Incontinencia urinaria, manejo del paciente
La incontinencia urinaria es un problema muy común: propio del envejecimiento, es más frecuente en mujeres que en hombres
Cuando hablamos de incontinencia urinaria, nos referimos únicamente a adultos
En el caso de los niños, se habla de enuresis, refiriéndose a la incapacidad para controlar la micción.
Generalmente debido al envejecimiento oa condiciones patológicas benignas y fácilmente tratables, en raras ocasiones la incontinencia es un síntoma de patologías más graves (tumores, trastornos neurológicos).
Al resolver la causa subyacente, también se resuelve la pérdida de orina, lo que resulta en una mejora del bienestar físico, psicológico y social del individuo.
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina
En algunos individuos se manifiesta con la repentina necesidad de orinar, en otros se produce una fuga como consecuencia de estornudos o tos.
Hay tres tipos principales de incontinencia.
- Incontinencia de esfuerzo, cuando la causa es un estímulo (estornudos, ataque de tos, risa repentina).
- Incontinencia de urgencia, cuando la causa es una necesidad repentina e incontrolable de orinar.
- incontinencia por regurgitación, cuando no puede vaciar completamente la vejiga al orinar.
La capacidad urinaria depende de la cooperación entre el cerebro y las estructuras que componen el tracto urinario y, más concretamente, del equilibrio entre las acciones musculares voluntarias e involuntarias.
La vejiga actúa como un "depósito" para la orina, y cuando está aproximadamente ⅓ llena, la persona siente la urgencia urinaria: las paredes de la vejiga se estiran y los impulsos nerviosos se envían al cerebro y espinal cable.
En este punto surge el reflejo de vaciado: el músculo detrusor recibe el estímulo de la médula espinal para contraerse y del esfínter interno para relajarse.
La persona contrae los músculos del esfínter externo para retener la orina: si no puede orinar, se pospone el vaciamiento; si puede orinar, relaja el músculo detrusor externo para permitir que la orina fluya.
Hay pues dos esfínteres que hacen posible la continencia: uno está situado a nivel de la vejiga cuello y no puede ser controlado voluntariamente, el otro se ubica a nivel de la uretra y es controlado por el sistema nervioso voluntario.
Cuando el cuello de la vejiga no se cierra por completo, o los músculos alrededor de la vejiga se contraen incorrectamente, puede ocurrir incontinencia.
Las causas de la incontinencia urinaria son numerosas
- En el caso de las mujeres, que son las más afectadas por el problema, el embarazo y el parto juegan un papel fundamental.
- Los músculos del suelo pélvico, que intervienen en la continencia, se debilitan, dando lugar a una condición conocida como 'hiperlaxitud uretral' (la uretra no está completamente cerrada): presente en el 20-40% de las mujeres que dan a luz, la incontinencia por esta causa suele se resuelve espontáneamente a las pocas semanas del parto.
Otras causas de incontinencia urinaria son
- prolapso del útero, generalmente causado por el parto;
- la menopausia, un período en el que la pérdida de orina se debe al debilitamiento muscular causado por la disminución de estrógenos;
- agrandamiento de la próstata;
- Cancer de prostata;
- radioterapia o cirugía que debilita el suelo pélvico;
- envejecimiento;
- estilo de vida: exceso de alcohol, cafeína o líquidos en general;
- ingesta de diuréticos, laxantes, estrógenos, antidepresivos, benzodiazepinas;
- hipertensión;
- diabetes;
- Enfermedad de Alzheimer;
- obesidad;
- Problemas de espalda;
- Enfermedad de Parkinson;
- espina bífida;
- esclerosis múltiple;
- accidente cerebrovascular
- lesiones de la médula espinal;
- infecciones del tracto urinario;
- enfermedad del riñón.
Dependiendo de la causa, se pueden identificar diferentes tipos de incontinencia urinaria
La incontinencia de esfuerzo o incontinencia por estrés se debe al aumento de la presión abdominal por actividades como levantar pesas, agacharse, toser, reír, saltar o estornudar.
Todas las condiciones que conducen al daño del piso pélvico contribuyen al cuadro clínico.
Las pérdidas de orina son mínimas.
La incontinencia de urgencia se manifiesta como una necesidad urgente de orinar, y se debe a contracciones involuntarias del músculo detrusor en la fase de llenado.
La pérdida de orina es considerable.
La incontinencia mixta ocurre cuando las causas de la incontinencia de urgencia se suman a las causas de la incontinencia de esfuerzo.
La incontinencia por regurgitación consiste en el vaciado incompleto de la vejiga y se debe a estreñimiento, diabetes, esclerosis múltiple, herpes zóster, hiperplasia prostática benigna.
La pérdida de orina se produce en gotas, después de orinar.
La incontinencia estructural se debe a problemas estructurales congénitos, pero también a fístulas provocadas por lesiones o traumatismos ginecológicos.
La incontinencia funcional es típica de los discapacitados físicos o psíquicos, pero también del abuso del alcohol, y consiste en la incapacidad de llegar al inodoro para orinar incluso en ausencia de problemas físicos.
La incontinencia transitoria se resuelve en poco tiempo y generalmente es causada por tomar ciertos medicamentos.
Los síntomas
El síntoma típico de la incontinencia urinaria es la pérdida de orina, que puede manifestarse como la salida descontrolada de unas pocas gotas o ser muy copiosa.
Por lo general, no hay otros síntomas, excepto el dolor al orinar (en algunos casos) y la incomodidad que siente la persona (la incontinencia crea vergüenza e incomodidad para la persona).
Diagnóstico
El diagnóstico de incontinencia lo realiza el urólogo, en base a la anamnesis y prueba objetiva.
El médico obtendrá información sobre la historia clínica del paciente, su estado de salud general y estilo de vida, así como sus síntomas.
Luego realizará una prueba física, para buscar la presencia de hernias, prolapso uterino, estreñimiento, trastornos neurológicos o del tracto urinario.
A continuación, el especialista prescribirá análisis de sangre y orina para detectar posibles infecciones, cálculos en las vías urinarias u otras causas.
Si lo considera oportuno, puede solicitar la realización de una cistoscopia (endoscopia de la vejiga a través de la uretra) o una prueba urodinámica (investigación diagnóstica para estudiar la función de la vejiga y el tracto uretral).
Terapias
Las terapias para la incontinencia urinaria son diferentes y dependen de la gravedad del problema y sus causas.
El tratamiento debe personalizarse para el paciente individual y debe tener en cuenta el sexo, la edad y las condiciones generales de salud.
Generalmente es conservador, farmacológico o de otra forma mínimamente invasivo.
Sin embargo, en un pequeño porcentaje de casos, la cirugía puede ser necesaria.
Estilo de vida, medicación y terapias de inyección
Como primera estrategia terapéutica es recomendable intervenir en el estilo de vida del paciente.
Es importante mantener el peso corporal bajo control, hacer ejercicio regularmente y seguir una dieta baja en calorías para perder los kilos de más.
El sobrepeso debilita el suelo pélvico.
Si es necesario, el médico le dará orientación para prevenir el estreñimiento y le pedirá que evite el ejercicio excesivo y el abuso de cafeína.
Si la causa del estreñimiento es un debilitamiento de los músculos pélvicos, también le enseñará al paciente los ejercicios de Kegel.
Principalmente destinados a las mujeres, pero también útiles para los hombres, consisten en ejercicios sencillos para realizar varias veces durante el día.
Si lo considera oportuno, el especialista podrá prescribir terapia farmacológica
Los fármacos anticolinérgicos bloquean los impulsos nerviosos que subyacen a la incontinencia de urgencia, pero pueden causar estreñimiento, boca seca, visión borrosa y sofocos; los estrógenos tópicos (cremas, parches, anillos) están reservados para las mujeres y sirven para tonificar la zona vaginal y uretral.
Finalmente, aquellos que sufren de incontinencia mixta pueden beneficiarse al tomar imipramina.
En ocasiones, la inyección de toxina botulínica tipo A o agentes de carga resulta útil en el tratamiento de la incontinencia urinaria: la primera está indicada en caso de vejiga hiperactiva, los segundos sirven para ayudar a cerrar la uretra.
Sin embargo, con mínima invasividad, son menos efectivos que los tratamientos quirúrgicos.
La cirugía
En caso de que los tratamientos conservadores no produzcan efecto, la cirugía puede resolver el problema.
El especialista elige la técnica más adecuada en función del problema que presenta el paciente.
La técnica más utilizada por quienes sufren de incontinencia de esfuerzo es la técnica de la "cinta".
El Tot (cinta trans obturatriz) consiste en realizar tres pequeñas incisiones para pasar la cinta por la pelvis.
La operación dura unos tres cuartos de hora, se realiza con anestesia local o locorregional, y el paciente puede volver a su vida inmediatamente después del alta (con algunas precauciones).
Una técnica alternativa es el Sis (Sling single incision), que consiste en insertar la cinta a través de una sola incisión en la pared de la vagina.
Este es un procedimiento muy delicado, que solo pueden realizar centros especializados en el tratamiento de la incontinencia, y está reservado para pacientes jóvenes con incontinencia leve a moderada y que no son obesos.
La colposuspensión, también indicada para la incontinencia de esfuerzo, se utiliza para sujetar el suelo pélvico.
La incisión se hace en el abdomen para que el cirujano pueda suturar los tejidos cercanos que sostienen el cuello de la vejiga y la uretra, pero la operación también se puede realizar por vía laparoscópica.
Para que el paciente recupere el control de la micción se puede implantar un esfínter urinario artificial (procedimiento que suele realizarse en hombres con cáncer de próstata), mientras que en casos de incontinencia severa se pueden inyectar siliconas o rellenos reabsorbibles.
Estos son útiles para estrechar el conducto de la uretra y se utilizan cuando se produce una fuga de orina incluso en ausencia de esfuerzo o estimulación.
Si bien la silicona es "permanente", los rellenos reabsorbibles deben repetirse cada uno o dos años.
Otras opciones quirúrgicas son el cateterismo y la estimulación eléctrica.
El cateterismo está indicado en caso de incontinencia regurgitante, cuando hay una obstrucción que se debe eliminar y se debe reparar el prolapso de los órganos pélvicos, la estenosis de la uretra o la resección del tejido prostático.
Sin embargo, si no hay una obstrucción presente, es aconsejable enseñarle al paciente a autosondarse.
El riesgo de una infección del tracto urinario, sin embargo, aumenta significativamente con esta técnica.
La electroestimulación, por su parte, es una técnica innovadora que consiste en introducir debajo de la piel de los glúteos un pequeño marcapasos conectado a los nervios sacros para estimular las raíces nerviosas de la vejiga y el suelo pélvico.
La tasa de eficacia es de alrededor del 70% y el procedimiento tiene pocas contraindicaciones.
El pronóstico de la incontinencia depende de la gravedad del problema, las causas subyacentes y el estado de salud general del paciente.
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