Batzuetan, merezi du galdetzea entzuten, ikusten eta sentitzen ditugun gauzak uste bezalakoak diren. Alan Garner doktoreak zure zentzumenei erreparatu die bularrean sartzen zarenean eta pentsatzen dugun bezain zuzena den galdetzen du?

Has gaitezen mezu hau bularreko zauriei buruzkoa dela esanez. Pentsatzen ari zinen hori ez bada, beste nonbait bilatzeko garaia.

Eztabaidatu nahi dudana tentsioko pneumotoraxaren diagnostiko klinikoa da. Eztabaidaren arrazoia da gehiegizko diagnostikoa dela uste dudala. Duela 6 urte Erresuma Batuan lan egin nuenean tentsioa maiz diagnostikatzen zela zirudien eta emandako arrazoia soinua izan zen, forzepekin pleura urratzen zutelako. Pazientea presio positiboa aireztatuta zegoenez orduan soinua pleura-espaziotik ateratzen zen airea izan behar zuen, torazi barneko presioa positiboa izan baitzen arnas ziklo osoan ezta?

Gogoratzen al duzu nola ezin garela fidatu azterketa klinikoan parte hartzen duten soinuetan ospitale aurreko ingurunean, fidagarriak ez direlako? Beno, honek beti arrazoi zuela esaten zidaten. "Beti" hitz handia da medikuntzan

Ezagutzen dut, gainera, gutxienez kasuren bat, non abiadura baxuko arma baten tiro epigastriko bakarra zuen paziente batek intubazioa eta gero hatz aldebiko torakostomia izan zituena. Orduko komentarioa zen ospitale aurreko medikuak, zalantzarik gabe, dena fede onez sartu zuenak, torakostomia egiteko garaian pneumotorax bat aurkitu zutela alde batean eta tentsioa bestean.

Hala ere, irudigintzan eta kirurgian, jaurtigaia zuzenean pankreara itzuli zen eta ez hemitorax edo diafragmatik gertu. Izan ere, bularreko edozein zatitan identifikatutako zauri bakarrak torakostomia-zauriak beraiek izan ziren. Berriz ere gaixo intubatua, beraz, presio torazikoa positiboa izan behar zen ezta? Birika behera sentitzen bazen pneumotorax bat izan behar zuen? Eta pleura haustean soinua bazegoen tentsioa izan behar zen?

Argi dago bigarren kasuan seinaleak engainagarriak zirela, beraz, zer gertatzen da hemen? Utz ditzagun segundo batez pneumotoraxaren hasierako diagnostikoaren erronkak eta arreta jarri ditzagun hatzarekin eta belarrietarako soinua sentitzea. Izan al daiteke pneumotorax baten aurrean gaudela uste izan dugun ebidentzia batzuek esperientziadun eta trebatutako medikuak engainatzea?

Urpekaritza

Beharbada, gehienek baino bularreko drainatze batzuk gehiago egin ditut. Neurri batean, hori da 20 urte baino gehiago ospitale aurreko espazioan egon izanagatik, baina seguruenik are gehiago egin nuen erregistratzaile nintzenean duela 25 urte. 6 hilabete eman nituen arnas mediku pare baten lanean eta drainatze asko jarri nituen (batez ere isuri gaiztoetarako) pneumotoraxik ez zuten pazienteei. Ohikoa zen zarata bat entzutea pleura hautsi zenean airea sartzen zen bitartean. Baina hori, noski, pazienteak berez aireztatzean zen eta hori ezberdina da ezta?

Jakina, fisiologiara itzuli behar dugula ikusteko zerk bultzatzen duen airearen mugimendua egin dugun zulotik sartu edo kanpora ateratzen ari den jakiteko, entzuten ari garen soinua airea sartzen den edo airea ateratzen den jakiteko.

Oinarrizkoak itzuli

Biriken gaindiko presioa aireztapen normala bultzatzen duen presio-gradientea da. arteko aldea da presio albeolarra eta presio pleurala in the birikak.

P_tp = P_alv - P_ip. Non P_tp presioa transpulmonary da, P_alv presio albeolarra da, eta P_ip presio pleurala da.

(Horri buruz apur bat gehiago nahi baduzu Life in the Fast Lane bikainak presio transpulmonaren apur bat dauka hemen.)

Era berean, John West-en arnas fisiologiari buruzko testu-liburu klasikoaren google aurrebista bat lor dezakezu. Hartu une bat joan eta gozatzeko 4. orrialdeko 9-59 irudia. 

B panelean ikus dezakezu (esan nahi nuen, joan begiratu bat) intrapleurala -5 eta -8 cmH artean aldatzen dela.₂O biriken erdiko mailan arnasketa normalean. Beti negatiboa da eta hori bularreko hormaren aurka dagoen birikaren atzera elastikoagatik da. Birikaren menpeko eskualdeetan ez da hain negatiboa (albeolo-tamaina murriztuz) eta negatiboagoa erpinean (albeolo-tamaina handituz).

Gehi dezagun Airea

Pneumotorax txiki baten egoeran pleura-espazioko aireak pleura barneko presioa ez da hain negatiboa egiten eta, beraz, aireztapenerako presio-diferentzia murrizten da. Pneumotoraxa airera erabat irekita badago, esate baterako, torakostomia irekiko zauri batekin, pleura barneko presioa presio atmosferikoaren berdina da, birikaren atzerapen elastikoak kolapso osoa eragiten du eta bularraren hedapenaren bidez aireztatzea ezinezkoa da - arnasbideen presio positiboa aplikatu behar da.

Ez da pneumotoraxaren egoera bereziki kezkatzen nauena. Hipoxikoak edo hipotentsiboak badira eta pazienteak pneumotoraxa badu, bularra deskonprimitu egin behar da. Galdera da zergatik ari dira mediku onak bular normalak deskonprimitzen eta pneumotorax bat edo are tentsio bat zegoela pentsatzen ez zegoenean? Fisiologiak eramaten gaitu horra?

Paziente bat

Lehenik eta behin arnasketa normala eta pneumotoraxik ez duen intubatua ez den pazientea kontuan hartu behar dugu. Hau da orain urte drainaketak jartzen nituen isuri gaiztoak dituzten pazienteen egoera. Hemen albeolarraren presioa ez da inoiz cmH bat baino gehiagokoa₂O edo bi positibo edo negatibo. Pleura barneko presioa, ordea, -5 eta -8 cmH bitartekoa da₂O. Beraz, berdin du pleura hausten duzun arnasketa-fasea, pleura espazioaren eta atmosferaren arteko presio-gradientea negatiboa da eta airea sartuko da.

Gradientea handiagoa da inspirazioan presioa albeolarra negatiboa denean (eta, beraz, presio osoa -8 cmH ingurukoa da.₂O) eta gutxiago negatiboa iraungitzean -5 cmH baino gehiago denean₂O. Hala ere, beti da negatiboa. Ez du axola arnas-zikloaren zein zati hausten duzun pleura, airea pleura-espaziora joango da eta birikaren atzerapen elastikoak kolapsoa bultzatuko du. Askotan egiten nuen bezala zarata bat entzuten baduzu, airea sartzen da, bularreko zauri klasikoa. Iatrogeno bat.

Pazientea Bigarren

Ez dut uste inork arazo bat izango duenik orain arteko gauzekin. Goazen, beraz, pneumotoraxik ez duen gaixo intubatuari. Hemen suposatuko dut gure traumatismoaren pazientean ez dagoela arnasbideen erresistentzia handirik (horrek ez du esan nahi biriketako gaixotasun obstruktiborik ez dutenik, zuk eman dituzun indukzio-drogaren anafilaxia edo bronkio handi batean eserita dagoen koagulurik ez dutenik. /ETT) eztabaida apur bat errazten baitu erresistentzia minimoa dela (dalek-en arabera alferrikakoa) eta zure haizagailuaren neurgailuan ikusten ari zaren presioa albeoloetara zuzenean transmititzen dela.

Gure biriken presioaren ekuazioari erreparatuta, arnasbideen presioa eta, beraz, albeolarraren presioa 5 cmH ingurukoa baino handiagoa ez bada behintzat.₂O orduan pleura irekitzen duzun momentuko gradienteak airea joango dela esan nahi du sartu barrunbe pleurala. (Aire-bideen erresistentzia nabarmena badute hori gerta liteke aire-bideen presio askoz handiagoarekin).

Izan ezazu PEEPrik gabeko bolumen-zikloko haizagailu estandar baten denbora-presio-taula honen begi-globo azkar bat (eta auto-puztutako poltsa batek arrasto antzekoa baina aldakorragoa emango du). Eta nahita ez dut PEEPrik taula honetan. Ez da seguruenik intubatu berri dugun trauma hipotentsiboaren pazienteari helduko diogun lehenengo gauza PEEP, non pneumotorax bat izateko aukerak kezkatzen gaituen.

Biriki normalekin hemen presioa gailurra 20 cmH ingurukoa da ziurrenik₂O. Arnas-ziklo osoaren zein proportzioa da arnasbideen presioa (eta, hortaz, gure pazientearen presio albeolarrarena, arnasbideen erresistentzia baxua) 5 cmH-tik beherakoa izatea.₂O? Zure ospitale aurreko haizagailu txikiak gutxi gorabehera 1:2 I:E ratioa badu gehienek bezala, orduan erantzuna da gehiena.

Beste era batera esanda, gutxienez 5 cmH-ko PEEP ez baduzu₂O zure gaixo intubatuan ere presioa negatiboa da arnas zikloaren erdi on batean. Arnas zikloaren erdian gutxienez, pleura hausten duzun bitartean zarata entzuten baduzu, airea entzuten ari zara. IN.

Birikaren atzera elastikoa da birika kolapsatu dela sentitzen duzunean pitza atera eta hatza sartzen duzunerako PEEPren bat jokoan ez baduzu.

Orain ez dut esango ez denik inoiz izan airea presaka sartzen ez zen garairik. Medikuntzan ez zait asko iruditzen “beti” hitza, gogoratzen? Fisiologiaz dakigunak iradokitzen dut, pleura hausten duzunean, presio-gradiente transpulmonar hori negatiboa den denboraren proportzio sendo bat gutxienez dagoela esan nahi du, eta horrek esan nahi du litekeena dela kasuen proportzio on bat egotea. "zenbait" seinale kliniko horiek ez dira hain fidagarriak.

Torakotomia ireki guztien amarekin horren erakustaldi bat egiteko (hildako batean) begiratu Bideo honetan.

Hilotza intubatuta dago, pleura deskonpresio zauri "eskuzabala" sortu da, eta iraungialdi bakoitzean birika beherantz erortzen da PEEP aplikatu ezean. Kontuan izan kolapsoa iraungitze bakoitzean amaitu dela.

Torakostomia airearekin libreki komunikatzeko bezain handia den heinean (eta "hatz" irekiaren teknikan oinarritzen bazara, hustubide batean sartu beharrean, handia izan behar du edo baliteke berriro tentsioa jartzen), Iraungitzean hatza sartu birika kolapsatu egingo da, baldin eta PEEP-ren ferula nahiko ikusgarria ez bada.

Zauria egin baino lehen zegoen ala pitza zabaldu eta zulo komunikatua egiten duzunean gertatu den erori egingo da. Zuloa egin eta hatzarekin birikaren sentsazioa gora edo birika jaisten arteko denbora nahikoa da birika behera erortzeko. Badirudi seinale kliniko jakin honek ziurrenik ez dizula ezer esaten zauria egin aurreko joko-egoerari buruz.

Beraz, zaratak engainagarriak izan daitezke eta tolestuta dagoen birika sentitzeak pleura irekitzean birikak atzera egin duela esan nahi du. Zulo hori egin zenuenean gaixoa arnas zikloko zein fasetan zegoen bermatu al dezakezu? Gutxienez 5 cmH izan ezean₂O (eta agian gehiago) PEEP aktibatuta pleura urratu duzun unean zeinu hauetako batek ez du zertan ezer esan nahi.

Orain zer?

Berriz ere, ez naiz oso gogoan "beti" edo "inoiz" bezalako gauzak esatea. Iradokitzen dudana da seinale kliniko horien inguruan lehen kasua izan litekeena baino gris gehiago egon daitekeela.

Orduan, nola dakizu pneumotorax bat izan zuten? Niretzat hori ia beti ekografia bidez egiten da orain. Ez dakit nola kudeatu nituen ospitale aurreko 15 urte baino gehiagoko 20 bat gabe. Batzuetan, jakina, eskaneatzea ez-badatsua da eta ikusten dituzun seinaleetan eta gaixoaren egoeran oinarrituta dei bat egin behar duzu, baina hori oso gutxitan gertatzen da maiztasun handiko zunda lineal on batekin.

Eta tentsioari dagokionez, bereizgarria fisiologia anormala da, batez ere odol-presioa. Bularra deskonprimitzeak fisiologia konpontzen badu orduan tentsioa zuten. Hala ez bada, pneumotorax soil bat izan zuten, edo batere ez. Pleura hautsi zenuenean entzun zenuen zarata eraikinera sartzen edo irteten den airea izan zitekeenez, zarata bat entzuteak ez dizu batere laguntzen. Eraikinean egon al zen inoiz Elvis?

Oharrak:

Blair Munford doktore bikainak fisiologiaren pila bat berrikusi nuen hemen bat zetorrela ziurtatzeko.

Presio transpulmonari buruzko LITFL bitarekin lotura horren ondoren berriro? Gero eskuinera hemen.

Eta John Westen maisulana (ondo behintzat aipatutako orrialdea) da hemen.

Belarri handiekin Nahniren irudi hori argitaratu zen Creative Commons Allan Henderson-en flickr-en parte da eta hemen ez dago aldatu gabe.

Oh, eta ez bazenuen ezagutzen John West benetan harrigarria, Adelaide boy on made, grabatu du bere hitzaldi sorta osoa ikustera joateko. Zeren eta 80 urte dituzunean seguruenik horrelako medikuntza hezkuntzan ere lagunduko duzulako, ezta?

Irakurri ere:

Trakealaren intubazioa: Noiz, nola eta zergatik sortu gaixoarentzako aire bide artifiziala

Zer da jaioberriaren takipnea iragankorra, edo jaioberrien biriki hezearen sindromea?

Iturria:

Zaintza Hegaldi Kolektiboa