L'intubazione endotracheale è il provvedimento di scelta per il controllo e gestione delle vie aeree: in questa categoria si includeranno tutti quei pazienti che hanno un severo grado di ipossia, un alterato grado di coscienza oppure perdita dei riflessi protettivi correlati a patologia ad cerebri.

 

Da non sottovalutare comunque i pazienti politraumatizzati o pazienti con trauma cranico grave GCS inferiore a 9, en caso de que la intubazione è d'obbligo sia per trattare il dolore e le complicanze ad esso associate sia per prevenire lesioni secondarie da ipossia, ipercapnia, inalazione.

METAS:

L'obiettivo principale è quello di fornire al paziente ossigeno ad elevate concentrazioni, inoltre è indicata anche in tutti quei soggetti coscienti ma incapaci di keepe una ventilación espontanea un esempio sono il trauma toracico, lesione midollare, edema polmonare a componente cardiogena, abingestis, intossicazione aguda di farmaci / tossici, arresto cardiocircolatorio ecc.

IPNOTICO (abolizione dello stato di coscienza) → ANALGESICO (abolizione percezione del dolore) → MIORILASSANTE (abolizione dell'attività muscolare)

INTUBAZIONE OROTRAQUEAL, FARMACI DI PRIMA

SCELTA:

IPNOTICIA:

IL PROPOFOL: En emergencia il farmaco ipnotico più usato per l'induzione ed il mantenimento dell'anestesia generale è senza dubbio il Propofol conosciuto col nome commerciale di Diprivan. Tutto sommato è un buon farmaco, è potente, agisce in maniera rapida, non da problemi d'accumulo, non è analgesico, non è miorilassante.

È un deprimente del centro del respiro, deprime le resistenze vascolari, diminuisce la gittata cardiaca con minor quantità di ossigeno e sangue al cervello, diminuisce la PIC.

Non dando problemi d'accumulo lo si può mettere in pompa, quando si sospenderà il farmaco si avrà una rapida cessazione dell'effetto farmacologico in modo da ottenere periodi finestra per valutare le persone in coma.

LA KETAMINA: La Ketamina es un buen ipnótico y un buen analgésico, estimula el sistema simpático (aumento de la taquicardia de la presión) sin deprime el centro del respiro, puede usarse por vía endovenosa por vía intramuscular y rectal.

I problemi di questo farmaco sono legati al type di anestesia che da: anestesia di tipo dissociativo ovvero durante l'anestesia il paziente può muoversi o aprire gli occhi simulando così (anche se incosciente) un risveglio.

Nei bambini può dare scialorrea, nei pazienti adulti ed anziani può dare (nel post operatorio) alucinazioni sviluppando fantasie erotiche.

Nel bambino viene utilizzato per interventi corti di tipo ortopedico, è indicato nell'induzione all'anestesia in stato di shock poiché aumenta la pressione e la frequency cardiaca.

IL TIOPENTALE: Il Pentotal è un farmaco molto potente e molto liposolubile per questo la sua azione era di breve durata ed era necessario non appena la persona dava cenni di risveglio somministralo di nuovo, il problema principale era che dopo 5/6 somministrazioni la persona tardava nel risvegliarsi. Si è scoperto perciò che il Pentotal raggiungeva subito la quota cerebrale per dare una buona ipnosi, ma la quota assorbita dal grasso veniva rilasciata lentamente in questo modo anche se la concentrazione cerebrale era diminuita la persona non si svegliava poiché bisognava aspettare che la quota tessuto lipidico diminuisse. Il Pentotal è conosciuto anche dai profani col nomignolo di: ”siero della verità”.

LE BENZODIAZEPINA: Possono dare (a seconda del loro dosaggio e della loro potenza) sedazione, ipnosi, tranquillizazzione.

Non deprimono il sistema respiratorio, si comportano da ipotensivi, diminuiscono la gittata cardiaca, buoni miorilassanti, non liberano istamina, non hanno ownertà analgesica, diminuiscono la PIC.

Per quanto riguarda il Diazepam la farmacocinetica è molto lenta, actualmente è uscita in commercio una nuova BDZ che può venir usata anche in infusione continua poiché ha un rapido metabolismo (tempi di risveglio più rapidi dei barbiturici ma più lento del Propofol). Possono dare dipendenza fisica ed assuefazione.

INTUBAZIONE OROTRACHEALE, FARMACI ANALGESICI: I FANS E GLI OPPIOIDI

I FANS hanno un meccanismo d'azione basato sul blocco dell'enzima ciclossigenasi, deputato alla produzione delle prostaglandine (mediatori dell'infiammazione con proprietà algogene). Hanno anche effetti dannosi sulla mucosa gastrica.

Gli OPPIOIDI sono gli analgesici più potenti il ​​capostipite è la Morfina, esplicano la loro azione Attraction l'interazione con i recettori per le endorfine e le encefaline. Gli effetti prodotti dipendono dalla stimolazione di differenti recettori μ, κ, δ, σ, ξ presenti a livello cerebrale, spinale e periferico. Hanno però anche potenti effetti collaterali quali:

Depresion respiratoria
bradicardia
Hipotensión
Ralentización del tránsito intestinal
Náuseas en el postoperatorio
Broncoespasmo
Miosi aumento liberazione di ADH y quindi difficoltà alla minzione
Disfonía
adicción
Asueffazione
Il Remifentanil (derivato della Piperidina) o il Fentanest quest'ultimo più potente della morfina infatti il ​​Fentanest a parità di peso è cento volte più potente.

INTUBAZIONE OROTRACHEALE FARMACI MIORILASSANTI:

Sono suati per facilitare sia l'intubazione e la ventilazione meccanica sia per assicurare l'immobilità del paziente e facilitare l'intervento chirurgico.

Esistono due categorie di bloccanti neuromuscolari: depolarizzanti (la Succinilcolina) e non depolarizzanti. fisiologicamente l'impulso nervoso determina liberazione di acetilcolina nello spazio sinaptico che, legandosi a specifici recettori, determina le depolarizzazione della fibra muscolare facendola contrarre. Infine, l'acetilcolinesterasi scinde l'acetilcolina mettendo fine alla stimolazione del muscolo che può così rilassarsi, tornando allo stato di riposo.

La succinilcolina è l'unico bloccante neuromuscolare depolarizzante impiegato, la sua azione si esplica determinando una contrazione generalizzata e scordinata delle unità motorie muscolari, le cellule muscolari a loro volta saranno refrattarie alla risposta di ulterioripolari 'interazione del mediatore con il recettore), essa produce il blocco circa un minuto dopo la somministrazione. La rapida idrolisi da parte dell'enzima pseudocolinesterasi limita l'effetto della singola dose a qualche minuto.

I bloccanti non depolarizzanti antagonizzano l'azione dell'acetilcolina a livello della placca neuromuscolare, competendo con questa a livello del recettore nicotinico, questi farmaci prendono il nome di Curari i principali sono: Atracurio, Mivacurio, Pancurnio, del Rocuronio rimo competitivo che essi esercitano può essere ottenuta dalla somministrazione di inibitori competitivi dell 'acetilcolinesterasi: Prostigmina e Neostigmina.

MATERIAL INTUBAZIONE OROTRACHEALE PER L'INTUBAZIONE:

Tubi traqueal di diversa misura
Due accessi venosi di gran calibro
Laringoscopio e cojo
Pinza de magia
Sistema de ventilación manual (ambú)
Sng e sondini d'aspirazione bronchiale
Occorrente per anestesia topica delle mucosa
Sprait de silicona
Cerotto adhesivo
fonendo
Rilevatore c2
Siringa o manómetro
Ventilador automático
Monitor multiparamétrico
Canule di guedel di varie misure
Maschere facciali de varia misura
Filtro anti batterico e soporte
Farmaci per l'anestesia e rianimazione primaria

INTUBAZIONE OROTRACHEALE TECNICA D'INTUBAZIONE:

l'operatore si pone al capo del letto o della camilla;

posizionare correttamente la testa del paziente in modo da ottenere una buona visione del campo d'intervento. Per ottenere questo la testa è estesa ed il collo flesso
se si sospetta una lesione al rachide la testa viene mantenuta in posizione neutra;
durante l'intubazione tracheale e 'necessario che gli assi faringeo, laringeo ed orale siano il più allineati possibile;
indipendentemente dalla mano dominante dell'operatore, il laringoscopio deve essere impugnato semper con la mano sinistra;
un asistente práctico la presión cricoidea;
l'operatore procede all'apertura della bocca con la manovra a borsellino;
Durante las maniobras de control del monitor multiparamétrico;
Prima dell'intubazione iperossigenare il paziente e controllare la tenuta di cuffiaggio del tubo
la lama del laringoscopio è inserita nell'angolo buccale, avanzando verso la base della lingua;
la lingua del paziente è spostata verso destra: este passo è fundamentale per la visualizzazione della laringe;
si fa avanzare delicadamente lama fino alla posizione corretta;
se si utilizza una lama curva, la punta della lama è inserita nella vallecula glossoepiglottica (lo spazio tra la base della lingua e la superficie faringea dell'epiglottide). Se si usa, invece, una lama retta, la punta della lama è inserita sotto l'epiglottide
l'apertura glottica si rende visible esercitando una trazione verso l'alto sul manico del laringoscopio che, in ogni caso, non deve essere utilizzato come una leva ed i denti superiori non devono essere usati come fulcro;
visualizzare le corde vocali e l'adito faringeo;
il tubo endotracheale, tenuto con la mano destra, è introdotto nell'angolo destro
della bocca e, sotto visione diretta, inserito tra le corde vocali;
a questo punto, se è stato utilizzato, il mandrino va rimosso e la persona che procede all'intubazione dovrebbe vedere l'estremità prossimale della cuffia in corrispondenza delle corde vocali e spingere il tubo ulteriormente in traquea di 1-2 cm; en questo modo la punta del tubo è posta a metà strada tra le corde vocali e la carena tracheale. Nell'adulto medio, tale posizione corrisponde alla lettura di un value di 20-23 cm sul lato del tube in corrispondenza dei denti anteriori; rimuovere delicatamente il laringoscopio e gonfiare la cuffia con un volume d'aria sufficiente (generalmente 20 - 30 cm di H2o), in questo modo il tubo potrà liberamente muoversi durante la flessione o estensione del collo senza rischio d'estubazione o di scivolamento dell ' estremità en uno dei bronchi principali oltretutto pressioni superiori a quella capillare possono portare a isquemia della parete tracheale;
Colocación de la cánula de guedel y fissare il tutto
i tentativi d'intubazione non dovrebbero durare más de 20 segundos.
il corretto posizionamento del tubo deve essere confermato, simultaneamente alla prima insufflazione manuale, con l'auscultazione a livello epigastrico e con l'osservazione del torace per verne l'espansione;
se si odono gorgoglii nello stomaco e l'espansione del torace non è evidente, bisogna presumere d'avere intubato inavvertitamente l'esofago e non devono più essere effettuate altre insufflazioni. Il tubo va rimosso e la manovra ripetuta;
l'intubazione deve essere ritentata dopo avere ben ossigenato il paziente; se l'espansione toracica è apropiata e non si sospetta un'insufflazione dello stomaco, si procede all'auscultazione dei campi polmonari di destra e di sinistra.
procedere poi a inserimento del SNG

COMUNI LE COMPLICANZE PIU ':

COMPLICAZIONI DELL 'INTUBAZIONE OROTRACHEALE

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL, il traumatismo delle labbra o della lingua o dei denti;
la punta del tubo o del mandrino puede lacerar la mucosa faríngea o la tráquea provocando un sangrado, un hematoma o la formación de un proceso. Sono anche possibili lesioni delle corde vocali;
il paziente incosciente può vomitar ed aspirare il contenuto gastrico nelle basse vie aeree. La stimolazione dovuta all'intubazione endotracheale, nel paziente che non è in arresto cardiaco, determina un significativo rilascio d'adrenalina che può manifiestasi con ipertensione, tachicardia o aritmie;
posible lesione delle corde vocali;
possibilità d'insorgenza d'edema laringeo;
introduzione del tubo endotracheale in un bronco principale (generalmente quello di destra); l'introduzione accidentale del tubo endotracheale in esofago impedisce la ventilazione e l'ossigenazione (salvo che il paziente non respiri ancora spontaneamente);
alcune condizioni, congenite o adquisite, possono rendere difficoltosa la manovra d'intubazione.

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