Síndrome de dificultad respiratoria (SDRA): terapia, ventilación mecánica, monitorización
La sindrome da distress respiratorio (en inglés “acute respiratorio stress syndrome” da cui l'acronimo “ARDS”) è una patologia respiratoria determinada da varie cause e caratterizzata da danno diffuso ai capillari alveolari che determina grave insufficienza con ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di osigeno
La ARDS es quindi caratterizzata da una diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è resistente alla O2 terapia, cioè tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lesione della membrana alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
Il trattamento dell'ARDS è, fundamentalmente, di supporto e consiste en:
- trattamento della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- mantenimiento de una adeguata ossigenazione tissutale (ventilación ed asistencia cardiopolmonare);
- apoyo nutricional.
El SDRA es un síndrome scatenata da muchas y diferentes causas precipitantes que determinan un danno polmonare símile
Su alcune delle cause di ARDS non è possibile intervenire, ma, nei casi in cui ciò sia fattibile (come nel caso dello shock o delle sepsi), un tratamiento precoz y eficaz diventa cruciale per limitare la gravità della sindrome e per aumentare le possibilità di sopravvivenza del paziente.
Il trattamento farmacologico della ARDS è diretto a correggere i disturbi di based ed a fornire un sostegno alla funzione cardiocircolatoria (ad esempio, antibiotici per il trattamento dell'infezione e vasopressori per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione dei livelli arteriosi di ossigeno e della gittata cardiaca.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funzione cardiaca, sono cruciali per la sopravvivenza del paziente.
La ventilación mecánica a pressione teleespiratoria positiva (PEEP) es esencial para garantizar una adeguata ossigenazione arteriosa nei pazienti con ARDS.
La ventilazione a pressione positiva, comunque, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittata cardiaca (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intraracica induce una corrispondente riduzione della gittata cardiaca.
En consecuencia, el livello massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dependiente dalla funzione cardiaca.
Una grave ARDS può determinare il decesso per ipossia tissutale, quando una terapia masiva con liquidi ed agenti vasopressori non migliorino adeguatamente la gittata cardiaca, per quel dato livello di PEEP necessario a garantire un eficiente scambio gassoso polmonare.
Nei pazienti più gravi, ed in particolare in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a livello polmonare comprendono: immunosoppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), attenuato stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della ipercapnia, alterata funzione del surfattante, ridotta massa dei muscoli intercostali e del diaframma, diminuita forza di contrazione dei muscoli respiratori, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione può influenzare molti fattori critici, non solo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto, ma anche per lo svezzamento dal ventilatore meccanico.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); ma se la funzione intestinale è compromessa, diventa necessaria la via parenterale (endovenosa), per infondere enoughi quantità di proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali al paziente.
Ventilación mecánica en SDRA
La ventilazione meccanica y la PEEP non prevengono né trattano direttamente la ARDS ma, piuttosto, mantengono in vita il paziente fino alla risoluzione della patologia di base ed alla ripresa di adeguata funzione polmonare.
Il pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) in corso di ARDS consiste en nella convenzionale ventilazione “volume-dipendente”, con impiego di volumi tidal di 10-15 ml/kg.
Nelle fasi acute della malattia, si fa ricorso ad un'assistenza respiratoria totale (in genere mediante ventilazione “assistenza-controllo” o ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
La PEEP puede determinar la reducción de la ventilación a la activación de la zona atelettasiche, trasformando el polmonari antes de la sede de la derivación en la unidad respiratoria funcional, con el consiguiente miglioramento della ossigenazione arteriosa ad una più bassa frazione di ossigeno inspirato (FiO2).
La ventilazione di alveoli già atelettasici aumenta, inoltre, la capacità funzionale residua (FRC) y la compliance polmonare.
Por lo general, el objetivo del CMV con PEEP es menor a una PaO2 mayor de 60 mmHg y una FiO2 inferior a 0.60.
Anche se la PEEP è importante per il mantenimento di one scambio polmonare gassoso adeguato nei pazienti con ARDS, sono possibili effetti collaterali.
Possono verificarsi una riduzione della compliance polmonare per sovradistensione alveolare, una riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo destro, o un barotrauma.
Por estos motivos, se sugiere utilizar niveles óptimos de PEEP.
El nivel de PEEP óptimo viene en genere definido como el valor al cual se obtiene el mayor O2del y una FiO2 inferior a 0,60.
Valori di PEEP in grado di migliorare l'ossigenazione, ma che riducano significativamente la gittata cardiaca non sono ottimali, perché in questo case risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a livello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
Una PvO2 inferior a 35 mmHg es indicativa de una ossigenazione tissutale non ottimale.
Una riduzione della gittata cardiaca (che si può verificare in corso di PEEP) determina una baja PvO2.
Por esta razón, la PvO2 se puede utilizar también para la determinación de la PEEP óptima.
L'insuccesso della PEEP con CMV convenzionale rappresenta il più frecuentae motivo per cui si renda necessario passare ad a ventilazione con rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso o ad alta frequenza.
La ventilazione con rapporto I:E inverso viene, actualmente, praticata più spesso di quella ad alta frequenza.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato in modo che ogni nuovo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precedente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
La frecuencia respiratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò determina spesso una riduzione della pressione intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induce, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata cardiaca.
Ventilación a presión positiva a alta frecuencia (HFPPV), oscilación a alta frecuencia (HFO), ventilación a “jet” a alta frecuencia (HFJV) sono metodiche in grado, a volte, di migliorare la ventilazione and l'ossigenazione senza far ricorso ad elevati volumi o pressioni polmonari.
Solo la HFJV è stata diffusamente applicata nel trattamento dell'ARDS, senza che ne siano stati dimostrati in maniera conclusiva significativativi vantaggi rispetto alla CMV convenzionale con PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studiata, negli anni '70, come metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventilazione meccanica, lasciando il polmone libero di guarire dalle lesioni responsabili della ARDS senza sottoporlo allo stress rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva.
Desafortunadamente, i pazienti tanto gravi da non rispondere adecuadamente alla ventilazione convenzionale ed essere quindi eligibili per la ECMO, presentavano lesioni polmonari così severa che andarono comunque incontro a fibrosi polmonare and non recuperarono più a funzione polmonare normale.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore, è necesario asegurar sue possibilità di sopravvivere sin asistencia respiratoria.
Los indicadores mecánicos, como presión inspiratoria masiva (MIP), capacidad vital (VC), y volumen tidal espontáneo (VT), valoran la capacidad de paz de transporte dentro y fuera de la carrera.
Nessuna di queste misure, comunque, fornisce informazioni sulla resistenza al lavoro da parte dei muscoli respiratori.
Alcuni indici fisiologici, come il pH, il rapporto spazio morto/volume tidal, la P(Aa)O2, lo stato nutrizionale, la stabilità cardiovascolare, e l'equilibrio metabolico acido-base riflettono le condizioni generali del paziente and la sua capacità di tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene progresivamente, en modo da assicurarsi che le condizioni del paziente siano enoughi a garantire una respirazione spontanea, prima di rimuovere la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è, dal punto di vista medico, stabile, con una FiO2 inferiore a 0,40, una PEEP uguale o inferiore a 5 cm H2O ed i parametri respiratori, cui si è fatto riferimento in prece-denza , indichino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
La IMV è una popolare metodica per lo svezzamento dei pazienti con ARDS, perché consente l'uso di a modesta PEEP fino al momento della estubazione, facendo in modo che il paziente affronti gradualmente lo sforzo richiesto dalla respirazione spontanea.
Durante questa fase di svezzamento, es importante un atento monitoraggio per garantirne il successo.
Modificazioni della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca o respiratoria, riduzione della saturazione arteriosa di ossigeno misurata con ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sono tutti elementi che indicano l'insuccesso della procedura.
Un graduale rallentamento dello svezzamento può contribuire a prevenire un insuccesso legato ad eseurimento muscolare, che si può verificare nel corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoreo en curso de ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare consente di misurare la gittata cardiaca e di calcolare l'O2del e la PvO2.
Estos parámetros son esenciales para el tratamiento de eventuales complicaciones emocionales.
Il monitoraggio arterioso polmonare consente anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) and del sinistro (PCWP), parametri utili per determinee la gittata cardiaca ottimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa importante nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (come dopamina, norepinefrina) o qualora la funzione polmonare si deteriori fino a rendere necessaria a PEEP superiore a 10 cm H2O.
Además del riesgo de inestabilidad pressoria, la historia de los ricos en infusiones de líquido, en un estado de paz en condiciones cardíacas o respiratorias precarias, puede enriquecer la posición de un catéter en la arteria pulmonar y el monitor emocional, además, prima che si renda necesaria somministrare farmaci. vasoactivos.
La ventilación a pressione positiva puòe alterar i dati del monitoraggio emodinamico, determinando un aumento fittizio dei valori della PCWP.
Elevati valori di PEEP possono trasmettersi al catetere di monitoraggio ed essere responsabili dì un aumento dei valori calcolati di CVP and PCWP non corrispondente al reale (43).
Esta situación es más probable que la punta del catetere se encuentre en prossimità della parete anteriore del torace (zona I), con el paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza a livello di uno di essi, i valori della PCWP saranno notevolmente influenzati dalle pressioni alveolari, e risulteranno, pertanto, inaccurati.
La zona III corrisponde all'area polmonare più declive, dove i vasi sanguigni sono quasi semper distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza in quest'area, le misurazioni effettuate saranno influenzate solo molto marginalmente dalle pressioni di ventilazione.
Il posiziona mento del catetere a livello della zona III può essere verificato effettuando una radiografia del torace in proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
La conformidad estática (Cst) proporciona información útil sobre la rigidez de la polea y la pared torácica, mientras que la conformidad dinámica (Cdyn) valora la resistencia de la vida aérea.
La Cst si calcula el dividendo del volumen corriente (VT) por la presión estática (al meseta) (Pstat) menos la PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat si se calcula durante una breve apnea inspiratoria tras un respiro masivo.
En la práctica, ciò può essere ottenuto utilizzando il comando pausa del ventilatore meccanico o mediante occlusione manuale della linea espiratoria del circuito.
La pressione si controlla sul manometro del ventilatore durante l'apnea and deve essere inferiore alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La compliance dinamica si calcola in maniera analoga, anche se, in that case if fa riferimento alla Ppk, invece che alla pressione statica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normale è compresa tra 60 e 100 ml/cm H2O y può ridursi sino a circa 15 o 20 ml/cm H20 nei casi gravi di polmonite, edema polmonare, atelettasia, fibrosi ed ARDS
Poiché, per supere le resistenze delle vie aeree durante la ventilazione, è necessaria una certa pressione, una parte della pressione massima sviluppata durante la respirazione meccanica, rappresenta la resistenza al flusso incontrata a livello delle vie aeree e dei circuiti del ventilatore.
Pertanto, la Cdyn misura la compromissione globale dei flusso a livello delle vie aeree, dovuta a modificazioni sia della conformidad che delle resistenze.
La Cdyn normale è compresa tra 35 e 55 ml/cm H2O, ma può essere negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, ed inoltre dai fattori in grado di modificare le resistenze (broncocostrizione, edema delle vie aeree, ritenzione di secrezioni,pressione delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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