Korkean verenpaineen hoito

By Cristiano Antonino On Marraskuu 6, 2022

Sydän- ja verisuonitautien torjunnassa korkean verenpaineen hallinta on se, joka tuottaa parhaan tuloksen kustannustehokkuuden kannalta

Laajat farmakologiset interventiotutkimukset ovatkin osoittaneet, että verenpaineen vain 10 prosentin lasku johti 40 prosentin alenemiseen aivoverisuonitapaturmien aiheuttamaan kuolleisuuteen ja 16–20 prosentin laskuun sepelvaltimotapaturmiin.

Tämä monien mielestä vaatimaton tulos on kuitenkin hyvä verrattuna statiineilla saavutettuun sepelvaltimokuolleisuuden 40 %:n laskuun, mutta kolesterolikemian vähenemiseen yli kaksinkertaisena.

Farmakologinen tutkimus on tuonut lääkärin saataville suuren määrän lääkkeitä, joilla on perusvaatimukset tyydyttävään käyttöön korkean verenpaineen hoidossa.

Niille on ominaista erilaiset ominaisuudet: vaikutusmekanismi, sivuvaikutukset, apuominaisuudet….

Erityisesti viimeksi mainitut ovat sellaisia farmakodynaamisia ominaisuuksia, jotka ovat ominaisia tietyille verenpainelääkkeiden luokille eivätkä muille ja jotka erotettuna niiden vaikutuksesta verenpaineeseen tekevät niistä erityisen hyödyllisiä hoidettaessa kohonnutta verenpainetta, joka liittyy muihin sairauksiin tai verenpainetaudin aiheuttama sekundaarinen elinvaurio.

antiarytminen aktiivisuus
antianginaalinen aktiivisuus
vasemman kammion hypertrofian regressio
ateroskleroosin luonnollisen historian regressio tai hidastuminen
hypolipideeminen aktiivisuus
antihemorraginen aktiivisuus
nefropatian ehkäisy
tehoa eturauhassyövän hoidossa

Lääkärin tärkeimmät tehtävät hypertensiivistä potilasta kohtaan ovat kohonneen verenpaineen olemassaolon dokumentointi ja sen vakavuuden määritteleminen, siihen liittyvien elinvaurioiden etsiminen sekä niihin liittyvien patologioiden tunnistaminen, jotka vaativat terapeuttisia toimenpiteitä, jotka voivat häiritä verenpainelääkkeiden käyttöä tai vaikuttaa valintaan. verenpainelääkkeistä.

Kemoterapeuttisia lääkkeitä lukuun ottamatta verenpainelääkkeet ovat nykyään ehkä rikkain lääkärin saatavilla oleva lääkeryhmä.

Tämä on kiistaton etu verrattuna menneisyyteen, jopa lähimenneisyyteen, rajoitettuun saatavuuteen, mutta se voi johtaa täydelliseen hajaantumiseen valinnan aikana.

Tästä syystä on aiheellista lisätä muutamia ehdotuksia noudatettavista kriteereistä, jotta voidaan luoda järkevä ja asianmukainen hoito verenpainearvojen palauttamiseksi normaaliksi tai mahdollisimman lähelle normaalia.

Ensimmäisen kriteerin on perustuttava kohonneen verenpaineen asteeseen, olipa se lievä, keskivaikea tai vaikea, mikä, vaikka sillä on puhtaasti suuntaa-antava arvo, on erittäin hyödyllinen kliinis-terapeuttisesta näkökulmasta.

Lievää verenpainetautia sairastavalla potilaalla on itse asiassa suositeltavaa riittävän pitkä, jopa 4-5 kuukauden kontrolloitu kliininen tarkkailu ennen hoidon aloittamista, koska verenpaine voi palata normaaleiksi spontaanisti tai yksinkertaisilla hygienia-ruokavaliotoimenpiteillä.

Lisäksi lievässä verenpainetaudissa kannattaa aloittaa "kevyellä" lääkehoidolla monoterapiana, koska verenpaineen hallinta on usein helppoa ja komplikaatioiden riski ennustetaan pitkälle tulevaisuuteen ja on joka tapauksessa pieni.

Toisaalta kohtalaisen tai vaikean verenpainetaudin tapauksessa ei ole enää epäilystäkään välittömän lääkehoidon tarkoituksenmukaisuudesta.

Tässä tapauksessa potilaalle aloitetaan hoito, joka on toteutettava asteittain ja jatkuvasti.

Tämä suoritetaan useimmiten vaiheittain ("vaihe ylös"): alkaen yhdestä lääkkeestä, joka yhdistetään, mikäli terapeuttinen vaste on epätyydyttävä, toiseen lääkkeeseen ja sitten kolmanteen ja niin edelleen, kunnes verenpaine on hallinnassa.

Joskus kun ei pysty ennakoimaan tehokkainta ja parhaiten siedettyä lääkettä, voidaan jo aloittaa kahden verenpainelääkkeen yhdistelmällä, yrittää lopettaa jompikumpi niistä jännitysarvojen normalisoitumisen jälkeen ja tunnistaa se, joka on vastuussa hyvästä vasteesta (' astu alas'). Lopuksi voidaan kokeilla yhden tyyppistä verenpainetta alentavaa lääkettä, jota voidaan muunnella epätyydyttävän vasteen tapauksessa toisella, jolla on erilaiset farmakodynaamiset ominaisuudet ("sivuvaikutus").

Ensimmäinen tapa suorittaa terapiaa ("aste ylös") on se, jota American Joint National Committee suositteli monta vuotta sitten, ja sitä noudatetaan edelleen laajalti.

Toista ("askel alas") käytetään, kun on tarpeen saada hyvä paineenhallinta nopeasti, mutta sitten halutaan keventää hoitoaikataulua.

Kolmas ("sivuaskelma") vaatii pitkän tarkkailujakson, ja sitä tulisi noudattaa vain silloin, kun verenpainearvojen normalisoinnissa ei ole kiirettä, koska monien verenpainelääkkeiden maksimaalinen terapeuttinen vaste ilmaantuu vasta muutaman viikon kuluttua.

Toinen hyödyllinen kriteeri terapeuttisen lähestymistavan tarkoituksiin on se, joka perustuu elinvaurion olemassaoloon tai puuttumiseen, toisin sanoen verenpainetaudin seurauksiin.

On selvää, että jo sydämen vajaatoimintaan, aivoverenkiertohäiriöihin tai munuaisten vajaatoimintaan johtaneen verenpainetaudin hoito aiheuttaa paljon vaikeampia ongelmia kuin kohonnut verenpaine ilman ilmeisiä komplikaatioita ja vaatii lääkäriltä paljon vaivaa.

Kolmas kriteeri on sellaisten samanaikaisten sairauksien mahdollinen esiintyminen, joihin jotkin verenpainelääkkeet voivat vaikuttaa negatiivisesti tai joiden hoito voi vaikuttaa negatiivisesti verenpainetaudin hoitoon.

Tämä koskee migreenin hypertensiota, jossa ei-kardioselektiivisten beetasalpaajien käyttö voi hallita kohonnutta verenpainetta ja päänsärkyä, hypertensiota, johon liittyy eturauhasen liikakasvua, jossa a1-salpaajan käyttöä suositellaan paineen ja pollakiurian hallitsemiseksi.

Onneksi suurinta osaa verenpainetautitapauksista edustaa, kuten jo mainittiin, lievä ja mutkaton muoto, joten hoidon järjestämisen ongelma ei ole niin ratkaiseva ja samaistuu periaatteessa lääkkeen tai lääkkeiden valinnan ongelmaan. sopiva.

Verenpainetta alentavan lääkkeen valinta on itse asiassa vielä nykyäänkin olennaisesti empiirinen.

Itse asiassa meillä ei ole kriteerejä, jotka antavat meille mahdollisuuden tehdä rationaalisia terapeuttisia valintoja, eli perustuen hypertensiivisen tilan patofysiologisiin ominaisuuksiin.

Enintään voimme luottaa joihinkin kliinisiin tietoihin, joilla on jonkin verran merkitystä patofysiologian kannalta, mutta jotka eivät ole täysin patofysiologisia.

Verenpainetta alentavan hoidon ensimmäinen valinta verenpainetaudin komplikaatioiden mukaan

Vasemman kammion hypertrofia: ACE:n estäjät, Ang II AT1 -reseptorin salpaajat, kalsiumkanavasalpaajat, keskushermoston antiadrenergiset aineet
Akuutti sydäninfarkti: beetasalpaajat, ACE:n estäjät
Angina pectoris: beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat
Hypertensiivinen nefropatia ja lievä munuaisten vajaatoiminta: ACE:n estäjät, kalsiumkanavasalpaajat, keskushermoston antiadrenergiset lääkkeet, alfa1-salpaajat, loop-diureetit
Pitkälle edennyt munuaisten vajaatoiminta: kalsiumkanavasalpaajat, keskushermoston antiadrenergiset lääkkeet, alfasalpaajat, loop-diureetit
Sydämen vajaatoiminta: ACE:n estäjät, Ang II AT1 -reseptorin salpaajat, diureetit
Klaudikaatio: kalsiumkanavasalpaajat, alfa1-salpaajat, ACE:n estäjät, Ang II AT1 -reseptorin salpaajat
Ensimmäinen niistä kriteereistä, joiden pitäisi ohjata lääkäriä valittaessa käytettävät lääkkeet, on hyvä siedettävyys.

Jälkimmäinen on hyvä, vaikka lukuun ottamatta yllämainittuja yksittäisten luokkien sivuvaikutuksia

On kuitenkin yleistä, että hoidon alussa potilas tuntee lievää fyysistä, psyykkistä ja seksuaalista asteniaa, joka niin usein liittyy verenpaineen laskuun potilailla, jotka ovat tottuneet korkeaan jännityshoitoon: se on itse asiassa ohimenevä ilmiö. , joka ei voi vapauttaa lääkäriä hänen ensisijaisen tavoitteensa saavuttamisesta, joka on palauttaa verenpaine normaaliarvoihin tai mahdollisimman lähelle normaalia.

Verenpainetta alentavan lääkkeen valinnassa toinen kriteeri on fysiopatologinen ja kliininen:

Verenpainetta alentavan hoidon ensimmäinen valinta potilaan kliinis-demografisten ominaisuuksien mukaan
Dyslipidemia, multimetabolinen oireyhtymä: alfa1-salpaajat, ACE:n estäjät
Hyperurikemia: losartaani
Hyperkineettinen oireyhtymä: beetasalpaajat
Raskaus: alfametyylidopa, atenololi
Diabeetikot: ACE:n estäjät, kalsiumkanavasalpaajat
Musta rotu: diureetit, kalsiumkanavasalpaajat

Terveyskulut Italiassa: kasvava taakka kotitalouksille

Huhtikuu 11, 2024

Aviary Alert: Viruksen evoluution ja ihmisriskien välillä

Huhtikuu 4, 2024

Päivä keltaisessa endometrioosia vastaan

Mar 28, 2024

Toivoa ja innovaatioita haimasyövän vastaisessa taistelussa

Mar 27, 2024

Valinta tehdään tutkittavan potilaan joidenkin kliinisten ominaisuuksien perusteella, jotka heijastavat hänen fysiopatologista tilaa.

Kohdatessaan nuorta ja takykardiaa hypertensiivistä henkilöä, jolla on siksi varmasti hyperkineettinen verenkierto ja luultavasti korkea sydämen minuuttitilavuus, valinta suuntautuu helposti beetasalpaajan käyttöön.

Toisaalta, kun lääkäri kohtaa bradykardiapotilaan ja jolla on yleistä diastolisen paineen nousua, lääkärillä on oikeus olettaa, että sydämen minuuttitilavuus on normaali ja perifeerinen vastus lisääntynyt, joten hän suuntaa valintansa lääkkeeseen. verisuonia laajentavalla vaikutuksella. .

Lopuksi, jos systolisen paineen nousu vallitsee ja paine-ero on suuri, on erittäin todennäköistä, että valtimoresistenssin lisääntymisen lisäksi on myös suurten elastisten verisuonten pienempi mukautuminen, joten on mahdollista käyttää aktiivista huumeita sekä pienille. valtimoissa kuin suurissa elastisissa verisuonissa, eli kalsiuminestäjät tai ACE:n estäjät.

Muut kriteerit verenpainetta alentavien lääkkeiden valinnassa voisivat tulla laboratoriotutkimuksista.

Hypokalemian havaitseminen aiemman diureettihoidon ulkopuolella johtaa plasman reniiniaktiivisuuden hallintaan.

Jos tämä on korkea (korjattavan sekundaarisen renovaskulaarisen hypertension poissulkemisen jälkeen), on loogista suunnata alkuperäinen mieltymys ANG II:n konversioentsyymin estäjiin ja AT1-reseptorin salpaajiin; jos se on alhainen, on loogisempaa ajatella hypervoleemista hypertensiota ja siirtyä diureetteihin, jotka luonnollisesti yhdistävät spironolaktonit tiatsideihin hypokalemian ja mahdollisen hyperaldosteronismin vuoksi, vaikkakin piilevänä.

Hyperurikemian tai hyperglykemian havaitseminen tekee myös diureettien käytöstä varovaista ottaen huomioon tämän lääkeryhmän biokemialliset sivuvaikutukset.

Muita huomioon otettavia seikkoja ovat potilaan yleisestä kliinisestä arvioinnista johtuvat tekijät, erityisesti mahdollisten siihen liittyvien sairauksien esiintyminen ja, jos kyseessä on vakava verenpaine, itse verenpaineen komplikaatiot.

On vain muistettava varovaisuus, jolla beetasalpaajia tulee käyttää diabeetikoilla, ja vasta-aiheet, jotka muodostuvat kroonisesta obstruktiivisesta keuhkosairaudesta tai astmasta, av-katkos, vasemman kammion vajaatoiminta.

Beetasalpaajat ovat myös vasta-aiheisia hypertensiivisille, joilla on raajojen valtimoiden ateroskleroosista johtuva ajoittainen kyynärhäiriö: tällaisissa tapauksissa verisuonia laajentavista lääkkeistä (ACE:n estäjät, kalsiumantagonistit, a1-salpaajat) tulee luonnollisesti ensisijaisia lääkkeitä. .

Hypertensiivisillä potilailla, joilla on angina-tyyppinen sepelvaltimotauti, beetasalpaajat ja kalsiumkanavasalpaajat ovat ensisijaisia lääkkeitä, ainakin ensisijassa. Aiemman sydänkohtauksen yhteydessä beetasalpaajien ja ACE:n estäjien käyttö on välttämätöntä, ellei muita vasta-aiheita ole, sillä useat tutkimukset ovat osoittaneet niiden tehokkuuden uusiutumisen ja äkillisen kuoleman ehkäisyssä.

Hypertensiivisillä potilailla, joilla on ilmeinen munuaisten vajaatoiminta, diureettien käyttö on järkevää, koska he ovat enimmäkseen hypervoleemisia potilaita; Diureetin valinnan on kuitenkin oltava varovainen, koska potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma on erityisen alhainen, ainoat tehokkaat ja hyvin siedetyt diureetit ovat loop-diureetit, joita käytetään tavallista suurempina annoksina.

Tapaussarja voisi pidentyä, mutta tässä riittää, että mainitaan muutama esimerkki, jotta muistetaan, että jokaisen verenpainepotilaan kliinisen arvioinnin tulee olla perusteellinen ja täydellinen, jotta terapeuttinen lähestymistapa olisi järkevää tai jopa haitallista.