc (9).

Mae defnyddio twrnamaint yn gynnar yn lleihau'r angen am ailintegreiddio volemig â chrisialau mewn amgylchedd all-ysbyty (gwaedlif, hypothermia) a hemoderivatives mewn amgylchedd ysbyty (coagulopathïau), gan osgoi gwaethygu'r ffactorau sy'n gysylltiedig â'r triad angheuol ymhellach (10).

Yn ystod y gwrthdaro yn Fietnam, gwaedu a achosodd 9% o farwolaethau. Yn y gwrthdaro heddiw, mae wedi cael ei ostwng i 2% diolch i hyfforddiant ar ddefnyddio twrnamaint a'i drylediad eang. Y gyfradd oroesi ymhlith milwyr a gafodd eu trin â thwrnamaint yn erbyn y rhai na chafodd ei gymhwyso yw 87% o'i gymharu â 0% (9). Nododd y dadansoddiad o 6 astudiaeth ryngwladol gyfradd tylino o 19% o'r aelodau dan sylw.

Mae'n debyg bod y tywalltiadau hyn wedi'u hachosi gan raddau helaeth yr anafiadau sylfaenol ac ni chawsant eu disgrifio fel cymhlethdodau eilaidd i ddefnyddio twrnamaint (11). Mewn dwy astudiaeth filwrol fawr, darganfuwyd bod cyfradd y cymhlethdodau oherwydd defnyddio twrnamaint yn amrywio o 0.2% (12) i 1.7% (9). Dangosodd astudiaethau eraill absenoldeb cymhlethdodau twrnamaint yn aros yn eu lle rhwng 3 a 4 awr (13.14).

Mae'n rhaid i ni ystyried 6 awr fel y terfyn uchaf ar gyfer goroesi aelodau (15). Hyrwyddwyd yr ymgyrch “Stop the Bleed” yn yr UD gan weithgor ymhlith asiantaethau amrywiol a gynullwyd gan Adran Diogelwch Mamwlad “Staff Cynghorau Diogelwch Cenedlaethol” y Tŷ Gwyn, gyda’r nod o adeiladu gwytnwch ymhlith y boblogaeth trwy gynyddu. ymwybyddiaeth o'r camau sylfaenol i atal gwaedu sy'n peryglu bywyd a achosir gan ddigwyddiadau damweiniol mewn bywyd bob dydd a chan ddigwyddiadau trychinebus o natur naturiol neu derfysgol.

Mae “Pwyllgor Trawma” Coleg Llawfeddygon America a Chonsensws Hartford ymhlith prif hyrwyddwyr yr ymgyrch hon. Mae gwaedu heb ei reoli yn cael ei ystyried yn brif achos marwolaeth y gellir ei atal gan drawma, tra mai conglfaen ymyrraeth amserol yw defnyddio gwylwyr fel ymatebwyr cyntaf i reoli gwaedu enfawr nes i achub proffesiynol gyrraedd, ar ôl darganfod bod yr ymyrraeth yn effeithiol o fewn y 5 cyntaf -10 munud.

Cymerodd ymarferwyr system 118 Trieste ran yn y cwrs “Stop the Bleed”, a fewnforiwyd i’r Eidal gan y Società Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma. Y nod yw safoni ymddygiad ar y defnydd cywir o'r twrnamaint, sydd ar gael ar hyn o bryd ar holl gerbydau achub y Dalaith.

 

Ynglŷn â thwrnamaint a mynediad mewnwythiennol

Yn y lleoliad cyn-ysbyty, mae'n aml yn hanfodol sicrhau mynediad fasgwlaidd cyflym, ond mae'r lleoliad yn aml problemus (16,17). Mae mynediad gwythiennol ymylol yn parhau i fod y safon, ond os yw swyddogaethau hanfodol yn cael eu peryglu, gall ei adfer fod yn anodd neu gall gymryd gormod o amser.

Gall ffactorau amgylcheddol fel goleuadau gwael, lle cyfyngedig, ffactorau anodd i gleifion neu glinigol fel vasoconstriction ymylol mewn cleifion sioc neu hypothermig, yr asedau gwythiennol gwael oherwydd therapi mewnwythiennol neu ordewdra ei gwneud yn anodd cael mynediad gwythiennol ymylol.

Efallai y bydd angen mynediad fasgwlaidd ar unwaith i ddioddefwyr trawma gyda mwy o ddeinameg, ataliad ar y galon neu sepsis.
Mewn cleifion pediatreg, gall fod yn anodd yn dechnegol sicrhau mynediad fasgwlaidd (18). Y gyfradd llwyddiant wrth leoli mynediad gwythiennol ymylol ar yr ymgais gyntaf y tu allan i'r ysbyty yw 74% (19.20) ac mae'n cael ei ostwng i lai na 50% rhag ofn ataliad y galon (20). Mae cleifion mewn sioc hemorrhagic angen, ar gyfartaledd, 20 munud i gael mynediad gwythiennol ymylol (21).

Mynediad twristaidd a mewngroesol: y dewis arall dilys yn lle mynediad gwythiennol ymylol yw mynediad mewngroesol: fe'i ceir yn gynt o lawer nag adalw gwythiennau ymylol (50±9 s vs 70±30 s) (22). Yn y lleoliad o fewn yr ysbyty mewn cleifion ACR â gwythiennau ymylol nad ydynt ar gael, mae mynediad mewngroesol wedi dangos cyfradd llwyddiant uwch mewn llai o amser na CGS lleoliad (85% o'i gymharu â 60%; 2 funud o gymharu â 8 munud) (23), ar ben hynny nid yw'r driniaeth yn gofyn am dorri ar draws cywasgiadau'r frest ac o ganlyniad gallai wella goroesiad y claf (24).

Mae Cyngor Dadebru Ewrop hefyd yn argymell mynediad mewnwythiennol fel dewis arall dilys rhag ofn na fydd yn dod o hyd i'r wythïen ymylol yn y claf sy'n oedolyn (25) ac fel y dewis cyntaf yn y claf pediatreg (26).
Ym mis Ebrill 2019, gwnaed System Mynediad Mewnwythiennol EZ-IO® yn weithredol ar bob Ambiwlans Achub Uwch ASUITS 118 ar ôl hyfforddi nyrsys a lledaenu gweithdrefnau gweithredu, yn flaenorol dim ond y system hunan-feddyginiaeth oedd wedi'i chyfarparu.

Mae trylediad y rheolaeth i bob ambiwlans yn ei gwneud hi'n bosibl gwarantu mynediad fasgwlaidd yn gyflym, lleihau amseroedd triniaeth a chynyddu ansawdd gwasanaethau i ddinasyddion ymhellach. Mae sawl astudiaeth wedi dangos bod EZ-IO® yn system adfer mynediad mewn-osseous effeithiol: mae'r gyfradd llwyddiant gyffredinol yn uchel iawn (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) yn ogystal â'r gyfradd llwyddiant ar yr ymgais gyntaf ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) ac fe'i nodweddir gan gromlin ddysgu gyflym iawn (29). Mae mynediad mewnwythiennol yn gyfwerth â mynediad gwythiennol ymylol o ran ffarmacocineteg ac effeithiolrwydd clinigol (30) ac mae'r gyfradd gymhlethdod yn llai nag 1% (24).

Ynglŷn â'r mynediad mewnwythiennol a'r defnydd o dwrnamaint, adroddiad achos

Adroddiad achos:

6.35 yp: gweithredwyd y system 118 Trieste gan Ystafell Gweithrediadau Meddygol Brys Rhanbarthol FVG i ymateb i god melyn trawmatig gartref.

6.44 pm: cyrhaeddodd yr ambiwlans y safle ac roedd perthnasau'r claf gyda'r criw yn yr ystafell ymolchi. Gwraig ordew 70 oed, yn eistedd ar y toiled ac yn anymwybodol (GCS 7 E 1 V2 M 4). Anadl chwyrnu, gwelw, diafforetig, pwls carotid prin canfyddadwy, amser ail-lenwi capilari > 4 eiliad. Slic mawr gwaed wrth draed y claf; roedd wlserau fasgwlaidd yn amlwg yn yr aelodau isaf ac roedd tywel, hefyd wedi'i socian mewn gwaed, wedi'i lapio o amgylch y llo cywir.

6.46 yp: cod coch. Gofynnwyd am hunan-feddyginiaeth a bu’n rhaid iddynt alw am gymorth y frigâd dân i gynorthwyo cludo’r claf, gan ystyried ei chyflwr pwysau a’r lle cyfyngedig sydd ar gael. Pan gafodd y tywel ei dynnu, canfuwyd gwaedlif o rupture fasgwlaidd tebygol yn yr ulcuscruris, a leolir yn rhan ôl y llo.

Roedd yn amhosibl gwarantu cywasgiad uniongyrchol effeithiol a chysegru gweithredwr at y diben hwn. Felly, fe wnaethant gymhwyso'r Tourniquet Application Combat (CAT) ar unwaith, gan atal y gwaedu. Ar ôl hynny, ni chanfuwyd unrhyw geg hemorrhagic arall.

Cafodd y pen ei or-ymestyn a'i gymhwyso O2 gyda FiO100 2% gyda diflaniad anadl chwyrnu.
O ystyried cyflwr sioc a gordewdra, roedd yn amhosibl dod o hyd i fynediad gwythiennol ymylol, felly, ar ôl yr ymgais gyntaf, gosodwyd mynediad mewnwythiennol yn y siambr humeral gywir gyda system EZ-IO® gyda nodwydd 45mm.

Cadarnhawyd lleoliad cywir y fynedfa: sefydlogrwydd nodwydd, dyhead gwaed difrifol a rhwyddineb trwytho'r gwthiad SF 10 ml. Datrysiad Ffisiolegol Dechreuwyd trwyth 500 ml gyda gwasgfa fag a symudwyd yr aelod â mitella. Pan osodwyd monitro ECG, nid oedd modd canfod 80 AD rhythmig, PA a SpO2.

Yna gosodwyd dresin feddygol gywasgol ar y pwynt gwaedu. Dangosodd casgliad anamnestic cyflym fod y claf yn dioddef o hyperthyroidiaeth, gorbwysedd arterial, dyslipidemia, OSAS mewn CPAP nosol, ffibriliad atrïaidd yn TAO. Dilynwyd hi hefyd gan Lawfeddygaeth Blastig a Chlefydau Heintus ar gyfer wlserau'r coesau isaf â dermohypodermite gan MRSA, P. Mirabilis a P. Aeruginosa ac mewn therapi gyda cyflymzole 5mg 8 awr, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg bob 8 awr, coumadin yn ôl INR.

6.55 yp; cyrhaeddodd yr awtomeiddiwr y safle. Cyflwynodd y claf GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% gyda FiO2 100%. Gweinyddwyd asid tranexamig 1000mg EV. Gyda chymorth y Frigâd Dân, cafodd y claf ei anfon gydag a cadeirydd ac yna ar stretsier.

Yn yr ambiwlans, cyflwynwyd GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r a SpO2 98% i'r claf gyda FiO2 100%. Canfuwyd bod y mynediad mewnwythiennol humeral cywir wedi dadelfennu yn ystod y cyfnodau symud, felly gosodwyd mynediad mewnwythiennol arall yn llwyddiannus yn y sedd humeral chwith a pharhaodd y trwyth hylifau.

O ystyried y gwelliant mewn paramedrau hanfodol, perfformiwyd therapi analgesig gyda fentanest 0.1mg a thrwythwyd cyfanswm o 500ml o halwynog a 200ml o ringeracetate. Am 7.25 pm yr ambiwlans, gyda'r meddyg ymlaen bwrdd, wedi'i adael mewn cod coch i'r Cattinara Ystafell Brys.

Rhybuddiwyd llawfeddyg, adran dadebru a banc gwaed. Cyrhaeddodd yr ambiwlans PS am 7.30 yr hwyr
Dangosodd y cyfrif gwaed cyntaf: haemoglobin 5 g / dL, celloedd gwaed coch 2.27 x 103µL, hematocrit 16.8%, tra ar gyfer ceulo: INR 3.55, 42.3 eiliad, Cymhareb 3.74. Derbyniwyd y claf i feddyginiaeth frys a chafodd hemotransfusions am gyfanswm o 7 uned o hematocrits dwys a chylch gwrthfiotig gyda dalbavancin a cefepime.

 

Twrnamaint, gwaedu enfawr a mynediad mewnwythiennol: DARLLENWCH YR ERTHYGL EIDALAIDD

 

DARLLENWCH HEFYD

Tourniquet: Stopiwch waedu ar ôl clwyf gwn

Cyfweliad ag AURIEX - Gwacáu meddygol tactegol, hyfforddiant a rheoli gwaedu torfol

Tourniquet neu ddim twrnamaint? Mae dau orthopaedeg arbenigol yn siarad ar gyfanswm pen-glin newydd

Gofal Maes Tactegol: sut y dylid amddiffyn parafeddygon i wynebu cae rhyfel?

 

Twrnamaint, gwaedu enfawr a mynediad mewnwythiennol LLYFRYDDIAETH

1. Sefydliad Iechyd y Byd. Maint ac achosion anafiadau. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: strada nad yw'n unigol. yn Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni deatamachi al paziente politraumatizzato - Cynnal Bywyd Trawma (TLS). yn Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Effaith hemorrhage ar ganlyniad trawma: trosolwg o epidemioleg, cyflwyniadau clinigol, ac ystyriaethau therapiwtig. J. Trawma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Marwolaeth ar faes y gad (2001-2011): Goblygiadau ar gyfer dyfodol brwydro yn erbyn gofal anafusion. J. Trawma Acíwt Gofal Surg.73, 431–437 (2012).
6. Waliau, RM & Zinner, MJ Ymateb Marathon Boston: pam y gweithiodd cystal? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Rôl Adran Diogelwch y Famwlad wrth wella a gweithredu'r ymateb i ddigwyddiadau saethwyr torfol a damweiniau torfol bwriadol. Tarw. Yn. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Dyfeisiau rheoli Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Hemorrhage: Tourniquets a gorchuddion hemostatig. Tarw. Yn. Coll. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Goroesi gyda defnydd twrnamaint brys i atal gwaedu mewn trawma aelodau mawr. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Esblygiad strategaethau dadebru mewn hemorrhage trawmatig enfawr. Crit. Gofal12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Canllaw cyn-ysbyty ar sail tystiolaeth ar gyfer rheoli hemorrhage allanol: Pwyllgor Trawma Coleg Llawfeddygon America. Prehosp. Emerg. Gofal18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Defnydd twrnamaint mewn trawma ymladd: profiad milwrol y DU. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Hanes byr o'r twrnamaint. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Goroesiad anafusion brwydr gyda defnydd twrnamaint brys i atal gwaedu aelodau. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​Tournquets Brys DG. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Mynediad mewnwythiennol. Argyfyngau Newyddenedigol Arfer. Arweiniad. Resusc. Trawsnewid. Crit. Gofal Babanod Newydd-anedig39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Mynediad mewnwythiennol yn y lleoliad cyn-ysbyty: Adolygiad llenyddiaeth. Prehosp. Trychineb Med.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM a Donald, M. Mynediad mewnwythiennol yn y lleoliad cyn-ysbyty - Opsiwn llinell gyntaf ddelfrydol neu'r help llaw gorau? Dadebru84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Gwerthusiad arfaethedig o anhawster mynediad gwythiennol ymylol mewn gofal brys. Gofal Dwys Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Mynediad fasgwlaidd mewnwythiennol yn erbyn mewnwythiennol yn ystod ataliad cardiaidd y tu allan i'r ysbyty: Treial wedi'i reoli ar hap. Ann. Emerg. Med.58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT et al. Defnyddio dyfeisiau mewnwythiennol mewn trawma: Arolwg o ymarferwyr trawma yng Nghanada, Awstralia a Seland Newydd. Yn gallu. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Cymhariaeth o fynediad mewnwythiennol ac mewnwythiennol gan bersonél brys meddygol cyn-ysbyty gyda a heb CBRN amddiffynnol offer. Dadebru81, 65-68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Cymhariaeth o fynediad fasgwlaidd gwythiennol mewnwythiennol yn erbyn oedolion canolog sy'n cael ei ddadebru yn yr adran achosion brys â gwythiennau ymylol anhygyrch. Dadebru83, 40-45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Defnyddio mynediad mewn-osseous mewn oedolion: adolygiad systematig. Crit. Gofal20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Canllawiau Dadebru'r Cyngor Ewropeaidd ar gyfer Dadebru 2015: Adran 3. Cynnal bywyd datblygedig i oedolion. Dadebru95, 100-47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Canllawiau Dadebru'r Cyngor Ewropeaidd ar gyfer Dadebru 2015. Adran 6. Cynnal bywyd pediatreg. Dadebru95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Gweithredu dyfais mewnwythiennol EZ-IO® yng Ngwasanaeth Meddygol Brys Hofrennydd yr Almaen. Dadebru88, 43-47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Pedair blynedd o system EZ-IO® yn y lleoliad argyfwng preand yn yr ysbyty. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Gweithredu dyfeisiau mewnwythiennol Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® mewn gwasanaeth brys cyn-ysbyty: Astudiaeth ac adolygiad arfaethedig o'r llenyddiaeth. Dadebru84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ A yw mewnwythiennol yn gyfartal mewnwythiennol? Astudiaeth ffarmacocinetig. Yn. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).