COVID-19 patsiendi "ülestõusmine". Campus Covid Centerist, uskumatu juhtumiteade
COVID-19 ravi olulised juhtumite teatised: kliiniku sekkumine elas kohapeal. Campus COVID keskuse kogemusest teatas prof Felice Eugenio Agrò
Väga sugestiivne ja oluline COVID-19 patsiendi juhtum, mis on sõna otseses mõttes „üles äratatud“. Sekkumine oli peaaegu võimatu, kuid järgmine juhtumikava näitab samm-sammult, kuidas arstid sellega silmitsi seisid ja selle 61-aastase mehe elu päästsid.
COVID-19 juhtumiaruanne: teaduslike teadmiste jagamise tähtsus
Kogemused intensiivraviosakonnad, aasta anesteesia osakonnad ja elustamisosakonnad, olid osa karmist malemängust surmaga. See hõlmas tuhandeid inimesi: patsiente, arste, õdesid, tervishoiutöötajaid, esmaabi andjaid ja ka pereliikmeid.
Kogemus, mida ükski neist tõenäoliselt ei unusta kunagi.
COVID-19 oli ka uskumatu teekond sinna eksperimentaalkliinikus. Seistes silmitsi tundmatu viirusega, olid meditsiinitöötajad sunnitud mõtlema uued lahendused ootamatute ja tõsiste anamnestiliste tulemusteni.
COVID-19 patsientide ravi: soovituslik juhtumipõhine aruanne
Professor Agrò paljastas eriti kasuliku juhtumiraporti COVID-19 patsiendi kohta. See ei puudutanud ainult "ülestõusmise tee" – me kasutasime sõna otseses mõttes 'elustamise' asemel sõna 'ülestõusmine', l ja põhjust on! – 61-aastasest Bergamost pärit mehest, aga ka COVID-i patsiendi ebatüüpilisest kliinilisest pildist, võrreldes sellega, mida oodatakse ARDS (Äge respiratoorse distressi sündroom) IV etapp.
Viimane mõttekoht puudutab: seos viirusliku pildi arengu ja bakteriaalsete infektsioonide üleekspositsiooni vahel.
Seetõttu muutub see kliinilise dokumentatsiooni osas huvitavaks nende kolleegide jaoks, kes võivad Itaalias ja mujal maailmas sarnase juhtumiga silmitsi seista. Loodame, et COVID-19 teemaline meditsiiniteaduslik kongress, mida meil oli au võõrustada, on seda vooruslikku protsessi hõlbustanud.
Prof Agrò on Anesteesia ja elustamine kell Rooma ülikoolilinnaku biomeditsiin, Ülikooli spetsialiseerumiskooli direktor, ülikooli direktor Anesteesia ja elustamise osakond samast polikliinikust.
COVID-19 juhtumi aruanne: 61-aastane patsient "üles äratama"
"See Bergamost pärit patsient - ütles prof Agrò - esindab COVID-19 patsientide tavalist kategooriat: negatiivne tampoonide suhtes, kuid tõenäoliselt positiivne CT-skaneerimise suhtes. Tõepoolest, peaaegu surevad inimesed olid tampooni suhtes negatiivsed. ”
ANAMNEES:
22. märtsil viidi 61-aastane patsient Giovanni XXIII haiglasse Bergamosse palavik, köha ja hingeldus mis oli tõusnud kolm päeva.
Ehkki (3) tampoonid olid negatiivsed, püsis COVID-19 suhtes suur kliiniline kahtlus, kuna patsiendil esines sümptomeid juba nädal aega: ravi hüdroksüklorokiiniga, otsustasta (darunaviir, kobitsistaat) alustati antibiootikumi katmist.
23. märts: nad viisid läbi rindkere CT-uuringu, näidates kopsu trombemboolia alamsegmentaarsetes arteriaalsetes harudes. Interstitsiaalne kopsupõletik difuusne ja mitmekordne kahepoolne kopsude konsolideerimine.
31. märts: patsient halveneb märkimisväärselt, PIV on <100 (täpselt 88) NIV-s koos FiO2-ga 0.9%, siis mitteinvasiivse ventilatsioon läheb otse orotrahheaalne intubatsioon, viies ta üle UTI-le ja invasiivne mehaaniline ventilatsioon.
Prof Agrò jätkab: "3 negatiivset molekulaarset testi avaldasid mõju ka siis, kui Kodanikukaitse võttis minuga ühendust patsiendi juhtimise eest. Saksamaa ei kavatsenud teda haiglates vastu võtta, samas kui molekulaartestid olid negatiivsed, just nagu nad ei lubanud teda haiglasse no-COVID intensiivravi kuna CT uuring oli positiivne.
Kuna oli ebakindlus selles, kes teda ravima hakkab, andsin kättesaadavuse Rooma Campus COVID keskuses. Niisiis, 23 päeva pärast esimeste sümptomite ilmnemist viidi ta helikopteriga Rooma.
5. aprillil kell 00.40 saabus patsient väga kriitilises seisundis. Ta oli intubeeritud ja ventileeritud, kehatemperatuur oli 39 °. ”
Esimene COVID-19 vastane ravi Campus COVID keskuses: väga kriitiline juhtumi aruanne
Sellele tehti kohe a kopsu skaneerimine. Sellel olid hajusad B-jooned, mis ühinesid isegi ülemistel väljadel, alumine konsolideerumine, paksenenud pleura subpleuraalsete infiltraatidega ja LUS skoor 28 (14 + 14).
Saabumisel tehtud rindkere CT uuring näitas raske kahepoolne multifokaalne interstitsiaalne-alveolaarne multifokaalne kopsupõletik jäätunud, tugevdava klaasiga. Lisaks oli parempoolse bronhi oklusioon.
Raskusaste (0-20) on võrdne 18-ga.
Esimene CT-skannimine näitas hajusat parenhüümi konsolideerumised, märgitud alumistesse lohudesse. Relahümaalsed konsolideerumised ilmnesid ka tagumises submantellaarses istmes ülaosas. Sõlme, pseudonodulaarne moodustisUmbes 3 sentimeetri suurune läbimõõt vasaku ülaosa ja kõõma vahelisel alal oli samuti ilmne.
Sümptomid klassifitseerisid patsiendi järgmiselt: ARDS (Ägeda respiratoorse distressi sündroom), IV etapil. Tema sisenemisel alustasid nad ravi Hüdroksüklorokiin, asitromütsiin, NAC, C-vitamiin, Deksametasoon, Clexone.
5. aprillil 2020 alustasime 1. pronatsioonitsüklit kaitsev mehaaniline ventilatsioon, pärast arteriaalse hemogasanalüüsi tegemist.
Leidsime, et pronatsiooni tehes paranes patsient, kuid see oli arusaadav. Vahetult pärast seda naasis ta nagu varem või hullem kui enne.
Supinatsioonijärgne kontroll näitas hingamisteede vahetuse halvenemine ja P / F (108). P / F on hüpokseemia raskuse indeks ja meie patsient oli alati vahemikus 100 või alla selle, raske või väga raske hüpokseemiaga.
aasta ventilatsioon režiimi valimisel oli meil loomulikult sedatsioon, pidev infusioonkõvendamine, ruumalaga juhitav ventilatsioonirežiim ja leidsime parameetrid, mis ei olnud sellised, nagu oleksime pidanud leidma no-COVID IV astme ARDS-i patsient.
Vaatasime, et kui Ph langes alla 7.25 ja PaCO2 tõusis üle 55 mm Hg, suurendasime me hingamissagedust, ületamata kunagi 32 akti minutis piiri. Muidugi, mahu järgi juhitav ventilatsioon aitas meil jälgida platoo rõhku ja sõidurõhku.
Esitasime viis esimest pronatsioonitsüklid 12-16 h / päevas, neuromuskulaarsete blokaatoritega pideva infusioonina, tiitrides PEEP-i alati platoo rõhu ja sõidurõhu piiride järgi ning skaalamudeliga alveolaarsete värbamismudelitega.
Muidugi pole me kunagi kopsuventilaatorit lahti ühendanud vältige PEEP-i ja ateletaksi kaotused. Oleme ka esinenud hingetoru aspiratsioon tilkade vältimiseks suletud ahelaga sekrete.
Teostasime standardset jälgimist ja parimate PEEP-idega kaitseventilatsioonile järgnenud päevadel aitas meid, kuid ei parandanud patsienti.
Patsiendi ravi koroonaviirusega: kõige õrnem etapp, kõige raskemad hetked
Seejärel manustasime 9. ja 10. aprillil 2020 intravenoosselt kahele Tocilizumabi annusele 800 mmgr ja 10. aprillil viisime läbi Griggsi trahheostoomia. Järgmisel päeval, 11. aprillil, märkasime bakterite üleinfektsiooni märke, mida kinnitasid kultuurikatsed.
12. aprillil halvenes LUS ultraheli pilt oli ilmne skooriga, mis oli tõusnud 28-lt 31-le. Samal päeval tehtud rindkere CT-skaneeringus märkasime parenhüümi konsolideerumise laienemist mõlema alaosa korral, parenhüümi tiheduse suurenemist ja jäätunud klaasi muutusi mõlemad keskmised lohud.
14. aprillil leidsime aspireeritud nõelaga Acinetobacter Baumanii suhtes positiivsust: seejärel alustasime suunatud antibiootikumravi ja pidevat kaitsvat ventilatsiooni väikese voolutugevusega. Samuti määrasime teraapia Meropenemi 1 grammi X 4 ja Colistiniga boolusena 9 miljonit ja seejärel 4.5 miljonit X 2.
Kaks päeva hiljem, 16. aprillil tuvastasime hingetoru aspiraadis positiivse KPC Klebsiella Pneumoniae, seega lisasime ZAVICEFTA-ravile 2.5 grammi X3.
Nagu olete juba märganud, on väga oluline bakteriaalne üleinfektsioon asetatud väljakutsuvale viirusnakkusele. Võõrutuskatsetes oli meil 18. aprillil endiselt probleeme.
Patsient COVID-19, kui haiguslugu hakkab rääkima ülestõusmisest
Patsient ärkas 19. aprillil deliiriumiga. Alustame siis DEXDORi manustamist teraapias ja abistavat ventilatsiooni BiPAP-is, PS (rõhu tugi) 16 ja PEEP 8, FiO2 50%.
Hingamisvahetused paranesid algusega võrreldes - P / F oli 260. Rindkere CT-uuring, mis tehti 8 päeva pärast eelmist, 20. aprillil, näitas kahepoolne densitomeetriline redutseerimine parenhüümi konsolideerumispiirkondadest asuvad ülemistes lobes.
Seal oli ka a vähendamine keskmistesse lobadesse ja alumiste lobade parenhüümi konsolideerumise tiheduse ja mahu vähenemisele kahepoolselt.
Samuti lahenes parempoolne pleura efusioon, samas kui vasakusse kopsu jääb väike kogus efusiooni.
Järgmistel päevadel proovisime olukorra paranemist spontaanse hingamise abil, mida toetati kanüül trahheostoomia jaoks PSV-režiimis.
25. aprillil toimub patsiendi väljastamine
See juhtumiaruanne COVID-19 patsiendi kohta lõpeb tema kliinikusse väljastamisega. 25. aprillil, pärast umbes tunni pikkust voodi otsas istumist ja seejärel uuesti lamamist, alustati O2-ravis spontaanse hingamistsükliga merluus.
Järgmistel päevadel proovisime uut võõrutamist, kuni saime spontaanses hinges, mida toetas PSV trahheostoomiline kanüül, 100% SpO2, mille P / F on 388.
Lõpuks hinges patsient spontaanselt, teda toetas trahheostoomiline kanüülja saavutasime isegi P / F väärtuse 423.
27. aprillil läbi viidud CT-skannimisel täheldasime kopsu konsolideerumise piirkondade selget vähenemist mõlema alaosa, sama ka ülemiste lobade tasemel, ning täheldasime ka keskmiste lohude kahepoolset densitomeetrilist vähenemist.
Seetõttu näitab rindkere kompuutertomograafia kopsukahjustuste mahulist ja densitomeetrilist vähenemist koos kahepoolse ja perikardiaalse pleura efusiooni puudumisega, samuti peamiste hingamisteede avatusega.
28. aprillil hingab patsient spontaanselt, alati PSV toes ja tal on suurepärane hingamisvahetus, P / F-ga, mis on alati seotud bronhide sekretsioonidega (seetõttu süveneb see siis, kui patsient peab aspiratsiooni tegema), mis võrdub 388-ga.
Hingamisvahetused koos hingetoru filtriga O2 tõstetakse P / F väärtuseks 360 kuni 420, kõik hematokeemilised testid on normi piires ja ferritiini sisaldus on 1600 ng / ml. 7. mai rinnus tehtud CT uuringus, st kümme päeva pärast eelmist, puuduvad dokumenteeritud kahepoolsed täitmisvead, millele saaks viidata kopsuarteri trombemboolia.
Täheldatud on parenhüümi konsolideerumispiirkondade vähenenud tihedust paremas posterbataalses piirkonnas, samuti parenhüümi konsolideerumispiirkondade kahepoolset densitomeetrilist vähenemist üla- ja keskosas.
Apikaalses piirkonnas täheldatakse kopsude konsolideerimise märkimisväärset paranemist parema ülaosa anterolateraalses ja tagumises piirkonnas ning vasaku ülaosa tagumises osas.
Selget paranemist täheldati ka keskmises ja alumises sagaras. Nädal hiljem transporditi patsient tagasi Bergamosse ”.
COVID-19 patsient ravis edukalt: helikopteri transport tagasi Bergamosse
Seejärel edastas professor selle kohta kauni video HEMS transportida kopteriga.
Tema sõnu kuulates, tema slaidide voogu jälgides, lüüasaamistest ja (viimastest) võitudest ning selle video põnevaid pilte vaadates lähevad meie mõtted nende uskumatute sõnade juurde, kes ütlevad mõnikord, et „ei tea kedagi kes sisenesid intensiivravi osakondadesse ”.
Tegelikult patsiendid intensiivraviosakonnad kannatas kujuteldamatu valu käes ja elusalt välja tulnud inimesed võlgnevad seda oma elu päästmiseks otsustanud arstide ja õdede ennastohverdamisele ja professionaalsusele. Arstid nagu professor Felice Eugenio Agrò, kellele kogu Itaalia võlgneb tänu ja mälestust.
VAATA SIIN PROFESSOR FELICE EUGENIO AGRO TÄISKÕNE
LUGEGE KAAS
COVID-19, Kodak siirdub USA valitsuse toetusel narkootikumide valmistamisse
COVID-19, hüdroksüklorokiin või mitte, hüdroksüklorokiin? Selles on küsimus. Lancet loobus uuringust
Hüdroksüklorokiin ja klorokviin COVID-19 raviks on tõesti tõhusad?