Μη τραυματικά ενδομυϊκά αιματώματα σε ασθενείς με αντιπηκτική θεραπεία
Μη τραυματικά ενδομυϊκά αιματώματα σε ασθενείς με αντιπηκτική θεραπεία: Αναφορά τριών περιπτώσεων και επισκόπηση της βιβλιογραφίας
Εισαγωγή
Το μη τραυματικό ενδομυϊκό αιμάτωμα στον γαστρεντερικό σωλήνα είναι ένα σπάνιο γεγονός που θα μπορούσε να έχει διαφορετική κλινική παρουσίαση. Το λεπτό έντερο είναι η θέση της προτίμησης σε αυτή την κατάσταση. Εντερική παρεμπόδιση είναι η κύρια παρουσίαση. Διάφοροι βαθμοί οξείου κοιλιακού πόνου με περιτοναϊκά σημάδια θα προκαλούσαν δυσκίνητη διάγνωση.
Αναφορές περιπτώσεων
Η αναδρομική ανασκόπηση της βάσης δεδομένων για χειρουργικές επεμβάσεις έκτακτης ανάγκης πραγματοποιήθηκε ξανά στο 1994. Έγινε μια επισκόπηση βιβλιογραφίας. Τρεις περιπτώσεις αναλήφθηκαν και παρουσιάστηκαν σε αυτό το χειρόγραφο. Περισσότερο από 20 αναφορές, με οξεία κοιλιακό άλγος ως κύρια παρουσίαση, βρέθηκαν στη βιβλιογραφία.
Ερωτήσεις - Συζήτηση
Η πλήρης ιστορία είναι υποχρεωτική να μην χάσετε μια τόσο ασυνήθιστη επιπλοκή. Το επίπεδο INR θα πρέπει να ζητείται σε κάθε περίπτωση σε αντιπηκτικό που χορηγείται από το στόμα και παρουσιάζει οξύ οίδημα του κοιλιακού. Η σάρωση CT είναι το κύριο εργαλείο διάγνωσης. Η συντηρητική διαχείριση είναι η τυπική θεραπευτική προσέγγιση.
Το μη τραυματικό ενδομυϊκό αιμάτωμα του γαστρεντερικού σωλήνα που περιπλέκει την αντιπηκτική θεραπεία είναι ένα ασυνήθιστο συμβάν. Συνδέεται κυρίως με τη βαρφαρίνη και λιγότερο συχνά αναφέρεται με άλλα αντιπηκτικά. Οι δόσεις της βαρφαρίνης ποικίλλουν σημαντικά μεταξύ των ασθενών, ενώ ο πολυμορφισμός του Παράγοντα VII πιστεύεται ότι είναι κυρίως υπεύθυνος, αν και η θερμοκρασία περιβάλλοντος παίζει επίσης ρόλο. Ωστόσο, δεν εξηγούνται όλες οι διακυμάνσεις από αυτές και από τότε η διαδικασία δεν είναι πλήρως κατανοητή. Η υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος στο Κουβέιτ, παρόμοια με πολλά μέρη στην Αφρική, πιθανότατα συνέβαλε στην υπερβολική ανταπόκριση στην βαρφαρίνη που παρατηρήθηκε σε αυτές τις τρεις περιπτώσεις.
Τα ενδομυϊκά αιματώματα του γαστρεντερικού σωλήνα μπορεί να εμφανιστούν με πληθώρα σημείων και συμπτωμάτων. Τα γαστρικά αιματώματα είναι πολύ σπάνιες επιπλοκές της αντιπηκτικής θεραπείας και εμφανίζονται κυρίως με πόνο στην άνω κοιλιακή χώρα και εμετός που μπορεί να είναι αιματοβαμμένο ή όχι. Ο ίκτερος και η οξεία παγκρεατίτιδα έχουν αναφερθεί ως επιπλοκές των αιματωμάτων του δωδεκαδακτύλου, ενώ η εντερική απόφραξη ήταν η κύρια εμφάνιση για βλάβες που εμφανίζονται στο λεπτό έντερο. Περιστασιακά αυτές οι βλάβες μπορεί να εμφανιστούν με αιμορραγία από ένα στόμιο. Ο οξύς κοιλιακός πόνος φαίνεται να είναι το πιο συχνά αναφερόμενο σύμπτωμα. Όλοι οι ασθενείς μας είχαν οξύ κοιλιακό άλγος κατά την παρουσίαση.
Η πλήρης λήψη ιστορικού παραμένει πρωταρχικής σημασίας σε ασθενείς που παρουσιάζουν κοιλιακό άλγος. Καθώς ένα αυξημένο INR έχει αναφερθεί με συνέπεια στις αναφορές περιπτώσεων, θα πρέπει να εκτελείται σε όλους τους ασθενείς με βαρφαρίνη που παρουσιάζουν κοιλιακό άλγος, καθώς θα παρέχει ένδειξη για τη δυνητική διάγνωση. Παρά την ενδοσκόπηση που επιτρέπει την άμεση απεικόνιση της βλεννογόνου, η πρόσβαση περιορίζεται στα περισσότερα EC με χαμηλό έως μεσαίο εισόδημα. Όταν είναι διαθέσιμο, το CT παρέχει πιο διακριτές πληροφορίες όχι μόνο για τη διάγνωση, αλλά και για την έκταση και το πάχος του τοιχώματος της βλάβης. Είναι επίσης λιγότερο επεμβατική από την ενδοσκόπηση, η οποία μπορεί να προκαλέσει άμεσα βλεννογονική αιμορραγία και εξελκώσεις. Ο κοιλιακός υπερηχογράφος μπορεί να παρουσιάσει την πυκνότητα της τοιχώματος, αλλά πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ένας αρνητικός υπερηχογράφος δεν αποκλείει το ενδομυϊκό αιμάτωμα.
Βακτηριακή μετατόπιση από τον δυσλειτουργικό βλεννογόνο που οφείλεται στη συσσώρευση αίματος συνδέεται με λευκοκυττάρωση και πιθανώς ακόμα και σήψη. Η ανύψωση WBC μπορεί να είναι πάνω από 20 χιλιάδες, γεγονός που θα μπορούσε να προκαλέσει σύγχυση στη διάγνωση. Υψηλότερες μετρήσεις WBC μπορούν να συσχετιστούν με εκτεταμένα αιματώματα. 30 Τα θανατηφόρα αποτελέσματα συμβαίνουν εάν εκτεταμένα αιματώματα συνδέονται με την παρουσία σημαντικών συν-νοσηρότητας. Επί του παρόντος, η διοίκηση περιλαμβάνει την ανάνηψη και τη διόρθωση της αντιπηκτικής. Επαναφέρουμε την επαγόμενη από βαρφαρίνη πήξη με βιταμίνη Κ και / ή φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα. Το συμπύκνωμα συμπλοκών προθρομβίνης χρησιμοποιείται ευρέως για το σκοπό αυτό σε ρυθμίσεις υψηλότερου εισοδήματος.
Η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης σε αυτές τις περιπτώσεις έχει μειωθεί σημαντικά και ο ρόλος της είναι επί του παρόντος αποκλειστικά για τις περιπτώσεις που δεν βελτιώνουν τη χρήση συντηρητικών μέτρων. Η έκταση του τοιχωματικού αιματώματος, μαζί με τα WBCs, θα μπορούσε να προβλέψει εκείνους που μπορεί να χρειαστούν χειρουργική παρέμβαση, ωστόσο, η απάντηση στην αναζωογόνηση είναι καθοριστικός παράγοντας για τη λήψη αποφάσεων. Η έγκαιρη αναγνώριση αποφεύγει την περιττή χειρουργική εξερεύνηση.
συμπεράσματα
Ένα ακριβές λεπτομερές ιστορικό είναι απαραίτητο όταν αξιολογείτε έναν ασθενή με οξεία κοιλιακό άλγος. Όταν ασθενείς με αντιπηκτική θεραπεία παρουσιάζουν κοιλιακό άλγος, πρέπει να θεωρείται ρουτίνα ένα προφίλ πήξης. Η διάγνωση ενός αυθόρμητου ενδομυϊκού αιματώματος βασίζεται κυρίως σε λεπτομερή ιστορικό και κλινική εξέταση, σε διαταραγμένο προφίλ πήξης και σε επιβεβαίωση κοιλιακής CT. Η απόφαση για τον τρόπο διαχείρισης της κλινικής κατάστασης διέπεται από την απάντηση στη συντηρητική διαχείριση σε πρώτη φάση.