La sinrome da semi-annegamento
La Sindrome da Semi-Annegamento, eine Cura della dott.ssa Isabella Di Zio, Dirigente Medico DEA Ospedale di San Benedetto del Tronto
L'annegamento è definito come un processo risultante da un danneggiamento respiratorio dovuto all'immersione in un liquido e caratterizzato dall'alterazione degli scambi respiratori a seguito dell'inondazione massiva delle vie aeree.
L'OMS, nell'anno 2000, riporta 409.272 decessi per annegamento al mondo.
I maschi sono a maggior rischio delle femmine a causa di un contatto superiore con l'ambiente Acquatico ed un maggior verbrauchen di alcool che comporta una diminuita Kapazität von di reazione e una sottovalutazione del pericolo.
Die Scarsa sorveglianza da parte degli adulti rappresenta il principale fattore favorente l'annegamento nei bambini.
Purtroppo in Italia sono pochi i dati sui semi-annegamenti, la cui incidenza però sembra essere di gran lunga superiore a quella degli annegamenti.
LA COMPOSIZIONE DEL LIQUIDO INALATO
Principalmente si Considerano Tre Tipologie di Acqua:
-frisches Wasser o ipotonica, es hat einen osmotischen Druck von 0,5 rispetto auf die Plasmaquelle;
-Acqua Salata o ipertonica, che ha una pressione osmotica 4 Volte superiore a quella del plasma;
-Acqua Contaminata, le cui azione lesiva è potenziata dalle verschiedene sostanze eventualmente presenti.
L 'frisches Wasser, ipotonica rispetto al sangue, attraversa la barriere alveolo-capillare e passa nel circolo venoso polmonare causando ipervolemia, emodiluizione ed iponatremia.
Ciò determinina una riduzione della pressione osmotica del sangue dando origine ad emolisi degli eritrociti e conseguente iperkaliemia.
La liberazione del potassio eritrocitario può degenerare in fibrillazione ventricolare; nei casi più gravi si verifica emoglobinuria con conseguente Insufficienza renale acuta da danno glomerulare.
L'acqua dolce inoltre danneggia gli Pneumociti di II tipo e denatura il surfattante favorendo il collasso alveolare e la formazione di atelettasie polmonari.
Ciò conduce ad uno stravaso di liquidi a livello polmonare che determina l'insorgenza di polmonare con conseguente riduzione della Compliance polmonare, aumento dello shunt intrapolmonare ed alterazione del rapporto Lüftung/perfusione.
L 'Acqua Salata, al contrario, essendo ipertonica rispetto al sangue, richiama liquidi attraverso la membrana alveolo-capillare determinando emoconcentrazione, Ipernatriämie und Iperclorämie.
L'ipertonicità dell'acqua salata causa un gradiente di pressione osmotica temporaneo, che spinge l'acqua ed il Plasma ricco di proteine negli alveoli diluendo il surfattante e favorendo l'inondazione degli alveoli con conseguente ödem polmonare diffuso.
L'ipossia locale, inoltre, favorisce la vasocostrizione polmonare aumentando le pressioni vascolari polmonari, alterando il rapporto ventilazione / perfusione e riducendo la Compliance polmonare e la kapazità funzionale residua.
L'inalazione di Acqua Contaminata può verificarsi sia in caso di Incidente da Annegamento in Acqua Dolce Che in Acqua Salata.
L'aspirazione di sostanze kontaminanti (cloro, fango, alghe, erbe, materiale gastrico usw.) può portare ad ostruzione delle vie aeree, ein Broncopolmonit da inalazione ea fibrosi polmonare.
Embolie von Material, das mit Polmonen in Berührung kommt, können zu Hirnschädigung oder Sepsis führen.
FASI DELL'ANNEGAMENTO
I ° FASE: LARINGOSPASMO
La sommersione prolungata, in un soggetto cosciente determinina una chiusura volontaria della glottide allo scopo di proteggere le vie aeree ed impedire l'aspirazione del liquido.
Il contatto delle vie aeree con liquidi freddi, inoltre, può wagen Ursprung ad uno spasmo laringeo riflesso che può essere vergänglich, con sukzessive inondamento delle vie aeree o hartnäckig, che impedisce al liquido l'ingresso nei polmoni.
La Sommersione in un soggetto nicht cosciente può Zustimmung, al contrario, l'immediata inondazione della vie aeree.
II ° FASE: INONDAZIEIN BRONCO-ALVEOLARE
L'ipossia e l'ipercapnia stimolano i centri nervosi con ripresa della respirazione determinando l‘improvvisa apertura della glottide con conseguente ingresso di notevole quantità d'acqua nei polmoni, impedimento degli scambi gassosi, alterazione del surfattante, collasso alveolare e Sviluppo di atelettasie e Shunts.
III ° FASE: ARRESTO
L'anossia, l'acidosi, gli squilibri elettrolitici ed emodinamici derivanti dall'asfissia, determinano disrupti del ritmo fino all'arresto cardiaco.
La disfuzione polmonare esita in Notatmung; l'ipossia cerebrale determina l'alterazione della barriera ematoencefalica e lo sviluppo di edema cerebrale; ciò può condurre all'invasione del tessuto cerebrale da parte di batteri patogeni e provocare ascessi che possono non manifestarsi anche per diversi mesi.
Inoltre può compareire Insufficienza Renale, Causata dall'ipossia, Dallas Ridotta Perfusione und Dall'emolisi.
La necrosi tubulare acuta, Secondaria all'ipoperfusione e all'ipossia, rappresenta la forma più comune di IRA da Incidente da Annegamento.
Ischämie e necrosi intestinali possono essere il risultato di periodi prolungati di ipossemia e di ipotensione.
LE MODIFICAZIONI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE DELL'ORGANISMO:
Una condizione molto frequente è quella dell'acidosi; essa deriva dall'ipoventilazione alveolare e dalla produzione di acido lattico durante gli sforzi effettuati per cercare di non annegare.
Le catecolamine rilasciate, aumentano il carico di lavoro del cuore ipossico provocando un inkremento del defizit tra angeboten und domanda di ossigeno.
Si ritiene che l'acidosi, così come l'ipossia e l'ipotensione, sia tra le verursachen dell'insorgenza di coagulazione intravasale disseminata (CID) che a volte si può osservare in tali vittime.
L'IPOTERMIA
Un Incidente da Annegamento Comporta Spesso La Permanenza in Acque eine Bassa Temperatur Gunst für die Ipotermie, Soprattutto in Caso di Aspirazione del Liquido; Minore è la temperatura del liquido di sommersione, più velocemente si istaura l'ipotermia, insbesondere modo nei bambini, per la mancanza di grasso sottocutaneo e per il rapporto superficie corporea / massa corporea a loro sfavorevole.
L'immersione in Acqua Fredda Comporta Vasocostrizione Con Riduzione Della Temperatur Cutanea, Iperventilazione, Aumento Della Frequency Cardiaca, Aumento Della Gittata Cardiaca und Della Pressione Arteriosa, Inkremento Della Pressione Venosa Centrale und Fascicolazioni Muscolari.
Se la temperatura centrale raggiunge valori inferiori ai 30 ° C, la frequenza Cardiaca, la pressione arteriosa e l'attività metabolica dell'organismo diminuiscono progressivamente con comparsa di asistolia o fibrillazione ventricolare.
MANIFESTAZIONI KLINICHE
I pazienti vittime di Incidenti da annegamento possono presentarsi con manifestazioni cliniche verschiedene tra loro, in der Basis alle verschiedenen Modalità dell'incidente ea al Tempo di Immersione.Il soggetto che ha avuto un'immersione molto breve, senza inalazione di liquido, appare cosciente, spesso confuso e spaventato, può essere presente una lieve ipotermia.
L'immersione più prolungata e l'inalazione determinano ottundimento del sensorio, tosse, tachipnoe, tachicardia, cianosi, Erbrechen, Bronkospasmus und Atembeschwerden.
La vittima di un'immersione protratta è spesso incosciente, con rantoli respiratori, ipotensione e riduzione della gittata Cardiaca.
L'ECG può am seltensten turbe del ritmo e segni di sofferenza ischemica; nelle forme più gravi, le vittime possono presentare arreto cardiocircolatorio.
Tab.1-La CLASSIFICAZIONE DI SIMCKOCK
| Ich GRADO | Il paziente non ha inalato liquidi: ventila bene, ha una buona ossigenazione cerebrale, nicht vorhanden turbe della coscienza, riferisce benessere. |
| II. ABSCHLUSS | Il paziente ha inalato liquidi in misura lieve: sono rilevabili rantoli crepitanti e / o broncospasmo. La ventilazione è adeguata; la coscienza è integra; può manifestare ansietà. |
| III GRADO | Il paziente ha inalato diskrete Menge der Liquidi: Presenta Rantoli, Broncospasmo e Distress Respiratorio. Sviluppa ipossia cerebrale con sintomi che vanno dal desorientamentamento all'aggressività, allo stato saporoso. L'ipossia favorisce la presenza di aritmie cardiache. |
| IV GRADO | Il paziente ha inalato una quantità Geschichte di liquidi o è rimasto in stato ipossico fino ad arrivare all'arresto cardiocircolatorio. |
IL TRATTAMENTO EXTRA-OSPEDALIERO
TEMPESTIVIT DEL SOCCORSO
E 'Fondamentale l'importanza del fattore tempo, inteso come il tempo trascorso dalla sommersione al soccorso, in relazione alle possibilità di sopravvivenza.
RECUPERO DELLA VITTIMA E PRIMO INTERVENTO
Das erste Eingreifen, um sich zu vergewissern, ist, dass die Person, die sich aus der Flüssigkeit zurückgezogen hat, in sie eingetaucht ist.
Durante il recupero deve essere eseguita una valutazione dello stato di coscienza, della pervietà delle vie aeree e della presenza di circolo. Dovrebbe essere semper sospettata la presenza di un trauma spinale.
GARANTIRE UN'ADEGUATA VENTILAZIONE
Il trattamento delle vie respiratorie dipende dal livello di coscienza, dalla pervietà delle vie aeree, dalla presenza di secrezioni, dall'inalazione e dall'apnea.
Per decomprimere lo nostaco è opportuno posizionare un sondino naso-gastrico del diametro maggiore possibile; ciò può beitragen einen migliorare la ventilazione.
GARANTIRE UN'ADEGUATA PERFUSIONE
Le aritmie cardiache riscontrabili dal monitoraggio continuo dell'ECG sono di origine preventemente ipossica ed il loro trattamento verte su una buona ossigenazione del paziente.
Eventuali anomalie signifikant del ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS.
MANTENERE UN'ADEGUATA TEMPERATURA CORPOREA
L'obiettivo del trattamento extra-ospedaliero è quello di evitare ulteriori perdite attraverso tecniche di riscaldamento passivo.
Un paziente recuperato dopo un'immersione in condizione di ipotermia deve essere trasportato in ospedale, anche se non si riesce a ripristinare le funzioni vitali, per poter utilizzare i più sistemi di riscaldamento attivo.
IL TRATTAMENTO AVANZATO IN AMBIENTE OSPEDALIERO
Das Trattamento avanzato del paziente annegato praticato in sede ospedaliera mira al supporto e al monitoraggio delle funzioni vitali, alla korrezione delle alterazioni organiche e alla prevenzione delle complicanze precoci e tardive. Insbesondere:
-Mantenimento degli scambi gassosi mediante assistenza respiratoria con ventilazione a pressione positiva (NIV o IV). Il paziente con Insufficienza respiratoria da sindrome da semiannegamento presenta preventemente un problema di ossigenazione legato ad una, almeno all'inizio, Lungenversagen;; pertanto molto utile risulta essere l'utilizzo della maschera CPAP nel paziente cosciente e collaborante (Kelly 1-2-3). L'utilizzo di una PEEP consente di:
-somministrare ostigeno;
- Der Druck wird auf die Atmungsorgane ausgeübt und die Alveoleneinheit wird zusammengehalten.
-evitare il collasso degli altri alveolen;
-migliore il trasporto di O2 a livello della membrana alveolo-capillare.
Alcuni autori hanno visto che, in queste situazioni, avvalendosi di pazienti kollaboranti, si può eseguire la CPAP anche in posizione prona.
Sembra infatti che il decubito prono, Facilitando il drenaggio dell'acqua inalata, consente la rapida eliminazione del materiale anche dalle zone polmonari decivi in posizione semiseduta, ovvero quelle medio basali posteriori, Accelerando la risoluzione dell'insufficienza respiratoria acuta konsolidierung und parenima atelettasico.
IL PAZIENTE VITTIMA DI SEMI - ANNEGAMENTO, IL DECUBITO PRONO:
-Emodinamische Optimierung: Correzione della Volemia Mediante Somministrazione di Liquidi, Plasmaexpander, Plasma, Albumina, Sangue e, se indicato, l'uso di cardiocinetici. Il monitoraggio elettrocardiografico deve essere Continuo ed eventuali anomalie del ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS. E 'stato riportato in letteratura un caso molto interessante di cardiomiopatia tako-tsubo in una donna vittima di un semiannegamento. A 24 ore dall'evento, la paziente, nonostante l'assenza di dolore toracico, ha presentato modifiche elettrocardiografiche e un lieve aumento sierico della troponina; l'ecocardiogramma ha mostrato il caratteristico aspetto ecocardiografico di ballooning apicale pertanto questa paziente è stata sottoposta ad esame angiografico che mostrava coronarie indenni. Tali alterazioni elettrocardiografiche ed ecocardiografiche erano completeamente regredite ad un mese dall'evento. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich um ein Semiegegament handelt, das nur ein Teil der Transitoria disfunzione miocardica mediata da un'attivazione simpatica enthält.
-Correzione dell'ipotermia: l'ipotermia Severa (TC <30 ° C) deve essere corretta attraverso il riscaldamento attivo interno Va ricordato che una TC <32 ° C rende inefficace ogni trattamento antiaritmico. In caso di ipotermia, i farmaci devono essere somministrati ad intervalli rallentati rispetto ein quelli Standard pro evitare akkumulierte effetti throwici a causa del metabolo ristabilito.
-Gestione delle complicanze precoci: Evakuierung dell'acqua contenuta nello Stomaco; prevenzione delle necrosi tubulare acuta in presenza di emolisi; profilassi antibiotica; trattamento degli squilibri idro-elettroliticid acido-base; Trattamento del Trauma. Per il massiccio rilascio di catecolamine, l'iperglicemia è comune anche nei pazienti non diabetici e può peggiorare l'eventuale encefalopatia. Bei der Suche nach einer Lösung für die Behandlung mit einer Dosis von 300 mg / dl.
-Vermeidung traditioneller Komplizen: esse possono includere: ARDS, Encefalopatia ischemico-anossica, Polmonit da Aspirazion, Ascesso Polmonare, Mioglobinurie und Emoglobinurie, Insufficienza renale, Koagulopatie, Sepsi e MOF.
FONTI DELL'ARTICOLO SULL'ANNEGAMENTO:
"Fast ertrinken: Epidemiologie, Pathophysiologie und Erstbehandlung".Michael D. WeinsteinBruce P. Krieger. Das Journal of Emergency Medicine.Volume 14, Ausgabe 4, Juli - August 1996, Seiten 461–467.
"Auswirkungen der Tonizität von Salzlösungen auf Lungenverletzungen beim Ertrinken". Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM. Crit Care Med 1987; 15: 126-30.
„Kann eine nicht-invasive Überdruckbeatmung eine endotracheale Intubation bei akuten Lungenverletzungen / akutem Atemnotsyndrom verhindern? Eine Meta-Analyse “. Jian Luo et al. Respirologie. Band 19, Ausgabe 8, Seiten 1149–1157, November 2014.
"Bauchlage bei einem spontan atmenden, fast ertrinkenden Patienten". Tulleken JE, van der Werf TS, Ligtenberg JJM, Fijen JW, Zijlstra JG. Intensive Care Med 1999; 25: 1469 & ndash; 1478.
„Fast ertrinkendes Syndrom: Ein möglicher Auslöser einer Tako-Tsubo-Kardiomyopathie. Fallberichte “. Citro Rudolfo, Patella Marco Mariano, Bossone Eduardo, Maione Anton Giulio, Provenza Gennaro, Gregorio Giovanni. Zeitschrift für Herz-Kreislauf-Medizin: Mai 2008 - Band 9 - Ausgabe 5 - S. 501–505