Weithiau mae'n werth meddwl tybed a yw'r pethau rydyn ni'n eu clywed, eu gweld a'u teimlo fel yr oeddem ni'n meddwl eu bod nhw. Mae Dr Alan Garner yn edrych ar eich synhwyrau wrth fynd i mewn i'r frest ac yn meddwl tybed a yw'r cyfan mor syml ag yr ydym ni'n hoffi meddwl?

Gadewch i ni ddechrau'r swydd hon trwy nodi ar y blaen fod a wnelo hyn â chlwyfau ar y frest. Os nad dyna'r oeddech chi'n ei feddwl yna amser i edrych yn rhywle arall.

Yr hyn yr wyf am ei drafod yw'r diagnosis clinigol o niwmothoracs tensiwn yn y maes. Y rheswm am y drafodaeth yw fy mod yn credu ei fod yn cael ei or-ddiagnosio. Pan oeddwn i'n gweithio yn y DU 6 blynedd yn ôl roedd hi'n ymddangos bod tensiwn yn cael ei ddiagnosio'n aml a'r rheswm a roddwyd oedd y sain wrth iddyn nhw dorri'r pleura gyda'r gefeiliau. Gan fod y claf wedi'i awyru â phwysau positif ar y pryd yna mae'n rhaid bod y sain wedi bod yn aer yn rhuthro allan o'r gofod plewrol gan fod eu pwysau intrathoracig yn bositif trwy gydol y cylch anadlol yn iawn?

Cofiwch sut na allwn ddibynnu ar y synau sy'n gysylltiedig ag archwiliad clinigol yn yr amgylchedd cyn-ysbyty oherwydd eu bod yn rhy annibynadwy? Wel dywedwyd wrthyf fod yr un hon bob amser yn iawn. Mae 'bob amser' yn air mawr mewn meddygaeth

Rwyf hefyd yn ymwybodol oo leiaf un achos lle cafodd claf ag un ergyd gwn epigastrig o arf cyflymder isel ymwthiad ac yna thoracostomau bysedd dwyochrog. Y sylw ar y pryd oedd bod y meddyg cyn-ysbyty, a aeth i mewn i'r cyfan yn ddidwyll, yn nodi eu bod wedi dod o hyd i niwmothoracs ar un ochr a thensiwn ar yr ochr arall ar adeg y thoracostomïau.

Fodd bynnag, wrth ddelweddu a llawfeddygaeth, aeth y taflunydd yn syth yn ôl i'r pancreas a does unman yn agos at hemithoracs neu'r diaffram. Yn wir yr unig anafiadau a nodwyd i unrhyw ran o'r frest oedd y clwyfau thoracostomi eu hunain. Unwaith eto yn glaf mewnblyg felly mae'n rhaid bod y pwysau intrathoracig wedi bod yn gadarnhaol iawn? Os oedd yr ysgyfaint yn teimlo i lawr yna roedd yn rhaid iddo fod yn niwmothoracs? Ac os oedd sain ar dorri pleura mae'n rhaid ei fod wedi bod yn densiwn?

Yn amlwg yn yr ail achos roedd yr arwyddion yn gamarweiniol felly beth sy'n digwydd yma? Gadewch i ni roi heriau'r diagnosis cychwynnol o niwmothoracs o'r neilltu a chanolbwyntio ar y teimlad gyda'r bys a'r sain i'r clustiau. A allai fod bod rhywfaint o'r dystiolaeth yr ydym wedi cael ein harwain i'w chredu yn dweud wrthym ein bod yn delio â niwmothoracs yn gallu camarwain clinigwyr profiadol sydd wedi'u hyfforddi'n dda?

Deifio I Mewn

Efallai fy mod wedi gwneud ychydig mwy o ddraeniau ar y frest na'r mwyafrif. Yn rhannol mae hynny oherwydd mwy nag 20 mlynedd yn y gofod cyn-ysbyty ond mae'n debyg y gwnes i hyd yn oed mwy pan oeddwn i'n gofrestrydd 25 mlynedd yn ôl. Treuliais 6 mis yn gweithio i gwpl o feddygon anadlol a rhoddais lawer o ddraeniau (yn bennaf ar gyfer allbynnau malaen) mewn cleifion nad oedd ganddynt niwmothoracs yn sicr cyn i mi ddechrau. Roedd yn gyffredin clywed sŵn wrth i'r pleura gael ei dorri wrth i'r aer ruthro i mewn. Ond roedd hyn wrth gwrs mewn cleifion yn awyru'n ddigymell ac mae hynny'n wahanol iawn?

Yn amlwg mae angen i ni fynd yn ôl at y ffisioleg i weld beth sy'n gyrru symudiad aer naill ai i mewn neu allan o'r twll rydyn ni wedi'i wneud i benderfynu a yw'r sain rydyn ni'n ei glywed yn aer yn mynd i mewn, neu'n aer yn mynd allan.

Yn ôl i'r pethau sylfaenol

Pwysedd trawsbwlmonaidd yw'r graddiant pwysau sy'n gyrru awyru arferol. Dyma'r gwahaniaeth rhwng y pwysau alfeolaidd a pwysau mewnwythiennol yn y ysgyfaint.

P_tp = P._alv - P._ip. Lle mae P._tp yw pwysau trawsbwlmonaidd, P._alv yw pwysau alfeolaidd, a P._ip yw pwysau intrapleural.

(Os hoffech gael ychydig mwy ar hyn, mae gan y Bywyd rhagorol yn y Lôn Gyflym ychydig ar bwysau trawsbwlmonaidd yma.)

Hefyd mae'n ymddangos y gallwch gael rhagolwg google o werslyfr clasurol John West ar ffisioleg anadlol. Cymerwch eiliad i fynd i fwynhau Ffigur 4-9 ar dudalen 59. 

Gallwch weld o banel B (roeddwn i'n ei olygu, ewch i gael golwg) bod pwysau mewnwythiennol yn amrywio rhwng tua -5 a -8 cmH₂O ar lefel canol yr ysgyfaint yn ystod resbiradaeth arferol. Mae bob amser yn negyddol a hynny oherwydd adlam elastig yr ysgyfaint sy'n cael ei wrthwynebu gan wal y frest. Mae'n llai negyddol yn rhanbarthau dibynnol yr ysgyfaint (gan leihau maint alfeolaidd) ac yn fwy negyddol ar yr apex (cynyddu maint alfeolaidd).

Gadewch i Ni Ychwanegu Aer

Mewn sefyllfa niwmothoracs bach mae'r aer yn y gofod plewrol yn gwneud y pwysau mewnwythiennol yn llai negyddol ac felly mae'r gwahaniaeth pwysau gyrru ar gyfer awyru yn cael ei leihau. Os yw'r niwmothoracs yn gwbl agored i'r aer, fel gyda chlwyf thoracostomi agored, mae'r gwasgedd mewnwythiennol yn hafal i bwysedd atmosfferig, mae recoil elastig yr ysgyfaint yn achosi cwymp llwyr ac mae'n amhosibl awyru trwy ehangu'r frest - mae'n rhaid rhoi pwysau positif ar y llwybr anadlu.

Nid sefyllfa'r niwmothoracs sy'n peri pryder arbennig imi. Os ydyn nhw'n hypocsig neu'n hypotensive a bod gan y claf niwmothoracs dylai'r frest gael ei chywasgu - dim ymennydd llwyr. Y cwestiwn yw pam mae clinigwyr da yn dad-gywasgu cistiau arferol ac yn meddwl bod niwmothoracs neu densiwn hyd yn oed pan nad oedd? A yw'r ffisioleg yn ein harwain yno?

Claf Un

Yn gyntaf, gadewch i ni ystyried y claf nad yw'n intubated â resbiradaeth arferol a dim niwmothoracs. Dyma'r sefyllfa gyda'r cleifion ag allbynnau malaen yr oeddwn yn eu rhoi mewn draeniau flynyddoedd yn ôl. Yma nid yw'r pwysau alfeolaidd byth yn fwy na cmH₂O neu ddau gadarnhaol neu negyddol. Y pwysau mewnwythiennol fodd bynnag yw -5 i -8 cmH₂O. Felly nid oes ots pa gam resbiradaeth rydych chi'n torri'r pleura, mae'r graddiant pwysau rhwng y gofod plewrol a'r awyrgylch yn negyddol a bydd aer yn rhuthro i mewn.

Mae'r graddiant yn fwy o ysbrydoliaeth pan fo pwysau alfeolaidd yn negyddol (ac felly mae cyfanswm y pwysau oddeutu -8 cmH₂O) ac yn llai negyddol yn ystod y cyfnod dod i ben pan fydd yn debycach i -5 cmH₂O. Fodd bynnag, mae bob amser yn negyddol. Nid oes ots pa ran o'r cylch anadlol rydych chi'n torri'r pleura, mae aer yn mynd i lifo i'r gofod plewrol a bydd recoil elastig yr ysgyfaint yn ei yrru i gwympo. Os ydych chi'n clywed sŵn fel y gwnes i yn aml, mae'n aer yn rhuthro i mewn, clwyf clasurol y frest sugno. Un iatrogenig.

Claf Dau

Nid wyf yn credu y byddai gan unrhyw un broblem gyda phethau hyd yn hyn. Felly gadewch i ni symud ymlaen at y claf intubated nad oes ganddo niwmothoracs. Rwy’n mynd i dybio yma nad oes llawer o wrthwynebiad llwybr anadlu yn ein claf trawma (sef peidio â dweud nad oes ganddo glefyd rhwystrol sylfaenol yr ysgyfaint, anaffylacsis i’r cyffuriau ymsefydlu a roesoch neu geulad yn eistedd mewn broncws mawr / ETT) gan ei fod yn gwneud y drafodaeth ychydig yn haws tybio bod y gwrthiant yn fach iawn (ofer yn ôl y Daleks) ac mae'r pwysau rydych chi'n ei weld ar fesurydd eich peiriant anadlu yn cael ei drosglwyddo i raddau helaeth yn uniongyrchol i'r alfeoli.

O edrych ar ein hafaliad pwysau trawsbwlmonaidd, oni bai bod pwysedd y llwybr anadlu ac felly pwysedd alfeolaidd yn uwch na thua 5 cmH₂O yna mae'r graddiant ar yr adeg rydych chi'n agor y pleura yn golygu bod aer yn mynd i mynd i mewn y ceudod plewrol. (Os oes ganddynt wrthwynebiad llwybr anadlu sylweddol, gallai hyn ddigwydd gyda phwysau llwybr anadlu llawer uwch).

Dim ond cael pelen llygad cyflym o'r siart pwysau amser hwn o beiriant anadlu beicio cyfaint safonol heb unrhyw PEEP (a bydd bag hunan-chwyddo yn darparu olrhain tebyg ond mwy amrywiol). Ac yn fwriadol does gen i ddim PEEP yn y siart hon. Nid yw PEEP yn debygol o fod y peth cyntaf i ni gyrraedd amdano yn y claf trawma hypotensive yr ydym newydd ei fewnblannu lle rydym yn poeni am y posibilrwydd o niwmothoracs.

Gyda'r ysgyfaint arferol mae'n debyg bod y pwysau brig yma tua 20 cmH₂O. Pa gyfran o gyfanswm y cylch resbiradol yw pwysedd y llwybr anadlu (ac felly'r pwysau alfeolaidd yn ein claf sydd ag ymwrthedd llwybr anadlu isel) sy'n debygol o fod yn is na 5 cmH₂O? Os oes gan eich peiriant anadlu bach cyn-ysbyty gymhareb I: E 1: 2 yn fras fel y gwna'r mwyafrif, yna'r ateb yw'r rhan fwyaf ohono.

Hynny yw, oni bai bod gennych PEEP o 5 cmH o leiaf₂O hyd yn oed yn eich claf mewnblyg mae'r pwysau trawsbwlmonaidd yn negyddol am hanner da'r cylch anadlol. Yn ystod o leiaf hanner y cylch anadlol, os ydych chi'n clywed sŵn wrth i chi dorri'r pleura rydych chi'n clywed aer yn rhuthro YN.

Adlam elastig yr ysgyfaint yw'r rheswm eich bod chi'n teimlo bod yr ysgyfaint wedi cwympo erbyn i chi dynnu'r gefeiliau allan a rhoi'ch bys i mewn oni bai bod gennych chi rywfaint o PEEP wrth chwarae.

Nawr dydw i ddim yn dweud na fu erioed amser pan nad oedd yr awyr yn rhuthro i mewn. Dwi ddim yn meddwl llawer o'r gair “bob amser” mewn meddygaeth, cofiwch? Rwy'n awgrymu y byddai'r hyn rydyn ni'n ei wybod am ffisioleg yn dadlau bod cyfran gadarn o'r amser o leiaf lle mae'r graddiant pwysau trawsbwlmonaidd hwnnw'n negyddol pan fyddwch chi'n torri'r pleura, sy'n golygu ei bod hi'n debygol y bydd cyfran dda o achosion lle mae'r arwyddion clinigol “penodol” hynny yn dod yn llai dibynadwy.

I gael arddangosiad o hyn gyda mam yr holl thoracotomau agored (mewn cadaver) edrychwch y fideo hwn.

Mae'r cadaver wedi'i fewnori, mae clwyf datgywasgiad plewrol “hael” wedi'i greu, ac ar bob diwedd mae'r ysgyfaint yn cwympo i lawr oni bai bod PEEP yn cael ei gymhwyso. A nodwch fod y cwymp yn gyflawn ar bob diwedd.

Cyn belled â bod y thoracostomi yn ddigon mawr i gyfathrebu'n rhydd â'r aer (ac os ydych chi'n dibynnu ar y dechneg “bys” agored yn hytrach na rhoi draen i mewn mae angen iddo fod yn fawr neu efallai y byddan nhw'n ail-densiwn), pan fyddwch chi'n rhoi eich bys i mewn yn ystod y cyfnod dod i ben bydd yr ysgyfaint yn cwympo oni bai bod swm rhesymol o bethau sblintio PEEP yn agor yn eithaf argraffiadol.

Bydd yn cwympo p'un a oedd eisoes cyn i chi wneud y clwyf neu a ddigwyddodd wrth i chi ledaenu'r gefeiliau a gwneud y twll cyfathrebu. Mae'r amser rhwng gwneud y twll a chael yr ymdeimlad hwnnw o ysgyfaint i fyny neu ysgyfaint i lawr gyda'r bys yn ddigon o amser i'r ysgyfaint gwympo. Mae'n ymddangos bod yr arwydd clinigol penodol hwn yn ôl pob tebyg yn dweud dim wrthych am gyflwr chwarae cyn i'r clwyf gael ei wneud.

Felly gall synau fod yn dwyllodrus ac mae teimlo ysgyfaint wedi cwympo yn golygu bod yr ysgyfaint yn cael ei ail-lunio wrth i'r pleura gael ei agor. A allwch chi hyd yn oed warantu ym mha gam o'r cylch anadlol yr oedd y claf ynddo pan wnaethoch y twll hwnnw? Oni bai bod gennych o leiaf 5 cmH₂O (a mwy efallai) PEEP ymlaen ar yr adeg y gwnaethoch chi dorri'r pleura, nid yw'r un o'r arwyddion hyn o reidrwydd yn golygu unrhyw beth.

Beth nawr?

Unwaith eto, nid wyf mewn gwirionedd yn dweud pethau fel “bob amser” neu “byth”. Yr hyn yr wyf yn ei awgrymu yw y gallai fod llawer mwy o lwyd o amgylch yr arwyddion clinigol hyn nag a allai ymddangos yn wir yn gyntaf.

Felly sut ydych chi'n gwybod a oedd ganddyn nhw niwmothoracs? I mi mae hynny bron bob amser trwy uwchsain nawr. Nid wyf yn gwybod sut y llwyddais am 15 o'r 20+ mlynedd hynny o ofal cyn ysbyty heb un. Weithiau wrth gwrs mae'r sgan yn gyfochrog ac mae angen i chi wneud galwad yn seiliedig ar yr arwyddion rydych chi'n eu gweld a chyflwr y claf ond rydw i'n gweld hyn yn anaml iawn gyda stiliwr llinellol amledd uchel da.

Ac fel ar gyfer tensiwn y nodnod yw ffisioleg annormal, yn enwedig pwysedd gwaed. Os yw datgywasgu'r frest yn trwsio'r ffisioleg yna roedd ganddyn nhw densiwn. Os na fydd, yna roedd ganddyn nhw niwmothoracs syml - neu ddim o gwbl. Oherwydd y gallai'r sŵn a glywsoch wrth ichi dorri'r pleura fod wedi bod yn aer naill ai'n mynd i mewn i'r adeilad neu'n gadael, nid yw clywed sŵn yn eich helpu naill ffordd neu'r llall. A oedd Elvis erioed yn yr adeilad o gwbl?

Nodiadau:

Cefais yr adolygiad gwych gan Dr Blair Munford yn domen o'r ffisioleg yma i sicrhau ei bod yn cyfateb.

Ar ôl y cyswllt hwnnw â'r darn LITFL ar bwysau trawsbwlmonaidd eto? Yna ewch i'r dde yma.

A champwaith John West (wel o leiaf y dudalen a grybwyllir) yw yma.

Postiwyd y ddelwedd honno o Nahni gyda'r clustiau mawr i'r Creative Commons rhan o flickr gan Allan Henderson ac nid yw wedi newid yma.

O, a rhag ofn nad oeddech chi'n gwybod bod John West, bachgen Adelaide, wedi gwneud iawn, wedi recordio ei gyfres ddarlithoedd gyfan i chi fynd i'w gwylio. Oherwydd pan fyddwch chi yn eich 80au mae'n debyg y byddwch chi'n cyfrannu at addysg feddygol fel 'na hefyd, iawn?

Darllenwch Hefyd:

Deori Tracheal: Pryd, Sut A Pham I Greu Llwybr Artiffisial I'r Claf

Beth Yw Tachypnoea Dros Dro O'r Syndrom Ysgyfaint Gwlyb Newydd-anedig, neu Newyddenedigol?

ffynhonnell:

Hedfan gofal Collettive