Võrreldes rasedateta elanikkonnaga on südame rütmihäired raseduse ajal haruldased: nende esinemissagedus on umbes 1.2 1000 raseda kohta. Kuid need võivad negatiivselt mõjutada nii ema kui ka lapse tervist, eriti kui need põhjustavad hüpoperfusiooni.

Seega on oluline neile kiiresti tähelepanu pöörata. Lisaks on oluline mõista, et arütmiate ravi raseduse ajal võib rasedatest erinevatel patsientidel oluliselt erineda arütmiavastaste ravimite ja sedatsioonielektroteraapia võimaliku mõju tõttu. Seega on see lühike ülevaade raseda patsiendi hindamisest ja juhtimisest, kes võib esineda tahhüarütmiaga erakorralise meditsiini osakonnas. Patoloogiline bradükardia on raseduse ajal väga haruldane ja seda käesolevas artiklis ei käsitleta.

 

Tahhükardiaalsete arütmiate ravi raseduse ajal: kolm juhtumit

Case 1: Ligikaudu 37 rasedusnädalast 1-aastane G0P17 naine esitab erakorralise meditsiini osakonnale peamise kaebuse võidusüdamest. Ta eitab igasugust varasemat haiguslugu. Tema südame löögisagedus on 180 lööki minutis (bpm), kuid muidu jäävad tema elutähised normi piiridesse. Ta eitab valu rinnus. Tema elektrokardiogramm (EKG) on näidatud allpool:

Case 2:  21 aastane G1P0 naissoost umbes 16 naist rinnanäärme vanuses esineb peamine kaebus sünkoop. Ta saabub ED-le kaebusega valju pealt, kuid on tähelepanelik ja orienteeritud ning suudab vestelda. Ta kaebab mõningaid kergeid valu rinnus. Tema südame löögisagedus on 160 bpm ja tema vererõhk on 85 / 60 mmHg. Tema muud elutähtsad tunnused on normaalsetes piirides.

Case 3: 40-aastane G4P3 emaslane ligikaudu 12 naist rinnanäärme vanus esineb pärast südamepekslemist viimase mitme päeva jooksul. Ta eitab valu rindkeres, sünkoopi või õhupuudust. Ta eitab igasugust varasemat haiguslugu ja eitab ravimite võtmist. Tema esmane südame löögisagedus on 165 bpm (ebaregulaarne) ja tema vererõhk on 130 / 80 mmHg. Tema EKG on näidatud järgmiselt:

 

 

Üldine füsioloogia: lühike ülevaade

Rütmihäired raseduse ajal võivad olla tingitud paljudest põhjustest, sealhulgas kaasasündinud südamehaigus, kanalopaatiad ja muud südame struktuursed haigused. Näideteks on Wolff Parkinsoni valge tõbi, pulmonaalne hüpertensioon, laienenud aordijuurega Marfani sündroom, arütmogeenne parema vatsakese düsplaasia ja isegi pärgarterite haigus.

Nende põhjused võivad olla ka põhjused, mida tavaliselt täheldatakse rasedatel mitteseotud patsientidel, näiteks idiopaatiline, infektsioon / sepsis, elektrolüütide anomaaliad, ravimid, toksiinid, kopsuembool ja hüpertüreoidism. Sarnaselt üldpopulatsiooniga tuleks ka neid põhjuseid arütmia algpõhjuse hindamisel arvesse võtta.

Mõne raseda patsiendi puhul võib arütmia korduda varem diagnoositud südamehaiguse või esmakordse esinemise korral. Paljude südame-veresoonkonna füsioloogiliste muutuste ja stressi tõttu võib rasedus põhjustada diagnoosimata südamehaigustega mõnedel naistel arütmiat.

Lisaks võib teadaolevate tahhüarütmiatega naistel rasedus põhjustada suurenenud düsütmia kordumise või süvenemise riski. Lisaks äkilise või seletamatu surma perekonna ajaloole tuleks saada põhjalik perekonna- ja isiklik anamneesis esinev südamehaiguste haigus.

Palpitatsioonid on tavaliselt healoomulised ja eluohtlikud arütmiaed on rasedatel patsientidel haruldased, kuid tõsiste arütmiate hindamine on hädaolukorras meditsiinilisest seisukohast alati vajalik. Nagu varem mainitud, on oluline hinnata selliseid pöördumatuid põhjuseid nagu infektsioon, hüpertüreoidism ja toksiinid. Siiski, kui alusetut põhjust ei leita ja / või kui patsient on ebastabiilne, on meditsiiniline ja / või elektrijuhtimine õigustatud.

 

Ebastabiilne rütm

Mis tahes ebastabiilse patsiendi puhul teeb American Heart Association (AHA) järgmised soovitused (kõik C-taseme soovitused - ekspertide konsensusarvamus, juhtumiuuringud või hooldustase):

(a) Asetage patsient terve vasakpoolse laoruumi asendisse, et leevendada aortokuaali tihendamist.

(b) Hypokseemia raviks ja vältimiseks manustatakse 100% hapnikku näomaskiga.

(c) Ideaaljuhul peaks membraani kohal olema intravenoosne (IV) ligipääs, et tagada ravimite piisav jaotumine vereringesse (seda ei takistata haua emakas)

(d) Hinnake patsiendi sümptomite põhjuseid.

Kuid nagu mitte-rasedatel patsientidel, kellel on ebastabiilne tahhükardia ja mis põhjustab hemodünaamilisi kompromisse, on näidustatud ka vahetu alalisvoolu (DC) kardioversioon. Üldiselt on leitud, et alalisvoolu kardioversioon on ohutu kõigil raseduse trimestritel, kuid sellel on siiski väike loote arütmia esilekutsumise oht. Seetõttu on tungivalt soovitatav võimaluse korral kardioversioon läbi viia koos loote seire ja erakorralise keisrilõike (C-sektsiooni) kättesaadavusega. Raseduse hilisemates staadiumides naistel peaks õõnesveeni kokkusurumise leevendamiseks vaagna vasakule kallutama, kuid see protsess, sealhulgas elektrienergia doseerimine, on muidu sama mis rasedatel patsientidel. Tulekindlate juhtumite korral on suuremad energiaannused (kuni 360 J) endiselt ohutud nii emale kui ka lootele.

 

Ravimi võimalused sedatsiooniks (kardioversiooni jaoks)

See artikkel ei ole mõeldud ka raseduse ajal ohutu sedatsiooni ülevaate saamiseks. Kuid mõned suurepärased artiklid raseduse ajal sedatsiooni kohta on järgmised:

Neuman G, Koren G. MUUDATUSED: protseduurilise sedatsiooni ohutus raseduse ajal. J Obstet Gynaecol Kas 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V jt Endoskoopia juhised rasedatele ja imetavatele naistele. Gastrointesti Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Püsivad tahhüarütmiad

Enamik raseduse ajal rütmihäireid on stabiilsed ja neid saab juhtida konservatiivsete ravimeetoditega. Ravimiteraapiat tuleb kaaluda sümptomaatiliste ja / või tahhüarütmiatega patsientidel, mis võivad põhjustada hemodünaamilisi või füsioloogilisi tüsistusi. Muidugi peaks ükskõik milline märkimisväärne äge hemodünaamiline kompromiss viia teenusepakkujalt kardioversioonile, nagu on mainitud eelmises jaos.

Lisaks, nagu eelnevalt arutletud, tuleks arütmia pöörduvate põhjuste, nagu kopsuemboolia, hüpertüreoidismi, hemorraagia või infektsioonide vältimiseks vältida põhjalikku uurimist ja füüsilist uurimist. Samuti on oluline saada varem esinenud episoode ja / või südame isheemiatõve anamneesid. Kui pöörduvad põhjused on välistatud ja on saavutatud põhjalik ajalugu, võib kaaluda primaarset stabiilset arütmiat, mis vajab ravimist.

Mis tahes ravimite tekkerisk emale ja lootele tuleks enne nende manustamist üle vaadata. Enamikku arütmiavastaseid ravimeid ei ole raseduse ajal süstemaatiliselt uuritud ja seetõttu tuleks neid kõiki pidada raseduse ajal potentsiaalselt kahjulikeks.

Enamik neist ravimitest on tähistatud toidu- ja ravimiameti (FDA) C-kategooriaga, välja arvatud amiodaroon ja atenolool, mis on tähistatud kui D-kategooria. Ülevaatena tähendab C-kategooria, et riski ei saa välistada ja C-kategooria ravimid peaksid olema kasutatakse ainult siis, kui potentsiaalne kasu ületab lootele võimaliku ohu. D-kategooria tähendab riski olemasolu. Sellel ravimil võib olla eeliseid, kuid patsiente tuleb enne selle kasutamist teavitada kõigist selle ravimi riskidest.

Tuleb märkida, et alates 2015. aasta juunist algatas FDA raseduskategooriate märgistamise muudatuse ja tähtede kasutamine loobutakse järk-järgult. Kirjade asemel esitatakse jutustav kokkuvõte, mis põhineb iga ravimi riskil.

Kõik ravimid, mis on FDA-le esitatud pärast 30. juunit 2015, kasutavad uut vormingut kohe ja et kõik pärast 2001. aasta juunit heaks kiidetud varasema retseptiravimid saavad uue märgistuse 3–5 aasta jooksul. Nii et praeguse seisuga kuulub enamik neist arütmiavastastest ravimitest endiselt vana kirjakategooria märgistuse alla, kuid võib tulevikus muutuda.

Teratogeenne risk on ka kõige suurem esimesel kaheksal nädalal pärast viljastamist ja seetõttu tuleb eriti hoolikalt kaaluda raseduse varajasi naisi, kes saavad uimastiravi (18). See ei tähenda, et raseduse teistel etappidel ei oleks riski, kuid loote risk on pärast esimese kaheksa nädala jooksul oluliselt vähenenud.

Lõpuks tuleb meeles pidada, et paljud raseduse füsioloogilised muutused mõjutavad ravimi metabolismi. Mõned neist muutustest hõlmavad plasmakontsentratsiooni suurenemist, plasmavalkude vähenemist, ravimite neerukliirensi muutusi ja seedetrakti seedetrakti muutusi. Progesterooni sisaldus suureneb, mis võib mõjutada maksa metabolismi. Seega on selles patsiendipopulatsioonis ettevaatlik ravimi madalaima efektiivse annuse manustamine.

 

Järeldused

Kuigi mõned erinevused on olemas, on tahhükardia rütmihäirete ravi rasedatel üsna sarnane rasedusega patsiendile. DC kardioversioon peaks alati toimuma hemodünaamilise ebastabiilsusega patsientidel. Supraventrikulaarsete ja ventrikulaarsete arütmiate farmakoloogiline kardioversioon on võimalik stabiilse patsient. Rasedus ei ole uimasteid täiesti ohutu, kuid enamus on hinnatud kategooriasse C raseduse ajal ja kasu ületab riski, siis võib ravimit manustada.  Amiodaroon ja atenolool on kaks ravimit, mida tuleks vältida rasedatel, eriti esimesel trimestril. Maksahaiguse reguleerimine beeta-adrenoblokaatorite või kaltsiumikanali blokaatoritega on valikuline supraventrikulaarsete tahhükardiaga patsientide puhul, kes ei ole koheseks kardioversiooniks. Jätkuvat insuldiriski arvestamist tuleb arvestada ja riskiga patsientidel tuleb LMWH-iga antikoaguleeruda või vitamiin K antagonistid (ainult 2^nd ja 3^rd kolmapäeval ja mitte viimase raseduskuu jooksul). Lõpuks Kõigil juhtudel peaks olema kättesaadav nii ema kui loote lähedane südame seire ja erakorralise C osa kättesaadavus, kui on näidustatud ravim või kardioversioon. Lõpuks, kuid tähtsamalt sünnitusabi ja kardioloogia konsultatsioon on ettevaatlik, kui ED-le tekib ebanormaalse tahhükardia arütmiaga rase patsient.

 

Kohtuasja lahendus

Case 1: Sellel patsiendil on uus algus AVNRT. Tema elektrolüüdid on normaalsed, kilpnäärme talitlus on normaalne ja nakatumine on negatiivne. Kuna tema elutähised on muidu stabiilsed ja ta eitab valu rinnus, adenosiin 6mg IV push manustatakse. Tema rütm naaseb normaalse sinusurütmini ja ta lastakse koju lähedase kardioloogia ja sünnitusabi järelmeetmetega.

Kohtuasi 2: See patsient on ebastabiilne ventrikulaarne tahhükardia. Ta on kohe kardioverteeritakse koos otsese vooluga. Lõppkokkuvõttes leiti, et tal on õige ventrikulaarne (RV) väljavoolu trakti tahhükardia. Konsulteeriti sünnitusabi ja kardioloogiaga ning patsient võeti emade ja loote südame seireks. Lõpuks sai ta beeta-blokaatorina profülaktikaks ja kardioloogia järelkontrolliks.

 Case 3: Viimane patsient on kodade virvendus koos kiire ventrikulaarse vastusega. Tema infektsioon on ka negatiivne ja tema kilpnäärme funktsiooni testid ja elektrolüüdid on normaalsed. Kuna tema sümptomid olid olnud mitu päeva, valiti kiiruse kontroll. Metoprolool anti ja saavutas piisava kontrolli. Enne kardioversiooni võeti teda transesophageal echo vastu ja lõpuks sai ta kardioversiooniks tagasi normaalse sinusurma.

 

ALLIKAS