Fibrosi quística: sintomi, segni, diagnosi, esami
La fibrosi cistica è una rara malattia genetica autosomica recesiva causata da una mutazione di un gene sito sul cromosoma 7, il quale codifica per a proteina che funziona come canale per il cloro, detta CFTR (Quystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator)
La fibrosi cística, un tempo mortale nel primo anno di nascita, è oggi una malattia che può essere curata, tuttavia rimane una malattia fortemente debilitante, che abbassa la qualità della vita del paziente e diminuisce la sua aspettativa di vita.
Sintomas y signos de la fibrosis cistica
I segni distintivi della fibrosi cistica sono pelle salata, scarsa crescita e scarso aumento di peso nonostante una normale assunzione di cibo, accumulo di muco denso e appiccicoso, infezioni polmonari frecuenti e tosse o mancanza di respiro.
I maschi possono non essere fertili a causa dell'assenza congenita dei vasi deferenti.
I sintomi spesso compaiono durante l'infanzia, come l'ostruzione intestinale a causa di ileo patologico da meconio nei neonati.
Cuando los niños crecen, sono complicanze nel rilascio de la muco negli alveoli.
Las células ciliadas epiteliales del paziente tienen una proteína mutada que porta toda la producción de mucosa anormalmente viscosa.
La scarsa crescita nei bambini si presenta típicamente viene l'incapacità di aumentare di peso o di altezza rispetto ai loro coetanei.
Spesso la condizione non viene diagnosticata fino a quando non si cerca le cause di questa scarsa crescita.
Le cause della mancata crescita sono multifattoriali e comprendono l'infezione polmonare cronica, il cattivo assorbimento delle sostanze nutrii attraverso il tratto gastrointestinale e l'aumento della domanda metabolica a causa dello stato cronico di malattia.
En raras ocasiones, la fibrosi cistica può manifestarsi come un disturbo della coagulazione del sangue.
I bambini piccoli sono particularmente sensibili ai disturbi da malassorbimento di vitamina K perché solo una piccola quantità di questa vitamina attraversa la placenta, lasciando il bambino con riserve molto basse.
Poiché i fattori II, VII, IX e X (fattori di coagulazione) sono vitamina K-dipendenti, bassi livelli di essa possono causare problemi.
La patologia polmonare è la conseguenza dell'ostruzione delle vie aeree causata dall'accumulo di muco, dalla riduzione della clearence mucociliare e dall'infiammazione.
Polmoni nella Fibrosi Cistica
L'infiammazione e l'infezione causano lesioni e cambiamenti strutturali per i polmoni, portando ad una varietà di sintomi.
Nelle fasi iniziali, tosse incessante, produzione abbondante di espettorato e ridotta capacità polmonare, sono condizioni comuni.
Molti di questi sintomi si verificano quando i batteri, che normalmente abitano l'espettorato denso, crescono fuori controllo e causano polmonite.
Nelle fasi sucesivo, i cambiamenti nella struttura del polmone, come le patologie delle vie aeree principali (bronchiectasie), aggravano ulteriormente le difficoltà nella respirazione.
Otros síntomas incluyen sacudidas de sangre (emottisi), alta presión sanguínea en las bolsas (ipertensione polmonare), insuficiencia cardíaca, dificultad para otener abbastanza ossigeno (ipossia) e insuficiencia respiratoria rica en el apoyo con mascarilla respiratoria.
Lo Staphylococcus aureus, l'Haemophilus influenzae e il Pseudomonas aeruginosa sono i treorganismi più communiche che causano infezioni polmonari nei pazienti con la fibrosi cistica.
Oltre alle tipiche infezioni batteriche, le persone con la condizione, solitamente, sviluppano altri tipi di malattie polmonari.
Tra queste l'aspergillosi broncopolmonare alergica, in cui la risposta del corpo al comune fungo Aspergillus fumigatus provoca un peggioramento dei problemi respiratori.
Un'altra patologia è l'infezione da Mycobacterium avium complex (MAC), un gruppo di batteri legati alla tubercolosi, che possono causare danni ai polmoni e non rispondono agli antibiotici comuni.
Il muco presente nei seni paranasali è uualmente denso e può anche causare il blocco dei passaggi, con conseguente infezione.
Esto puede causar dolor facial, fiebre, esclerótica nasal, cefalea y aumentar la dificultad respiratoria.
Soggetti con fibrosi quística possono sviluppare crescita eccessiva del tessuto nasale (Poliposi naso-sinusale) a causa di infiammazione da infezioni croniche dei seni.
Polipi ricorenti possono verificasi in circa il 10% al 25% dei pazienti affetti da fibrosi cistica.
Las complicaciones cardiorrespiratorias son la causa más común de la muerte (~ 80%) que no afectan a las condiciones.
Signos y síntomas gastrointestinales de la fibrosis cística
Prima dello screening prenatale e neonatale, la fibrosi cistica era spesso diagnosticata quando un neonato non era in grado di espellere le feci (meconio). Il meconio può blockcare completamente l'intestino e causare gravi malattie.
Esta condición, detta ileo da meconio, si verifica nel 5-10% dei neonati con fibrosi quística.
Inoltre, la protrusione della membrana interna rettale (prolasso rettale) è più comune, e si verifica in circa il il 10% dei bambini affetti dalla condizione, ed è causata da un aumento del volume fecale, dalla malnutrizione e da una maggiore pressione intra-addominale causata dalla tosse.
Páncreas
Le secrezioni anomale nel pancreas blockcano il movimento degli enzimi digestivi nel duodeno e provocano danni irreversibili al páncreas, spesso sfociando in una dolorosa infiammazione (pancreatite).
Nei casi più gravi e avanzati, i dotti pancreatici appaiono atrofici.
L'insufficienza pancreatica esocrina si verifica nella maggior parte (dall'85% al 90%) dei pazienti con fibrosi cistica.
È principalmente asociada con mutazioni "gravi" del gen CFTR, en cui entrambi gli alleli sono completamente non funzionali (ad es ΔF508/ΔF508).
Si verifica nel 10-15% dei pazienti con una mutazione “grave” y una “media” del gene CFTR, dove c'è ancora una lieve attività dell'CFTR o dove vi sono due “medie” mutazioni.
In questi casi più lievi, vi è ancora enoughe funzione esocrina del pancreas in modo che la complementazione di enzimi non sia necessaria.
Le secrezioni dense inoltre possono causare problemi al fegato.
La bilis secreta per aiutare la digestione può blockcare i dotti biliari, provoca danni epatici.
A lo largo del tiempo, estos pueden portar cicatrices y nodulaciones (cirros).
Il fegato non riesce a liberare il sangue dalle tossine e non sintetizza le proteine importanti, come quelle responsabili della coagulazione del sangue.
Le patologie epatiche sono la terza causa più comune di morte correlata alla fibrosi quística.
Oltre ai problemi del pancreas, le persone con fibrosi cistica lamentano bruciore di stomaco, blockco intestinale da intussuscezione e costipazione.
Gli individui anziani affetti da fibrosi cistic possono sviluppare ostruzione intestinale distale a causa delle feci ispessite.
Desnutrición
La mancanza de las enzimas digestivas porta la dificultad de absorber y nutrir, con la loro sucesiva acumulación en las heces: el “malassorbimento”.
Il malassorbimento porta alla desnutrición per difetto e alla scarsa crescita.
L'ipoproteinemia risultante può essere abbastanza grave da provocare edema generalizzato.
Gli individui affetti da fibrosi cistica hanno anche difficoltà di assorbire le vitamine liposolubili A, D, E e K.
Diabetes nella fibrosi cistica
I danni del páncreas possono portare alla perdita delle cellule insulari, causando una forma di diabete caratteristica degli affetti di fibrosi cistica.
Ciò è una delle più importanti complicanze non polmonari della malattia. Il diabete è la complicanza non-polmonare più frecuent nei casi di fibrosi cistica.
Viene riconosciuto come una entidad distinta, e presenta caratteristiche miste del tipo 1 e del tipo 2.
No nostante sia utilizzati farmaci orali contro il diabete, l'unico trattamento raccomandato consiste in iniezioni di insulin or l'use di a pompa di insulin.
A diferencia de la diabetes clásica, non vengono raccomandate restrizioni nella dieta.
Vitamina D, osteoporosis y dita ippocratiche
La vitamina D è coinvolta nella regolazione del calcio e del fosfato.
Lo scarso assorbimento della vitamina D nella dieta, a causa del malassorbimento, può portare a osteoporosi, una condizione in cui le ossa indebolite sono più soggette a fratture.
Inoltre, le persone con fibrosi cistica sviluppano spesso le cosiddette dita ippocratiche (dette anche clubbing) a causa del basso tenore di ossigeno nei loro tessuti;
Infertilidad nei pazienti affetti da Fibrosi Cistica
L'infertilità interessa sia gli uomini che le donne.
Almeno il 97% degli uomini affetti da fibrosi cistica sono infertili, ma non sterili e possono avere figli con tecniche di procreazione assistita.
La principal causa de infertilidad negli uomini affetti da fibrosi cistica è l'assenza congenita dei vasi deferenti (che normalmente connettono i testicoli ai dotti eiaculatori del pene), ma potenzialmente vi possono essere anche ulteriori problemi che possono causare azoospermia, teratospermia e oligoastenospermia.
Alcune donne hanno difficoltà di procreazione a causa dell'ispessimento del muco cervicale or via della malnutrizione.
Nei casi più gravi, la malnutrizione interrompe l'ovulazione e causa amenorrea.
Diagnóstico de Fibrosi Cistica: anamnesis
La fibrosi cistica viene inicialmente riconosciuta durante l'infanzia o la fanciullezza; tuttavia, in una piccola parte di pazienti, la diagnosi viene posta in età adulta.
I pazienti affetti da fibrosi cistica, frecuente, manifestano innanzitutto infezioni polmonari ricorenti.
I bambini con fibrosi cistica sono affetti da infezioni respiratorie più frecuenti e prolungate rispetto ai bambini normali.
La mayor parte dei bambini con fibrosi cistica presenta tosse cronica e sibili.
Con il progredire della malattia diventano prominentei i sintomi correlati alle bronchiectasie e all'ipereattività bronchiale.
Si osservano anche ippocratismo digitale e dispnea da sforzo.
La febbre è per lo più di lieve entità durante l'esacerbazione delle bronchiectasie, ma può essere molto elevata durante gli episodi di polmonite.
Nelle fasi avanzate della malattia le complicanze dovute al coinvolgimento polmonare comprendono l'emoftisi, che è ocasionalmente massiva, lo pneumotorace, l'atelettasia, il cuore polmonare e l'insufficienza respiratoria.
La coincidencia pancreática en presencia de fibrosis quística provoca insuficiencia pancreática esocrina.
La mancanza de las enzimas pancreáticas provoca digestión difícil y mala absorción.
L'insuffìcienza pancreatica esocrina è associata a diarrea e feci che contengono grandi quantità di grassi.
Questi sintomi sono frecuently associati a dolori addominali crampiformi, malnutrizione ed incapacità a mantenere una velocità di crescita adeguata.
Altri sintomi gastrointestinali rilevabili all'anamnesi meno comuni includono tappi di meconio, intussuscezione (scivolamento di una parte dell'intestino in un'altra parte); prolasso rettale, ostruzione intestinale, ittero neonatale prolungato, cirrosi epatica, colelitiasi (calcoli biliari in colecisti); pancreatiti ricorenti y diabetes mellitus.
Le anomalie della produzione di sudore si se manifiesta con una elevata concentrazione di sali nel sudore.
Questo aumento di sali provoca un sapore salato della cute e lo sviluppo di cristalli di sale sulla cute o all'interno degli abiti, in particolare nelle scarpe e negli stivali.
La perdita degli elettroliti durante i mesi estivi può provocare una intolerancia al caldo, prostrazione da caldo, aplezione degli elettroliti e disidratazione.
All'anamnesi, i sintomi correlati alla porzione superiore dell'apparato respiratorio includono le sinusiti ricorenti e lo sviluppo di polipi nasali.
Quasi tutti gli uomini e la maggior parte delle donne con fibrosi quística sono sterili.
Se una donna con fibrosi cistica diviene gravida, non è sicuro che conduca a termine la gravidanza.
Il nascituro sarà affetto da fibrosi cistica o sarà portatore del gene della fibrosi cistica.
Diagnóstico: esame obiettivo
L'esame obiettivo dei pazienti affetti da fibrosi cistica è quasi semper anormale entro alcuni anni dalla diagnosi della malattia.
I pazienti sono, di solito, bambini magri o giovani adulti.
Si esta presente socorro respiratorio, saranno utilizzati i muscoli accessori della respirazione.
La tosse produttiva è un reperto quasi universale. l'esame delle estremità può evidenziare ippocratismo digitale.
L'esame delle vie aeree superiori rivela la presenza di polipi nasali o dolorabilità in corrispondenza dei seni paranasali.
Il torace sembrare avere una configurazione a botte.
I polmoni presentano grossolani crepitii e sibili.
Nella fase avanzata della malattia l'ipossiemia si manifiesta con cianosi intorno alla bocca.
L'auscultazione del cuore può evidenziare un componente polmonare del secondo tono, indice di ipertensione polmonare.
La distensione delle vene giugulari del collo e l'edema pedidio sono associati allo sviluppo dell'insufficienza della sezione destra del cuore (cuore polmonare).
Diagnóstico: esami di laboratorio
All'emogasanalisi, i valori emogasanalitici sono quasi normali nelle fasi iniziali della malattia a parte un aumento del gradiente alveolo-arterioso di ossigeno.
L'ipossiemia in aria ambiente aumenta con il progredire della malattia, mentre l'ipercapnia e l'ipossiemia severa compaiono soltanto nelle fasi molto avanzate della malattia polmonare.
Nella fibrosi cistica i reperti biochimici sierici e l'esame emocromocitometrico non mostrano, invece, alterazioni tipiche.
Comunque, è possibile osservare una elevazione dei bicarbonati sierici in conseguenza di a insufficienza respiratorio cronica mentre l'elevazione dell'ematocrito può essere il riflesso dell'ipossiemia cronica.
La comparsa de una broncopolmonite acuta puede portarse alla elevazione dei células blancas de la sangre con una consiguiente comparación delle forme più inmaduro di granulociti.
La concentrazione di proteine sieriche ed albumina può essere, invece, bassa in presenza di malnutrizione.
La medición del contenido electrolítico del sudor ha constituido la técnica estándar para la confirmación diagnóstica de la fibrosis quística.
Dopo aver stimolato la secrezione del sudore that viene raccolto a tenuta stagna e dopo la raccolta di circa 0.1 ml di sudore, si effettua la misurazione del contenuto elettrolitico.
En pediatría, el diagnóstico de fibrosi cistica viene después de la presencia de una concentración de cloro nel sudore superior a 60 mEq/l, mentre in età adulta per poter porre tale diagnosi è necesario raggiungere una concentración de cloro superior a 80 mEq/l.
Si la respuesta a este mismo es dubbia (entre 50 y 80 mEq/l), la maduración de la prueba puede resolver el diagnóstico dubbio.
Sebbene la concentrazione elettrolitica nel sudore sia utile per confermare el diagnosi di fibrosi cistica, tale valutazione deve essere effettuata con meticolosa attenzione oppure i risultati possono essere fonte di confusione.
I pazienti affetti da fibrosi cistica presentano tipicamente microrganismi patogeni nell'espettorato; i 3 más frecuentemente riscontrati sono lo Staphylococcus aureus, l'Haemophilus influenzae y la Pseudomonas aeruginosa.
Il ceppo di P. aeruginosa ritrovato nei pazienti affetti da fibrosi cistica produce, típicamente, mucina.
Questa forma mucoide di P. aeruginosa è quasi unicamente riscontrata in pazienti con fibrosi cistica y si evidenzia quasi esclusivamente nelle vie aeree di coloro che sono affetti da forme avanzate di tale malattia.
Le esacerbazioni gravi possono essere comunque causate da numerosi diversi ceppi di P. aeruginosa produttori di mucina.
Diagnóstico de Fibrosi Cistica: espirometría
I test di funzionalità polmonare sono molto utili nel valutare l'estensione del processo patologico polmonare and nel seguire la velocità di progresione.
Seguendo la progresión del proceso patológico si se acepta al clínico di aumentare la terapia nel caso en cui la funzionalità polmonare si se deteriora en maniera inattesa.
La espirometría muestra típicamente la ostruzione delle vie aeree con riduzione del volumen di espirazione forzata in 1 secondo (FEV1), mentre nelle fasi avanzate della malattia è possibile osservare, invece, la perdita della capacità vitale forzata (FVC).
Si bien es posible realizar estas modificaciones, es posible mejorar con la administración de broncodilatadores.
Il volumen residual aumenta precocemente nel corso della malattia y può essere validamente misurato utilizzando un pletismografo corporeo.
Diagnóstico: diagnóstico por imágenes
La radiografia del torace mostra caratteristicamente una iperespansione, diagnosticata dall'appiattimento degli emidiaframmi e dall'incremento dello spazio aereo retrosternale.
È di comune osservazione, inoltre, l'ispessimento della parete bronchiale sotto forma di linee parallele che si irradiano all'esterno a partire dall'ilo polmonare e che vengono chiamate a “binario di treno”.
Vengono inoltre evidenziate nella periferia del polmone piccole opacità rotondeggianti, le quali possono rappresentare piccoli ascessi situati distalmente alle vie aeree ostruite.
Queste aree solitamente vanno incontro a detersione lasciando piccole cisti residuo del processo infettivo.
Altre anomalie osservabili alla radiografia del torace comprendedono le atelettasie, la fibrosi, l'adenopatia ilare, la broncopolmonite e lo pneumotorace.
Diagnóstico: prueba genética
La scoperta del gene della fibrosi cistica ha, inoltre, reso possibile l'esecuzione di test diagnostici genetici per alcune anomalie genetiche Associate alla fibrosi cistica.
La valoración del solo gen delta F508 permetterà, infatti, di identificare circa il il 70% dei geni anomali oppure circa il il 50% dei pazienti affetti.
Poiché il test non è, comunque, in grade di identificare il 100 dei geni della fibrosi cistica, esso viene più correttamente riservato per la valutazione dei pazienti con sospetta fìbrosi cistica che mostrano risultati dubbi al test del sudore oppure di soggetti che necessitano di consulenza genetica in quanto ad elevato rischio per il concepimento di figli con fibrosi cistica.
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