Nuori nainen, jolla on astmakohtaus. Hän pitää kädessään astmainhalaattoria.

Ulkoinen, sisäinen, ammatillinen, stabiili keuhkoastma: syyt, oireet, hoito

By Cristiano Antonino On Heinäkuu 13, 2022

Keuhkoastma on obstruktiivinen keuhkosairaus, jolle on ominaista diffuusi bronkospasmi, joka monissa tapauksissa ilmaantuu vastauksena useisiin ärsykkeisiin

Tyypillinen keuhkoastman löydös on hengitysteiden tukkeutumisen palautuvuus. Bronkospastisten episodien välisenä aikana potilas on todellakin usein oireeton ja voi jopa olla normaali hengitystoiminto.

Kun potilaalla on astmaattinen kohtaus, joka on vastustuskykyinen tavanomaiselle hoidolle, tätä patologista tilaa kutsutaan astmaattiseksi tilaksi.

Vaikka kliinisissä oireissa on huomattavaa päällekkäisyyttä, voi olla hyödyllistä luokitella keuhkoastma kahteen luokkaan: ulkoinen keuhkoastma ja sisäinen keuhkoastma:

ulkoinen keuhkoastma: sille on ominaista bronkospasmi, joka ilmenee atooppisilla potilailla (henkilöillä, jotka osoittavat allergisen reaktion allergeenille altistumisesta), kun he altistuvat ympäristön ärsyttäville aineille;
luontainen keuhkoastma: sitä esiintyy potilailla, jotka kärsivät astmakohtauksista ilman todisteita atopiasta.

Sisäinen keuhkoastma ilmaantuu useimmiten lapsuudessa, kun taas luontainen keuhkoastma alkaa usein aikuisiässä.

Ammatillinen astma

Termiä "ammattiastma" käytetään kuvaamaan bronkospasmia, joka kehittyy vasteena työpaikalla olevalle ärsyttävälle aineelle.

Tyypillisesti sairastunut tulee oireettomaksi töistä poissa olevina aikoina, kuten viikonloppuisin tai lomapäivinä.

Stabiili astma

Stabiili astma puolestaan on se astman muoto, joka esiintyy yhtä intensiteetillä yli neljä viikkoa, jolloin tähän kliiniseen kuvaan altistuneella potilaalla ei ole taipumusta oireiden lisääntymiseen tai lääkityksen tarpeeseen.

Sitä vastoin epästabiili astma määritellään astmaksi, jossa potilaalla on pahenevia oireita edelliseen 4 viikkoon verrattuna.

Ulkoisen keuhkoastman syyt ja riskitekijät

Joissakin ulkoisen keuhkoastman tapauksissa on mahdollista liittää astman oireiden alkaminen tiettyyn laukaisevaan tekijään; siksi termejä stressikeuhkoastma tai siitepölykeuhkoastma käytetään usein.

Suurella osalla potilaista, joilla on ulkoinen keuhkoastma, saattaa esiintyä astmakohtauksia, jotka johtuvat erilaisista allergeeneista, kuten pölystä, eläinten hilseestä ja tietyistä elintarvikkeista tai elintarvikelisäaineista, kuten sulfiitteista.

Allergeenien lisäksi astmakohtauksia voivat laukaista farmakologiset aineet, kuten beetasalpaajat ja aspiriini, ympäristösaasteet, kuten rikkidioksidi, hapettimet, fyysinen rasitus, tupakansavu ja hengitystieinfektiot.

Brokiaalisen astman patofysiologia

Bronkospasmin lisäksi keuhkoastmaa sairastavan potilaan hengitysteitä voivat tukkia turvotus ja liialliset eritteet.

Usein astmapotilaalla on paksuja ja sitkeitä limaeritteitä, jotka aiheuttavat distaalimpien hengitysteiden tukkeutumista.

Tasaisen keuhkojen ventilaation puute aiheuttaa sitten epätasapainon ventilaation ja perfuusion (V/Q) välillä, mikä puolestaan on vastuussa hypoksemian alkamisesta.

Aluksi hengitysteiden tukkeuma estää uloshengitysvaiheen, mikä aiheuttaa ilman juuttumista ja keuhkojen progressiivista hyperinflaatiota.

Ilman sulkemisen vuoksi jäännöstilavuus kasvaa elintärkeän kapasiteetin kustannuksella.

Lisääntyneen hengitysteiden vastuksen ja keuhkojen hyperinflaation yhdistelmä johtaa lopulta lisääntyneeseen hengitystyöhön potilailla, joilla on keuhkoastma.

Oireet ja merkit

Astma esiintyy kahdessa eri vaiheessa (astmakohtaus ja stationaarivaihe), joista kummallekin on ominaista erilaiset oireet ja merkit.

Oireet, joita yleisesti koetaan paikallaan olevassa vaiheessa (eli kohtausten välillä) ovat:

yskä, varsinkin öisin
hengenahdistus (hengenahdistus ja hengitysvaikeudet);
supistumisen tunne rinnassa;
helppo väsymys.

Astmakohtauksen aikana oireet ja merkit ovat:

vaikea hengenahdistus (vaikea hengenahdistus ja hengitysvaikeudet);
hengityksen vinkuminen;
erittäin voimakas supistumisen tunne rinnassa;
yskiminen;
kyvyttömyys puhua (hengenahdistus);
takypnea (lisääntynyt hengitystiheys);
takykardia (kohonnut syke);
uneliaisuus;
sekavuus;
huimaus;
astenia (voiman puute);
syanoosi (siniset huulet ja/tai sormet);
pyörtyminen.

Astmaattiset kohtaukset

esiintyä suhteellisen usein;
eivät näytä paranevan ajan myötä;
ovat huonompia yöllä ja aikaisin aamulla;
ne syntyvät vastauksena johonkin erityiseen tapahtumaan, kuten fyysiseen toimintaan tai altistumiseen allergiaa aiheuttaville aineille, kuten pölylle tai siitepölylle.

Keuhkoastman diagnoosi

Diagnoosi perustuu anamneesiin, fyysiseen tutkimukseen sekä erilaisten testien ja tutkimusten suorittamiseen.

anamneesi

Tyypillisesti potilaat, joilla on astmakohtaus, valittavat puristavaa tunnetta rinnassa, hengitysvaikeuksia, hengityksen vinkumista ja/tai yskää.

Nämä oireet voivat ilmaantua nopeasti tai asteittain.

Kun oireet ilmaantuvat nopeasti, ne voivat myös hävitä nopeasti asianmukaisen hoidon jälkeen.

Vaikka historiasta voidaankin saada jonkinlainen käsitys astmakohtauksen vakavuudesta, hengenahdistuksen aste ei sinänsä ole luotettava ennustaja sen vaikeudesta.

Vaikka hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen voivat viitata keuhkoastmaan, myös muut sairaudet, kuten kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, keuhkoputkentulehdus, keuhkoembolia ja ylempien hengitysteiden tukkeuma, voivat osoittaa samanlaisia oireita.

Monissa tapauksissa potilaan ikä, patologinen historia, lääkärintarkastus sekä laboratoriotutkimusten ja keuhkojen röntgenkuvauksen tulokset vahvistavat diagnostisen epäilyn.

Objektiivinen tutkimus

Kliininen tutkimus antaa tärkeää objektiivista tietoa, joka on hyödyllistä diagnoosin vahvistamisessa ja tukosten vakavuuden arvioinnissa.

Potilaan kliinisen tilan riittämätön arviointi voi olla kohtalokas virhe, koska se voi johtaa riittämättömään hoitoon ja kliiniseen valvontaan.

Keuhkoastmaan liittyviä kliinisiä löydöksiä ovat:

takypnea;
hengityksen apulihasten käyttö;
uloshengitysvaiheen pidentyminen;
lisääntynyt rintakehän antero-posteriorinen halkaisija;
uloshengityssuhinan esiintyminen;
kylkiluiden välisten painaumien esiintyminen.

Astmaattisen kohtauksen vakavuuteen viittaavat hengityksen lisälihasten ilmeinen käyttö, paradoksaalinen pulssi, takypnean laajuus sekä sisään- ja uloshengityssuhina.

Hengityksen apulihasten käyttö on toissijaista keuhkojen hyperinflaatiolle, joka aiheuttaa pallean litistymisen heikentää ventilaatiota.

Uloshengitysvaiheen pidentyminen johtuu siitä, että keuhkonsisäisten hengitysteiden tukkeutuessa ilman liikkuminen ulos keuhkoista hidastuu.

Rintakehän antero-posterior-halkaisija kasvaa, jos ilma juuttuu sisään ja keuhkojen hyperinflaatio.

Suhina liittyy ahtautuneiden hengitysteiden nopeaan ilmavirtaukseen, joka saa ne värähtelemään.

Hengityksen vetäytymiset liittyvät rintakehää ympäröivän ihon ajoittain painautumiseen jokaisen sisäänhengitysponnistuksen aikana.

Niitä esiintyy, kun keuhkopussinsisäisen paineen merkittävä lasku aiheuttaa rintakehän seinämän päällä olevan ihon vajoamisen sisäänpäin.

Merkittävä intrapleuraalisen paineen lasku on vastuussa myös paineen alenemisesta sisäänhengityksen aikana (paradoksaalinen pulssi).

Ei ole harvinaista havaita, että potilas astmaattisen kohtauksen aikana nojaa eteenpäin ja kiinnittää kätensä tai kyynärpäänsä läheiseen pöytään, koska tämä asento tarjoaa merkittävän mekaanisen edun hengityksen apulihaksille.

Muut tutkimukset

Rutiininomaisten perifeeristen verikokeiden lisäksi muut tutkimukset ja testit voivat olla hyödyllisiä, erityisesti röntgenkuvat, spirometria, keuhkoputken provokaatiotestit, hemogasanalyysi ja allergiatestit.

Rintakehän röntgenkuvaus on erittäin hyödyllinen komplikaatioiden, kuten keuhkokuumeen, atelektaasin tai pneumotoraksin, esiintymisen tunnistamisessa.

Jos komplikaatioita ei ole, rintakehän röntgenkuva osoittaa tyypillisesti astmaattisen prosessin vaikuttaneiden keuhkokenttien hyperinflaatiota.

Astmakohtauksen aikana ei tyypillisesti ole mahdollista suorittaa täydellisiä keuhkojen toimintakokeita, mutta on kuitenkin aiheellista tehdä yksinkertainen spirometriatutkimus potilaan sängyn vieressä.

Tämä tutkimus voi itse asiassa olla hyödyllinen arvioitaessa obstruktiivisen prosessin laajuutta ja vastetta hoitoon.

Terveyskulut Italiassa: kasvava taakka kotitalouksille

Huhtikuu 11, 2024

Aviary Alert: Viruksen evoluution ja ihmisriskien välillä

Huhtikuu 4, 2024

Päivä keltaisessa endometrioosia vastaan

Mar 28, 2024

Toivoa ja innovaatioita haimasyövän vastaisessa taistelussa

Mar 27, 2024

Huippuilmavirran ja pakotetun uloshengityksen tilavuuden mittaamista 1 sekunnissa (FEV1) käytetään yleisesti tähän tarkoitukseen, ja se on lisäksi helppo arvioida, ellei potilaalla ole vakavaa hengenahdistusta.

Huippuilmavirta, joka on alle 100 l/minuutti tai FEV1 alle 1.0 litraa, viittaa vakavaan tukkeutumiseen.

Keuhkoputken provokaatiotestit ovat hyödyllisiä hengitysteiden reaktiivisuuden määrittämisessä potilailla, joilla on keuhkoastmalle tyypillisiä oireita, mutta joilla on normaalit löydökset keuhkojen toimintakokeissa.

Metakoliini on yleisimmin käytetty yhdiste keuhkoputkien provokaatiotesteissä, koska se lisää parasympaattista sävyä hengitysteiden sileissä lihaksissa aiheuttaen bronkospasmia.

Keuhkoastmapotilaiden FEV20-arvo pienenee yli 1 % vasteena metakoliinille, kun taas terveillä koehenkilöillä vaste on vähäinen tai ei ollenkaan. Lue lisää:

Keuhkoputken provokaatiotesti metakoliinilla: toteutus, valmistelu, riskit

Bronkiaalinen hyperreaktiivisuus: merkitys, oireet, diagnoosi ja hoito

ABG:t ovat erittäin hyödyllisiä arvioitaessa astmakohtauksen vakavuutta, jos bronkospasmi on niin vakava, että potilas ei voi suorittaa pakkohengitysliikettä. Hypoksian aste ja
hyperkapnia on luotettava opas hengitysteiden tukkeuman vakavuuden arvioinnissa. Tyypillisesti paC02 laskee astmakohtauksen alkaessa, kun taas normaali tai kohonnut paC02-arvo viittaa vakavampaan tukosasteeseen tai että potilas alkaa kokea hengitysteiden väsymystä. Muita väsymyksen merkkejä ovat takypnea, hikoilu, paradoksaalinen vatsan hengitys, aistihäiriöt ja vähentynyt huippuilmavirta. Paradoksaalinen vatsan hengitys havaitaan vatsan seinämän sisäänpäin suuntautuvana liikkeenä sisäänhengityksen aikana, ja se liittyy pallean väsymiseen. Lue lisää: Valtimoverikaasuanalyysi: toimenpide, tulkinta, onko se tuskallista?

Nopean diagnoosin merkitys

Tärkeä tavoite akuutin astmakohtauksen arvioinnissa liittyy kliinisen tutkimuksen tehokkuuteen.

Tämä pätee aina lääketieteen alalla ja varsinkin astman tapauksessa: monet astmapotilaat tarvitsevat välitöntä hoitoa, joten kokenut lääkäri pystyy suorittamaan tehokkaan ja nopean arvioinnin viivyttämättä entisestään astman alkamista. terapiaa.

Olennainen osa astmakohtauksen arviointia on myös välttää tarpeettomien diagnostisten työkalujen käyttöä, varsinkin kun potilas kärsii akuutisti: tämä mahdollistaa hoidon aloittamisen aikaisemmin, jolloin vältetään sekä potilaalle että NHS:lle aiheutuvat kustannukset sekä invasiiviset ja riskialttiit tutkimukset, kuten bronkoskopia.

Hoito

Alkuhoito tulee suunnata riittävän hapen saamiseen, keuhkoputkien laajentumisen varmistamiseen ja hengitysteiden tulehduksen vähentämiseen.

Useimmille potilaille, jotka kärsivät akuutista astmakohtauksesta, kehittyy hypoksemia, joka johtuu V/Q-epätasapainosta.

Joissakin tapauksissa hypoksemia on tarpeeksi vakava ollakseen hengenvaarallinen, mutta se voidaan melkein aina korjata riittävällä happihoidolla.

Lukuisia lääkkeitä voidaan käyttää keuhkoputkien laajentamiseen ja hengitysteiden tulehduksen vähentämiseen, kuten beeta2-stimulantteja, ksantiineja, parasympatolyyttejä ja steroideja.

Useimmissa lievissä tapauksissa bronkospasmi voidaan kumota käyttämällä beeta2-adrenergisiä stimulantteja, jotka annetaan aerosolisesti.

Inhaloitavat beeta-agonistit keuhkoputkia laajentavat yhdisteet tarjoavat seuraavat edut oraalisesti annettaviin keuhkoputkia laajentaviin lääkkeisiin verrattuna: kliinisen vaikutuksen nopeampi alkaminen, pienemmät annosvaatimukset, pienempi systeemisten sivuvaikutusten ilmaantuvuus ja parempi hengitysteiden suoja ärsyttäviltä yhdisteiltä.

Yleisin keuhkoputkia laajentavien yhdisteiden antotapa on pre-annostetut inhalaattorit (MDI), jotka ovat suosittuja juuri siksi, että niitä on helppo käyttää.

Aerosolikeuhkoputkia laajentava hoito pienitilavuussumuttimilla (SVN) puolestaan on hyödyllinen niille potilaille, jotka eivät pysty käyttämään MDI:tä.

SVN-hoitoa määrätään useimmiten 4-6 tunnin välein, mutta vaikean bronkospastisen kriisin aikana sitä voidaan antaa useamminkin, joskin tiiviissä seurannassa.

Lopuksi jatkuva bronkodilaattorisumutushoito voi osoittautua hyödylliseksi, jos astmapotilas ei reagoi tavanomaiseen hoitoon ja on lähellä hengitysvajausta.

Oraalinen tai suonensisäinen teofylliinihoito on tarkoitettu potilaille, joilla ei ole vastetta aerosolibeeta-agonistihoitoon tai kun astmakohtaus on vaikea.

Vakavan akuutin astmakohtauksen aikana, jos potilas ei reagoi riittävästi beeta-agonisteihin ja suonensisäiseen teofylliiniin, suonensisäisiä kortikosteroideja voidaan yhdistää.

Jälkimmäisen anti-inflammatorinen vaikutus voi kuitenkin kestää useita tunteja ilmaantua täysin, joten tämä hoito tulee tarvittaessa aloittaa mahdollisimman pian.

Lisäksi, jos tavanomaisilla keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä ei ole toivottua vaikutusta, ipratropiumbromidihoito voidaan aloittaa.

Lääkärin tulee myös välttää tiettyjen lääkkeiden antamista potilaille, joilla on akuutti astmakohtaus.

Rauhoittavat lääkkeet voivat itse asiassa laukaista hengityshäiriön, ja niitä tulisi käyttää vain, jos potilas on intuboitu ja ventiloidaan koneellisesti. Inhaloitavat kortikosteroidit, asetyylikysteiini, natriumkromoglykaatti ja aerosolit, joissa on suuritiheyksisiä aineita, voivat pahentaa bronkospasmia, koska niillä on taipumus ärsyttää hengitysteitä.

Muita hoitotavoitteita ovat hengitystieinfektioiden hoito, mukolyysi ja riittävä nesteytys.

Nesteytys parantaa potilaan hengitystiloja edistämällä eritteiden vapautumista.

Suotuisia ennustemerkkejä ovat elintoimintojen paraneminen, pa02, keuhkojen kuuntelu, sensori- ja hengitysmekaniikka.

Koska jokainen näistä parametreista yksinään tarkasteltuna voi olla hämmentävää, on aina parasta arvioida useita parametreja kerralla, jotta saadaan tarkempi kuva potilaan vasteesta nykyiseen hoitoon.

Jos potilas väsyy hoidosta huolimatta, tarvitaan koneellinen hengitys.

Päätös potilaan intubaatiosta ja ventilaatiosta voi olla vaikea, varsinkin kun verikaasutiedot eivät ole vakuuttavia.

Tässä tapauksessa yllä ja alla kuvattujen kliinisten löydösten, hemogasanalyyttisten tietojen ja huippuvirtausarvojen yhteiskäyttö antaa luotettavimman tiedon koneellisen ventilaation tarpeen arvioimiseksi.

Astman hoidon perimmäisenä tavoitteena on ehkäistä tai ainakin vähentää tulevien kohtausten määrää vähentämällä hengitysteiden reaktiivisuutta.

Näin ollen, kun akuutti episodi on ohi ja potilas on toipunut, on tarpeen arvioida taustalla olevan astmaattisen patologian vakavuus.

Tämä voidaan tehdä huolellisen anamneesin keräämisellä, hengitystoimintatesteillä ja tietyissä tapauksissa provokatiivisilla testeillä.

Jälkimmäiset ovat erityisen hyödyllisiä arvioitaessa potilaita, joilla epäillään ammatillista keuhkoastmaa

Erityisen hyödyllistä potilaan aktiiviseen ja itsenäiseen elämäntapaan on koulutus, joka koostuu ärsyttävien aineiden välttämisestä, asianmukaisten lääkkeiden käytöstä ja niiden sivuvaikutusten välttämisestä.

Tässä suhteessa nykyiset kansainväliset astman hoitoa koskevat suuntaviivat määrittelevät inhaloitavat kortikosteroidit astman terapeuttisen lähestymistavan kulmakiveksi.

Nämä ohjeet osoittavat taipumusta varata "lyhytvaikutteisten" beeta2-stimulanttien käyttö annettavaksi tarpeen mukaan, välttäen niiden jatkuvaa käyttöä. itse asiassa, vaikka tämä lähestymistapa saattaa riittää hallitsemaan astmaattista sairautta sen lievissä ja ajoittaisissa muodoissa, lievissä, jatkuvissa, kohtalaisen vaikeassa muodoissa on välttämätöntä yhdistää säännöllinen kortikosteroidien antaminen ylläpitohoitona.

Tämän hoitoprotokollan huolellinen soveltaminen ylläpitoon ei ainoastaan vähennä astman oireiden vakavuutta, vaan myös mahdollistaa potilaan elämänlaadun parantamisen; yksi tärkeimmistä tavoitteista reversiibelin keuhkoputkentulehduksen hoidossa saavutetaan näin.

Pitkävaikutteiset inhaloitavat beeta2-stimulantit, kuten salmeteroli, joilla on vähintään 12 tunnin keuhkoputkia laajentava vaikutus, soveltuvat erityisen hyvin steroideihin ylläpitohoidossa; tämä vaikutus on paljon pitempi kuin lyhytvaikutteisten inhaloitavien beeta2-stimulanttien, kuten salbutamolin, vaikutus, joille on ominaista vain 4-6 tunnin vaikutusaika.

Pitkävaikutteiset beeta2-stimulantit ovat valinnainen käyttöaihe bronkospastisten tilojen pitkittyneessä oireenmukaisessa hoidossa, jossa ne tarjoavat tehokkaan hallinnan päivä- ja yöoireille ja erinomaisen suojan rasituksen aiheuttamia oireita vastaan.

Niiden säännöllinen käyttö tekee myös vähemmän tarpeelliseksi turvautua "lyhytvaikutteisiin" beeta2-stimulantteihin, jotka kuitenkin säilyttävät terapeuttisen roolinsa akuutin episodin hoidossa.

Lopuksi natriumkromoglykaatin käyttö auttaa stabiloimaan syöttösoluja estämään niitä vapauttamasta farmakologisesti vaikuttavia aineita, kuten histamiinia, jotka voivat itse asiassa aiheuttaa bronkospasmia.

Potilaan kouluttaminen huippuvirtauksen arviointilaitteiden käyttöön (hengitysteiden tukkeutumisen asteen itsenäinen seuranta) voi auttaa tietämään, milloin lääkkeiden saantia on lisättävä ja hakeuduttava lääkärin hoitoon.