Sammenlignet med den ikke-gravide population er hjertearytmier sjældne i graviditeten, med en forekomst på ca. 1.2 pr. 1000 gravide kvinder. De kan dog have negativ indflydelse på både morens og barnets helbred, især hvis de fører til hypoperfusion.

Således er det vigtigt, at man straks henvender sig til dem. Derudover er det vigtigt at forstå, at håndteringen af ​​arytmier under graviditet kan variere betydeligt fra den ikke-gravide patient på grund af de potentielle virkninger af antiarytmiske medikamenter og elektrisk terapi med sedation. Dette er således en kort gennemgang af evalueringen og behandlingen af ​​den gravide patient, der kan give en akut-arytmi til akuttafdelingen. Patologisk bradykardi er meget sjælden under graviditet og vil ikke blive dækket i denne aktuelle artikel.

 

Håndtering af takykardiarytmier i graviditet: tre tilfælde

Sag 1: En 37-årig G1P0-kvinde i cirka 17 ugers svangerskabsalder præsenterer en akutklage fra et væddeløbshjertet til akutafdelingen. Hun benægter enhver tidligere medicinsk historie. Hendes puls er 180 slag i minuttet (bpm), men ellers er hendes vitale tegn inden for normale grænser. Hun benægter brystsmerter. Hendes elektrokardiogram (EKG) er vist nedenfor:

Sag 2:  En 21-årig G1P0-kvinde med ca. 16-uger svangerskabsalderen præsenterer en hovedklager for synkope. Hun kommer til ED med en klage af lyshårhed, men er opmærksom og orienteret og i stand til at tale. Hun klager over nogle milde brystsmerter. Hjertefrekvensen er 160 bpm og hendes blodtryk er 85 / 60 mmHg. Hendes andre vitale tegn er inden for normale grænser.

Sag 3: En 40-årig G4P3-kvinde med ca. 12-uger svangerskabsalderen præsenterer efter at have følt hjertebanken i de sidste flere dage. Hun nægter brystsmerter, synkope eller åndenød. Hun nægter enhver tidligere medicinsk historie og nægter at tage medicin. Hendes indledende puls er 165 bpm (uregelmæssig), og hendes blodtryk er 130 / 80 mmHg. Hendes EKG er vist som følger:

 

 

Generel Fysiologi: Kort gennemgang

Arytmier under graviditet kan skyldes en række årsager, inklusive medfødt hjertesygdom, kanalopatier og andre strukturelle hjertesygdomme. Eksempler inkluderer Wolff Parkinson hvid sygdom, pulmonal hypertension, Marfan-syndrom med en udvidet aortarod, arytmogen dysplasi i højre ventrikulære og endda koronararterie.

De kan også skyldes grunde, der ofte ses hos ikke-gravide patienter, såsom idiopatisk, infektion / sepsis, elektrolyt abnormaliteter, medicin, toksiner, lungeemboli og hyperthyreoidisme. Tilsvarende som den generelle befolkning, bør disse årsager også overvejes, når de vurderes for den underliggende årsag til arytmi.

For nogle gravide patienter kan en arytmi være tilbagevendende fra en tidligere diagnosticeret hjertesygdom eller en første gangs præsentation. På grund af de mange fysiologiske ændringer og belastninger på det kardiovaskulære system, kan graviditet provosere arytmier hos nogle kvinder med udiagnostiserede strukturelle hjertesygdomme.

Derudover kan graviditet forårsage en øget risiko for gentagelse eller forværring af dysrytmi hos kvinder med kendte tachy-arytmier. En grundig familie- og personlig historie med strukturel hjertesygdom bør opnås ud over en familiehistorie med pludselig eller uforklarlig død.

Palpitationer er normalt godartede, og livstruende arytmier er sjældne hos gravide patienter, men evaluering for mere alvorlig arytmi er altid nødvendig fra et nødmedicinsk synspunkt. Som tidligere nævnt er vurdering af underliggende reversible årsager som infektion, hypertyreose og toksiner vigtig. Men hvis der ikke findes nogen underliggende årsag, og / eller hvis patienten er ustabil, er medicinsk og / eller elektrisk ledelse berettiget.

 

Ustabile rytmer

I en ustabil patient fremsætter American Heart Association (AHA) følgende anbefalinger (alle niveau C-anbefalinger-konsensusudtalelse fra eksperter, casestudier eller standard for pleje):

(a) Placér patienten i fuld venstre, lateral decubitus position for at lindre aortokaval kompression.

(b) Administrer 100% ilt ved ansigtsmaske til behandling og forebyggelse af hypoxæmi.

c) Ideelt set bør der etableres intravenøs (IV) adgang over membranen for at sikre, at medikamenterne kan fordeles tilstrækkeligt i cirkulationen (ikke forhindret af den gravide livmoder)

(d) Vurder for eventuelle underliggende årsager til patientens symptomer.

Ligesom hos ikke-gravide patienter med ustabil takykardi, der forårsager hæmodynamisk kompromis, er øjeblikkelig jævnstrømskardioversion indikeret. Generelt har DC-kardioversion vist sig at være sikker i alle trimestre af graviditeten, men det medfører en lille risiko for at inducere en føtal arytmi. Derfor anbefales det kraftigt, at når det er muligt, foretages kardioversion med samtidig føtal overvågning og akut kejsersnit (C-sektion) tilgængelighed. Kvinder i senere stadier af graviditeten skal have deres bækken skråt til venstre for at lindre kompression af vena cava, men processen, inklusive dosering af elektricitet, er ellers den samme som hos ikke-gravide patienter. Højere doser energi (op til 360J) i ildfaste tilfælde er stadig sikkert for både mor og foster.

 

Medicinske muligheder for sedation (til cardioversion)

Denne artikel er heller ikke beregnet til at være en anmeldelse af sikker sedation under graviditet. Men nogle gode artikler om sedation i graviditeten omfatter:

Neuman G, Koren G. MOTHERISKE RUND: Sikkerhed af procedureregning i graviditet. J Obstet Gynaecol Kan 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Retningslinjer for endoskopi hos gravide og ammende kvinder. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabile takyarytmier

Størstedelen af ​​arytmier under graviditeten er stabile og kan styres med konservative terapier. Medicinsk behandling bør overvejes hos patienter, der er symptomatiske og / eller har takyarytmier, der kan føre til negative hæmodynamiske eller fysiologiske komplikationer. Et vigtigt akut hæmodynamisk kompromis bør naturligvis føre til, at udbyderen overvejer kardioversion som nævnt i ovenstående afsnit.

Hertil kommer, som tidligere diskuteret, at der foretages en grundig historie og fysisk udformning for at udelukke eventuelle reversible årsager til arytmi, såsom lungeemboli, hyperthyroidisme, blødning eller infektioner. En historie med tidligere episoder og / eller en historie med strukturel hjertesygdom er også vigtig for at opnå. Når reversible årsager er udelukket og en grundig historie opnås, kan en primær stabil arytmi, der kræver lægemiddelbehandling, overvejes.

Risikoen for medicin mod mor og foster bør undersøges inden administration. De fleste antiarytmiske medikamenter er ikke systematisk undersøgt under graviditet, og derfor bør alle betragtes som potentielt skadelige under graviditet.

De fleste af disse lægemidler er mærket som en FDA-kategori C (FDA) kategori C undtagen for amiodaron og atenolol, der er mærket som kategori D. Som en anmeldelse betyder kategori C, at der ikke kan udelukkes risiko, og enhver medicin i kategori C bør være bruges kun, hvis de potentielle fordele opvejer potentielle risici for fosteret. Kategori D betyder, at der er tegn på risiko. Der kan være en fordel ved dette lægemiddel, men at patienter skal informeres om alle risici ved lægemidlet, inden de gives.

Det skal bemærkes, at FDA i juni 2015 indledte en ændring af mærkning af graviditetskategori, og at brugen af ​​breve vil blive udfaset. I stedet for breve gives der en fortællende oversigt baseret på risikoen for hver medicin.

Eventuelle medicin, der indsendes til FDA efter 30. juni 2015, bruger det nye format øjeblikkeligt, og at eventuelle receptpligtige medicin, der er godkendt efter juni 2001, vil have ny mærkning inden for 3-5 år. Så indtil videre er de fleste af disse antiarytmiske medikamenter stadig under den gamle bogstavkategorimærkning, men de kan ændre sig i fremtiden.

Teratogen risiko er også den højeste i de første otte uger efter befrugtning, og derfor bør særlig omhyggelig overvejelse overvejes til kvinder i tidlig graviditet, der modtager lægemiddelbehandling (18). Dette er ikke at sige, at der ikke er nogen risiko i de andre faser af graviditeten, men risikoen for fostret er signifikant reduceret efter de første otte uger.

Endelig skal det huskes, at mange af de fysiologiske ændringer af graviditeten vil påvirke stofskiftet. Nogle af disse ændringer omfatter øget plasmavolumen, reduktion i plasmaproteiner, ændringer i renal clearance af lægemidler og ændret gastrointestinal absorption. Progesteronniveauerne øges også, hvilket kan påvirke levermetabolisme. Således er administration af den laveste effektive dosis af en medicin forsvarlig i denne patientpopulation.

 

konklusioner

Selvom der er nogle forskelle, er håndteringen af ​​takykardiske arytmier i graviditeten stort set den, der ikke er gravid. DC-kardioversion bør altid udføres hos patienter med hæmodynamisk ustabilitet. Farmakologisk kardioversættelse af supraventrikulære og ventrikulære arytmier er mulig i stablen patient. Ingen medicin er helt sikker i graviditeten, men de fleste er klassificeret kategori C i graviditeten, og hvis ydelsen overstiger risikoen, kan medicinen gives.  Amiodaron og atenolol er to lægemidler, som bør undgås i den gravide patient, især i første trimester. Frekvensstyring med beta-blokkere eller calciumkanalblokkere er en mulighed hos patienter med supraventrikulære takykardier, som ikke er umiddelbare kandidater til kardioversion. Strokerisiko bør stadig tages i betragtning og i fare bør patienterne antikoaguleres med LMWH eller vitamin K-antagonister (kun i 2^nd og 3^rd trimestere og ikke i den sidste måned af graviditeten). Langt om længe, tæt hjerteovervågning af både moder og foster og tilgængelighed af nødsituation C bør være tilgængelig, når medicin eller kardioversion er angivet. Endelig, men vigtigere, obstetrik og kardiologi høring er forsigtig, når en gravid patient med en unormal takykardisk arytmi præsenterer til ED.

 

Sagresolution

Sag 1: Patienten har i dette tilfælde ny start AVNRT. Hendes elektrolytter er normale, hendes skjoldbruskkirtelfunktion er normal, og hendes infektionsoparbejde er negativ. Da hendes vitale tegn ellers er stabile, og hun benægter brystsmerter, adenosin 6mg IV push indgives. Hendes rytme vender tilbage til normal sinusrytme, og hun bliver tømt hjem med tæt kardiologi og obstetrik opfølgning.

Sag 2: Denne patient har ustabil ventrikulær takykardi. Hun er straks kardioverteret med likestrøm. Hun blev i sidste ende fundet at have retventrikulær (RV) udløbstankakykardi. Obstetrik og kardiologi blev hørt og patienten blev optaget til overvågning af moder og foster. Hun blev i sidste ende afladet med en beta-blocker for profylakse og kardiologi opfølgning.

 Sag 3: Den sidste patient har atrieflimren med hurtig ventrikulær respons. Hendes oparbejdning til infektion er også negativ, og hendes skjoldbruskkirtelfunktionstest og elektrolytter er normale. Da hendes symptomer havde været til stede i flere dage, blev kontrol af hastigheden valgt. Metoprolol blev givet, og hun opnåede tilstrækkelig satskontrol. Hun blev optaget til et transesophageal ekko forud for cardioversion og til sidst blev hun cardioverted tilbage til normal sinusrytme.

 

SOURCE