Kohdun fibroidien embolisaatio: mitä se on ja miten sitä hoidetaan

By Cristiano Antonino On Marraskuu 22, 2022

Valtimoembolisaatio, loistavin terapeuttinen ratkaisu viime vuosisadan lopulla naisen "itsekuvaa" kunnioittaen, on vaihtoehto oireisten kohdun fibroidien leikkaukselle.

Ranskassa gynekologin prof. Ravinàn ja interventioradiologi prof. Merlandin kehittämää embolisaatiota on harjoitettu Pariisissa vuodesta 1993, Yhdysvalloissa vuodesta 1995, Englannissa, Israelissa ja Kanadassa vuodesta 1997 sekä Italiassa. , ennen kaikkea Bresciassa, toukokuusta 1997 lähtien.

Kohdun fibroidien embolisaatio on tähän mennessä tehty noin 2000 leikkausta maailmanlaajuisesti

Aiemmin vain 38–48-vuotiaille naisille, jotka eivät enää halunneet tulla raskaaksi, käyttöaihe on nyt laajennettu koskemaan nuoria naisia, jotka haluavat säilyttää hedelmällisyytensä.

Kohdun fibroma

Kohdun fibroideja esiintyy noin 35 prosentilla hedelmällisessä iässä olevista naisista, vaikka vain 50 prosentissa tapauksista ne ovat oireellisia.

Ne ovat kuitenkin yleisimpiä lantion kasvaimia.

Tämä sairaus on hormoniriippuvainen; fibroidin muodostuminen liittyy korkeaan verenkierron estrogeenin määrään.

Itse asiassa vaihdevuosien jälkeen, kun estrogeeni putoaa, fibroidit pyrkivät taantumaan spontaanisti.

Kohdun vartaloa saavat kohdun valtimot, jotka haarautuvat lyhyiksi oksiksi; fibroidien läsnä ollessa kohdun valtimon kaliiperi kasvaa ja fibroidin vaskularisaatio on suurempi kuin ympäröivän myometriumin.

Fibroidien vaskularisaatio koostuu perifeerisestä verkosta ja keskipetaalisesta verkosta.

Ensimmäinen, tärkein, ympäröi kasvainta ja muodostuu kapillaari- ja fibromatoottisista verisuonista, jotka on anastomoosoitu kohdun valtimoilla.

Tämä peritumoraalinen verisuoniverkko on vastuussa verenvuodosta myomektomian aikana.

Toinen, hoikkampi, koostuu useista haaroista, jotka pienenevät distaalisesti muutamiin terminaalisiin arterioleihin.

Tämä fibroidien vaskularisaatio on alhainen vastustuskyky ja selittää mikropartikkelien selektiivisen jakautumisen embolisaation aikana.

Kohdun fibroidien oireet ovat vaihtelevia: menometrorragia, viereisen lantion sisäelinten puristus, mekaanisista syistä johtuva hedelmättömyys

Menometrorragia on submukosaalisten ja interstitiaalisten fibroidien tärkein oire, ja se on yleisempää perimenopausaalisella kaudella suhteellisen hyperestrogenismin vuoksi.

Tällainen menometrorragia on jäljitetty kohdun limakalvon liikakasvuun ja lisääntyneeseen kohdun onteloon, mutta peritumoraalisella hypervaskularisaatiolla on todennäköisesti suurempi rooli.

Nykyään ei ole olemassa etiologista tai ennaltaehkäisevää hoitoa, ja vain oireenmukaiset kohdun fibroidit vaativat hoitoa.

On hormonaalista ja kirurgista hoitoa.

Valtimon embolisaatio

Valtimoembolisaatiota on käytetty useiden vuosien ajan synnytys- ja gynekologiassa.

Jo vuonna 1980 hypogastristen valtimoiden embolisaatio osoitettiin lopulliseksi hoidoksi lyömättömään verenvuotoon tilapäisen siirron aikana.

Myöhemmin kohdun valtimoiden tilapäistä embolisaatiota käytettiin ennen monimutkaisia myomektomioita perioperatiivisen verenvuodon vähentämiseksi ja kirurgisen toimenpiteen helpottamiseksi.

Vuosina 1989-1993 embolisaatiota käytettiin kuudella naisella, joilla oli oireenmukaisia kohdun fibroideja ja niihin liittyvää patologiaa (lihavuus, aikaisemmat tromboemboliset jaksot, AIDS, aivokasvain), joihin liittyi korkea leikkausriski.

Sitä ehdotettiin myöhemmin vaihtoehtoiseksi hoidoksi fibroidileikkaukselle.

Professori Ravinàn ja prof. Merlandin suorittama monikeskustutkimus mahdollisti suuntaviivojen luomisen kohdun fibroidien valtimoembolisaatiolle

Sisällytämiskriteerit fibromatoottisen kohtun ja oireellisten fibroidien esiintyminen, jotka on tunnistettu kliinisesti ja ultraäänitutkimuksella ja jotka eivät ole kantavaisia; jatkuvat verenvuoto- ja puristusoireet huolimatta hyvin suoritetusta lääkehoidosta tai oireet, jotka uhkaavat naisen fyysistä koskemattomuutta (vakavat verenvuotot); hormonaalisen hoidon puuttuminen vähintään 3 kuukauden ajan (syy kolmeen kirjallisuudessa raportoidusta viidestä epäonnistumisesta); korkea anestesiologinen ja operatiivinen riski, vasta-aihe leikkaus; seurannan noudattaminen.

Poissulkemiskriteerit: ei-oireellisten kohdun fibroidien esiintyminen; pahanlaatuisiin patologioihin liittyvä menometriorragia; naiset, jotka saavat hormonaalista hoitoa progestiineilla ja/tai GnRh-analogeilla; naiset, jotka eivät voi varmistaa asianmukaista seurantaa; arteriografian vasta-aiheet (valtimoproteesit, iskeeminen riski); allergia jodituotteille; allerginen diateesi; potilaan kieltäytyminen.

Leikkausta edeltävä hoito kohdun fibroidien embolisaatiossa

Potilaat arvioivat gynekologin neuvottelemalla (kliinistä ja instrumentaalista arviointia varten, jotta voidaan sulkea pois muut menometrorragian syyt ja arvioida niiden laajuus: verenkuva, sideremia, ferritinemia, papa-kokeilu, lantion ultraääni); anestesialääkäri (preoperatiivista arviointia varten); interventioradiologi (ilmoittaakseen potilaalle tekniikasta).

Potilaalle annetaan tiedote ja häntä pyydetään allekirjoittamaan tietoinen suostumus.

Kliinisen tapauksen keskustelun ja kollegiaalisen sopimuksen jälkeen potilas saapuu leikkausta edeltävänä päivänä verikemian ja instrumentaalitutkimuksen (veriryhmä, verikuva, Quick time, PT, PTT, verenvuotoaika, CPK jne.) kera.

Potilas paastoaa keskiyöstä lähtien ja menee radiologian huoneeseen perifeerisen laskimon sisäänkäynnin kanssa.

Interventiotekniikka

Toimenpide suoritetaan nykyaikaisessa angiografiahuoneessa, jossa on kaari interventioradiologiaa varten.

Embolisointimateriaalit ovat klassisia valtimokatetrointiin käytettyjä materiaaleja, joihin on lisätty mikrokatetri, Tracker-tyyppinen ja mikropartikkelit (inertti polyvinyyliformaldehydi).

Paikallisen anestesian jälkeen reisivaltimo kanyloidaan ja ipsilateraalisen tai useammin kontralateraalisen hypogastrisen valtimon selektiivinen katetrointi kasvaimen verisuonten kartoittamiseksi.

Tämän jälkeen kohdun valtimo katetroi- daan selektiivisesti samalla, kun se pysyy proksimaalisesti, jotta vältetään valtimon vasospasmi, joka estäisi mikropartikkelien etenemisen; sitten asetetaan mikrokatetri.

Selektiivinen embolisaatio suoritetaan vapaalla virtauksella, jotta mikropartikkelit voivat tukkia peritumoraalisen verisuonikerroksen.

Kun koetin on asetettu kohdun valtimoon, embolisaatio voi alkaa

Mikropartikkelien injektio peritumoraaliseen verisuonipohjaan lopetetaan, kun pysähtyminen ilmaantuu.

Tämä liike suoritetaan myös vastakkaisesti. Itse asiassa, vaikka kyseessä olisikin vain yksipuolinen hypervaskularisaatio, on olemassa riski, että kasvaimen verisuoniston kontralateraalinen palautus epäonnistuu.

Kun devaskularisaatio on onnistunut, katetri ja sisäänvienti poistetaan.

Puristussidos asetetaan sisääntulokohdan päälle ja potilas viedään takaisin osastolle.

Toimenpide kestää noin tunnin.

Yleinen aortografia on harvoin tarpeen; sen sijaan on optimaalista suorittaa jokaisen kohdun valtimon opasiteetti ennen embolisaatiota ja sen jälkeen.

Terveyskulut Italiassa: kasvava taakka kotitalouksille

Huhtikuu 11, 2024

Aviary Alert: Viruksen evoluution ja ihmisriskien välillä

Huhtikuu 4, 2024

Päivä keltaisessa endometrioosia vastaan

Mar 28, 2024

Toivoa ja innovaatioita haimasyövän vastaisessa taistelussa

Mar 27, 2024

Leikkauksen jälkeinen hoito

Embolisaation jälkeen lantion kivun esiintyminen riippuu fibroidien tilavuudesta.

Kipu voi olla välitöntä ja kestää 12-18 tuntia, jota seuraa muutaman päivän arkuus, todennäköisesti iskeeminen.

Tämä vaatii asianmukaista analgeettista hoitoa: morfiinin kaltaisista laskimoinfuusioista itseannostetulla pumpulla, ei-steroidisiin tulehduskipulääkkeisiin viikon ajan, kouristuksenlääkkeistä pahoinvointiin.

Suurten fibroidien tapauksessa epiduraalipuudutus on hyödyllinen.

Kun fibroidit ovat halkaisijaltaan 10-12 cm, 3.-5. päivänä voidaan havaita viivästynyttä oireyhtymää, jolle on tunnusomaista vatsakalvoreaktioon liittyvä lantio-vatsakipu, pahoinvointi ja kuume.

Tämä oire jatkuu muutaman päivän ja muistuttaa fibroidien spontaania komplikaatiota: aseptista nekroosia.

Yleensä halkaisijaltaan alle 8 cm:n fibroideissa vuoto tapahtuu leikkauksen jälkeisenä päivänä.

Potilas tarkastetaan 2 kuukauden kuluessa echo-colour Doppler -tutkimuksen suorittamisesta.

Hoidon tehokkuutta arvioidaan: anamneesilla ja objektiivisella tutkimuksella verenvuoto- ja puristusoireiden kehittymisen tarkistamiseksi; hemokromi anemian seuraamiseksi ja CPK CPK-arvon laskun ja fibroiditilavuuden vähenemisen välisen korrelaation tarkistamiseksi; color-echo-Doppler seuraamaan fibroidin tilavuuden vähenemistä ja peritumoraalisen verisuoniverkoston katoamista.

Gynekologi tarkastaa potilaan samoilla tutkimuksilla 6 kuukauden kuluttua, 12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain.

Menometrorragian tehokkuus on välitön, kun taas kohdun fibroidin tilavuuden pienenemisen ymmärtämiseksi on odotettava 4-6 kuukautta: prosessi alkaa aikaisintaan 4 viikon kuluttua ja jatkuu 8-12 kuukautta erityisesti suurien fibroidien kohdalla.

tulokset

Ranskalainen monikeskustutkimus, joka suoritettiin 200 34–49-vuotiaalla naisella, joilla oli yksi tai useampi oireinen fibroidi ja jota seurattiin 6–60 kuukautta 186 naisella, antoi seuraavat tulokset

tekninen mahdottomuus katetroida kohdun valtimoita 7 %:ssa tapauksista (eri käyttäjät);
menometrorragian häviäminen 92 %:ssa tapauksista;
fibroidin tilavuuden väheneminen yli 70 % kahdessa kolmasosassa tapauksista ja yli 40 % lasku kolmannessa tapauksista;
8 epäonnistumista, jotka vaativat perinteistä leikkausta; fibromatoosin uusiutumista ei havaittu;
Ei-toivottuja raskauksia kirjattiin 7, joista 3 keskeytettiin yksityisistä syistä ja 4 keskeytettiin normaalisti.

Komplikaatioihin sisältyi 12 amenorreaa, joista 7 oli ohimenevää ja 5 lopullista (yli 45-vuotiaat naiset).

Lisäksi vain yksi vakava komplikaatio havaittiin suurella kantasoluisella subserous fibroidilla, joka johti kohdun poistoon osittaisella kolektomialla.

Brescian-tapaussarjassamme 62 naista, joilla oli oireinen kohdun fibroidi, hoidettiin embolisaatiolla vuoden 1998 lopussa.

Leikkauksen aikana ei havaittu katetroinnin teknistä mahdottomuutta (yksi operaattori) eikä leikkauksen sisäisiä komplikaatioita.

Potilaat kotiutettiin 48/72 tunnin kuluessa. Yli 6 kuukauden seuranta 29 naisella antoi seuraavat tulokset:

palautua normaaliksi menometriorragian oireen vuoksi kaikilla naisilla;
fibroidin tilavuuden väheneminen yli 70 %:lla 89 %:ssa tapauksista ja 40-60 %:n väheneminen 10 %:ssa tapauksista (nämä olivat suuria, vanhoja kohdun fibroideja).

Komplikaatioihin sisältyi 3 amenorreatapausta, joista yksi oli lopullinen 48-vuotiaalla naisella.

Tähän mennessä embolisaatiolla hoidettujen potilaiden määrä on yli 200, ja tulokset ovat päällekkäisiä ensimmäisen sarjan kanssa.

Päätelmät

Kirjallisuuden teosten ja kokemuksemme perusteella voimme todeta, että:

valtimon embolisaatio mikropartikkeleilla on todellinen vaihtoehto invasiiviselle kirurgialle;
hormonihoitoon verrattuna embolisaatio välttää pitkät protokollat, joilla on merkittäviä sivuvaikutuksia;
psykologiset ja seksuaaliset seuraukset ovat mitättömiä ja raskaudet ovat mahdollisia;
eri tutkimusten mukaan tällä tekniikalla voitaisiin eliminoida 90 % kohdunpoistoleikkauksista ja 70 % konservatiivisista kohdun fibroidien leikkauksista.

Tällä hetkellä emboliaation käyttöaiheet on suunnattu myös nuoremmille naisille; itse asiassa, mitä uudempi fibroidi, sitä paremmin se reagoi leikkaukseen (fibroidien kokonaiskatoamiset ovat alle 6 cm).

Tulokset useiden, jopa uusiutuvien fibroidien tapauksista ovat hyviä ja embolisaatiolla on spesifisyys hoitaa kaikkia fibroideja samanaikaisesti, myös näkymättömiä muodostumisprosessissa.

Maailmanlaajuinen tutkimus noin 2000 90 naiselle, joille on tehty embolisaatio, osoittaa, että tyytyväisyysaste on yli XNUMX %.