L'intubazione in sequenza rapida (RSI) secondo il SUEM 118 di Belluno
Este artículo relativo al RSI es un estado realizado desde Dr. Raúl BUCCIARELLI del SUEM 118 bellunese. L'articolo originale está aquí. Il video invece è stato realizzato da somasalud insieme al dr Peter Kas del RESUMEN.
INTUBAZIONE EN SEQUENZA RAPIDA RSI
Con quest termine definiamo "Una serie di azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera rapida ed ottimale una intubazione orotracheale in un paziente a rischio di inalazione"
Questa è la chiara definizione data da RM Walls su Ana. Em. Medicamento 7/96 28: 79-81
Questa manovra, che prevede la somministrazione praticamente simultanea di sedativi e curari è una sequenza che va praticata decisamente da un Anestesista-Rianimatore o da un médico urgente particolarmente addestrato in sala operatoria all 'impiego di farmaci sedativi e miorisolutori.
Il presuposto fondamentale è che per definizione i pazienti che necessitano di una intubazione preospedaliera sono per definizione pazienti:
- a stomaco pieno e quindi a rischio di inalazione
- Speso Immobilizzati
- già ipossici
- che spesso presentao ipertensione endocranica
- emodinamicamente inestable
INTUBAZIONE CON SEDAZIONE SENZA CURARI
Questa è la tecnica che più spesso viene impiegata presso il nostro servizio. Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed analgesici (di solito propofol + fentanyl) in modo da ottenere un suficiente grado di sedazione e di rilasciamento tali da riuscire ad eseguire rapidamente la IOT.
I risultati finora ottenuti ad onor del vero non sono stati negativi. Questo però non ci deve far dimenticare alcuni problemi che il mancato impiego dei curari può far emerre:
* mantenimiento de un tono muscular elevado
* inicio de la acción farmacológica de la miscela priva di curari
* posibilidad de mantenimiento de laringospasmo
* posibilidad de vómitos mantenido
* needità di dosi di ipnotico spesso tanto elevate da avere un importante effetto emodinamico
Uno studio non recente ma valido [DA: Taryle e coll. Intubación en urgencias: complicaciones y supervivencia, Chest, 1979 75 (5); 541-3] dimostra un 79% di complicanze asociado ad intubazioni senza curari.
Un lavoro ancora più recente, [Li J, Murphy-Lavoie, Bugas C, Martinez J, Preston C Complicaciones de la intubación de emergencia con y sin parálisis en Am J Emerg Med 1999 Mar; 17 (2): 141-3] conferma che in assenza del miorilassante si manifestano complicazioni di varia gravità: inalazione (15%) trauma delle vie aeree (28%) e morte (3%).
INTUBAZIONE CON SEDAZIONE Y CURARIZZAZIONE
¿Cómo proceder nella intubación a secuencia rápida?
Preparazione t> -5 minuti | due linee di infusione, monitorizar ECG, pulsiosimetria, monitorizar NIBP, monitorizar EtCO2 |
Preossigenazione - 5-3 min. | E 'imperativo che il paziente da sottoporre ad ISR sia ossigenato il più possibilmente a lungo. La sequenza previene auna apnea più o meno prolungata. Va absolutamente evitata la ventilación in Ambu por non creare insufflazione gastrica. E 'suficiente application il 100% di ossigeno per 3-4 minuti (maschera con 12 l / m) lasciando comunque la maschera fino alla comparsa della apnea. Con questa denitrogenazione il soggetto riesce a mantenere una Sp02> 90% per 3-4 minuti circa. Nel bambino la desaturazione si realizza molto rápidamente (2-2.5 min). Anche i pazienti obesi e quelli con pregressi problemi cardiaci e respiratori (scompenso, BPCO desaturano rapidamente)Estos son tiempos que permiten lograr efectos en la intubación con cierta calma. |
Il pretrattamento viene eseguito ove vi siano specifiche indicazioni. Il senso principale è quello di elimre o rodurre da una parte le risposte fisiologiche alla laringoscopia e dall 'altro di ridurre gli effetti colaterali di alcuni curari. Possiamo distinguere alcune metodiche ben precisas:
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Sedazione t = -2 ′ 0 ′Paralisi t = 0 ′ | I sedativi rapidi ei curari hanno un inizio di azione fondamentalmente comparabile. I farmaci quindi possono essere somministrati praticamente assieme.Nel nostro servizio vengono impiegati questi agenti sedativi:
Alcuni autori canadesi consigliano una miscela di induzione composta da 2-3 µg / kg de fentanilo + 0.1-0.3 mg / kg de midazolam. Si ottiene un interessante effetto di sommazione (come è noto la sinergia fra oppioidi e bdz è notevole) con riduzione degli effetti colaterali. Per quanto riguarda gli agenti curarizzanti nel nostro servizio la scelta cade su un solo prodotto:
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Protezione + 15 seg | Iniziare la manovra di Sellick por i 30 segundos necesarios alla IOT |
INTUBAZIÓN +45 | La riserva di O2 ci consente di agire con calma |
Control de posición del tubo | con capnometria e / o ascoltazione toracica. Stop manovra di Sellick una volta confermata la posizione del tubo.Analgesia, sedazione e curaro ad azione lunga (es vecuronio) |
alternativa !!!!!!! | Se le cose si mettono male essere pronti a utilizzare:
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Operador de Alcune piccole annotazioni:
- Quando si usa la succinilcolina è meglio non basarsi sulla scomparsa del riflesso ciliare che è il primo a sparire ma verificare il rilasciamento de la mandibola che è un muscolo che si rilassa fra gli ultimi.
- Se il paziente è noto per ipertermia maligna (è raro ma può semper capitare !!!) si deve procedere con un agente non depolarizzante come il vecuronio 0.1-0.3 mg / kg al posto della succinilcolina.
- E 'assolutamente raccomandabile non fare troppo affidamento sulla diminuzione della saturazione per verificare la corretta intubazione. Il fenomeno della desaturazione, se abbiamo fatto una ottima denitrogenizzazione, è relativamente tardivo e se si è finiti col tubo il esofago si fa in tempo ad insfflare lo stomaco in maniera drammatica prima della desaturazione. Le conseguenze possono essere gravi creandosi una condizione di grave rischio di inalazione.
Referencias
Oltre alle due fonti già citate signaliamo:
Rosen P. Conceptos de medicina de emergencia y práctica clínica, 4 ^ ed. 1998 págs.
Colegio Americano de Em. Phys. Intubación de secuencia rápida. Ann.Em. Medicina. 4/1997; 29: 573
Bernardin B., Vadeboncoeur A. Centro de Internet Sito hospitalario Piedmont-Yamaska Canadá (Quebec)