Anksiolyytit ja rauhoittavat lääkkeet: rooli, toiminta ja hoito intubaatiolla ja koneellisella ventilaatiolla
Anksiolyytteihin ja rauhoittaviin lääkkeisiin kuuluvat bentsodiatsepiinit, barbituraatit ja vastaavat lääkkeet. Suuret annokset voivat aiheuttaa stuporia ja hengityslamaa, jota hoidetaan intubaatiolla ja koneellisella ventilaatiolla
Kroonisilla käyttäjillä voi olla vieroitusoireyhtymä, johon liittyy kiihtyneisyyttä ja kouristuksia, joten riippuvuutta hoidetaan vähentämällä hitaasti, substituutiolla tai ilman (eli pentobarbitaalilla tai fenobarbitaalilla).
Anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden terapeuttinen teho on vakiintunut, mutta niiden hyödyllisyys stressin ja ahdistuksen lievittämisessä on luultavasti myös syy, miksi niitä niin usein väärinkäytettynä.
Väärin käytettyjä anksiolyyttejä ja rauhoittavia lääkkeitä ovat bentsodiatsepiinit, barbituraatit ja muut hypnoinduktorit lääkkeet.
Anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden käytön patofysiologia
Bentsodiatsepiinit ja barbituraatit tehostavat gamma-aminovoihappoa vaikuttamalla tiettyihin reseptoreihin, joiden uskotaan olevan gamma-aminovoihapon reseptorien vieressä.
Tämän tehostamisprosessin tarkka mekanismi on epäselvä, mutta se voi liittyä kloorikanavien avautumiseen, mikä tuottaa hyperpolarisoidun tilan postsynaptisessa neuronissa, joka estää solujen virittymisen.
Suurten anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden annosten krooniset vaikutukset
Suuria rauhoittavia annoksia käyttävillä potilailla on usein ajatteluvaikeuksia, puheen ja ymmärryksen hidasta (jossain on jonkinasteista dysartriaa), muistin menetystä, harkintakykyä, heikentynyttä keskittymiskykyä ja emotionaalista labiilisuutta.
Herkillä potilailla psyykkinen riippuvuus lääkkeestä voi kehittyä nopeasti.
Fyysisen riippuvuuden taso liittyy annokseen ja käytön kestoon; esim. pentobarbitaali annoksina 200 mg/vrk useiden kuukausien ajan ei välttämättä aiheuta merkittävää toleranssia, mutta 300 mg/vrk > 3 kuukauden ajan tai 500-600 mg/vrk 1 kuukauden ajan voi aiheuttaa vieroitusoireyhtymän, kun lääke lopetetaan.
Toleranssi ja takyfylaksia kehittyvät epäsäännöllisesti ja epätäydellisesti; siksi jopa tavallisilla käyttäjillä saattaa esiintyä huomattavia käyttäytymis-, mieliala- ja kognitiivisia häiriöitä riippuen aineen annoksesta ja farmakodynaamisista vaikutuksista.
Alkoholin ja barbituraattien ja ei-barbituraattisten anksiolyyttien ja rauhoittavien aineiden, mukaan lukien bentsodiatsepiinit, välillä on joitain ristitoleransseja. (Barbituraatit ja alkoholi ovat huomattavan samankaltaisia riippuvuuden ja vieroitusoireiden sekä niiden aiheuttaman kroonisen myrkytyksen suhteen).
Anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö raskauden aikana
Barbituraattien pitkäaikainen käyttö raskauden aikana voi aiheuttaa vastasyntyneen barbituraatin vieroitusoireita.
Bentsodiatsepiinien käyttö perinataalikaudella voi myös aiheuttaa vastasyntyneen vieroitusoireyhtymää tai toksisuutta (esim. apneaa, hypotermiaa, hypotoniaa).
Fenobarbitaali lisää sikiön synnynnäisten epämuodostumien riskiä (1).
Patofysiologian viittaukset
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Epilepsialääkkeiden vertaileva turvallisuus raskauden aikana: Synnynnäisten epämuodostumien ja synnytystä edeltävien tulosten systemaattinen katsaus ja verkko-meta-analyysi. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Oireet
Myrkyllisyys tai yliannostus
Anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden etenevän myrkytyksen merkkejä ovat heikentyneet pintarefleksit, hieno lateraalinen nystagmus, lievä vireyskyvyn heikkeneminen ja karkea tai nopea nystagmus, ataksia, epäselvä puhe ja asennon epävakaus.
Myrkyllisyyden lisääntyminen voi aiheuttaa silmän eteenpäin suuntautuvien liikkeiden nystagmia, mioosia, uneliaisuutta, huomattavaa ataksiaa ja kaatumista, sekavuutta, stuporia, hengityslamaa ja lopulta kuolemaa.
Bentsodiatsepiinien yliannostus aiheuttaa harvoin hypotensiota, eivätkä nämä lääkkeet aiheuta rytmihäiriöitä.
pidättyvyys
Kun anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden terapeuttiset annokset lopetetaan tai ne pienennetään kriittisen tason alapuolelle, seurauksena voi olla lievä itsestään rajoittuva vieroitusoireyhtymä.
Vain muutaman viikon käytön jälkeen lääkkeen käytön lopettamisyritykset voivat pahentaa unettomuutta ja aiheuttaa levottomuutta, painajaisia, toistuvia heräämisiä ja jännitystä varhain aamulla.
Bentsodiatsepiinien vieroitus on harvoin hengenvaarallinen.
Oireita voivat olla takypnea, takykardia, vapina, hyperrefleksia, sekavuus ja kouristukset.
Alku voi olla asteittainen, koska lääke pysyy elimistössä pitkään. Vieroitus vaikeimmassa muodossaan voi tapahtua potilailla, jotka käyttivät lääkkeitä, jotka imeytyvät nopeasti ja joiden veren pitoisuus laski nopeasti (esim. alpratsolaami, loratsepaami, triatsolaami).
Monet bentsodiatsepiinien väärinkäyttäjät ovat juoneet tai käyttävät runsaasti alkoholia, ja viivästynyt bentsodiatsepiinivieroitusoireyhtymä voi vaikeuttaa alkoholin vieroitusta.
Suurina annoksina otettujen barbituraattien käytön lopettaminen aiheuttaa äkillisen ja mahdollisesti hengenvaarallisen vieroitusoireyhtymän, joka on samanlainen kuin delirium tremens.
Kouristuksia esiintyy joskus jopa asianmukaisesti hoidetun vieroitushoidon jälkeen 1-2 viikon aikana.
Ilman hoitoa lyhytvaikutteisen barbituraatin poistaminen aiheuttaa seuraavat:
- Ensimmäisten 12-20 tunnin aikana: lisääntyvä levottomuus, vapina ja heikkous
- Päivään 2 mennessä: voimakkaampi vapina, joskus lisääntyneet syvät jännerefleksit ja lisääntynyt heikkous
- Päivän 2 ja 3 aikana: kouristukset (75 %:lla potilaista, jotka ottivat ≥ 800 mg/vrk), joskus eteneminen epilepsiaksi ja kuolema
- Päivät 2 - 5: delirium, unettomuus, sekavuus, pelottavat näkö- ja kuuloharhot ja usein hyperpyreksia ja nestehukka
Myrkytys anksiolyyttisilla ja rauhoittavilla lääkkeillä, diagnoosi
Kliininen arviointi
Anksiolyyttisen ja rauhoittavan myrkytyksen diagnoosi on yleensä kliininen.
Joidenkin lääkkeiden (esim. fenobarbitaali) lääketasoja voidaan mitata, mutta sairaalalaboratoriot eivät yleensä pysty mittaamaan useimpien unilääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden tasoja.
Bentsodiatsepiinit ja barbituraatit sisällytetään yleensä virtsan rutiininomaiseen kvalitatiiviseen immunokemialliseen toksikologiseen seulomiseen.
Lääkkeiden havaitseminen tällaisissa seulontatesteissä ei kuitenkaan yleensä muuta kliinistä hoitoa; vaikka tulokset olisivat positiivisia, jos potilaalla ei ole selkeää historiaa rauhoittavien ja unilääkkeiden nauttimisesta, myös muut mahdolliset potilaan oireiden syyt tulee sulkea pois.
Hoito
Tukihoito
Harvoin flumatseniili bentsodiatsepiineille
Joskus virtsan alkalisointi ja/tai aktiivihiili barbituraateille
Myrkyllisyys tai yliannostus
Akuutti myrkytys ei yleensä vaadi muuta kuin tarkkailua, vaikka hengitystiet ja hengitys on arvioitava huolellisesti.
Jos nielty on tapahtunut 1 tunnin sisällä, gag-refleksi säilyy ja potilas voi suojata hengitysteitä; 50 g aktiivihiiltä voidaan antaa imeytymisen vähentämiseksi edelleen; tämän toimenpiteen ei kuitenkaan ole osoitettu vähentävän sairastuvuutta tai kuolleisuutta.
Intubaatiota ja koneellista ilmanvaihtoa tarvitaan harvoin.
Bentsodiatsepiinireseptorin antagonisti flumatseniili voi kumota bentsodiatsepiinin yliannostuksesta johtuvan vakavan sedaation ja hengityslaman.
Annos on 0.2 mg EV annettuna 30 sekunnin aikana; 0.3 mg voidaan antaa 30 sekunnin kuluttua, minkä jälkeen 0.5 mg minuutin välein, yhteensä 1 mg.
Sen kliinistä käyttökelpoisuutta ei kuitenkaan ole varmennettu, koska useimmat bentsodiatsepiineja yliannostuttaneet henkilöt paranevat vain tukihoidolla, ja flumatseniili laukaisee toisinaan kouristuskohtauksia.
Flumatseniilin vasta-aiheita ovat bentsodiatsepiinien pitkäaikainen käyttö (koska flumatseniili voi laukaista vieroitusoireyhtymän), taustalla oleva epilepsia, kouristukset tai muut motoriset poikkeavuudet, samanaikainen epileptogeenisen lääkkeen (erityisesti trisyklisten masennuslääkkeiden) yliannostus ja sydänsairaus.
Siksi, koska monet näistä vasta-aiheista ovat yleisesti tuntemattomia katuyliannostuksissa, flumatseniili on varattu potilaille, joilla on hengityslamaa lääketieteellisen toimenpiteen aikana (eli kun sairaushistoria on selvästi tiedossa).
Jos fenobarbitaalin yliannostus diagnosoidaan, virtsan alkalisointi natriumbikarbonaattiannoksella voi edistää sen erittymistä.
Aktiivihiilen usean annoksen antamista harkitaan myös hengenvaarallisen fenobarbitaalin yliannostuksen yhteydessä.
Virtsan alkalisointi saadaan aikaan lisäämällä 150 mEq natriumbikarbonaattia laimennettuna 1 litraan D5W ja infusoimalla 1-1.5 litraa tunnissa.
Virtsan pH on pidettävä mahdollisimman lähellä 8:aa tehokkaan alkalisoinnin varmistamiseksi.
Vetoutuminen ja myrkkyjen poisto
Vaikea akuutti anksiolyyttien ja rauhoittavien lääkkeiden lopettaminen vaatii sairaalahoitoa, mieluiten teho-osastolla, ja asianmukaisten bentsodiatsepiiniannosten käyttöä.
Yksi lähestymistapa rauhoittavaan riippuvuuteen on keskeyttää lääkkeen käyttö tiukan aikataulun mukaisesti ja samalla seurata vieroitusoireita.
Usein on parempi vaihtaa pitkävaikutteiseen lääkkeeseen, jota on helpompi laajentaa.
Kuten alkoholin vieroitushoidon yhteydessä, potilaita, jotka lopettavat anksiolyyttien tai rauhoittavien lääkkeiden käytön, on seurattava tarkasti, mieluiten sairaalaympäristössä, jos kohtalainen tai vaikea vieroitusreaktio on odotettavissa.
Lue myös:
Emergency Live Enemmän...Live: Lataa uusi ilmainen sanomalehtisovellus IOS:lle ja Androidille
Sedaatio ja analgesia: Intubaatiota helpottavat lääkkeet