Väkivaltainen tunkeutuva trauma: puuttuminen tunkeutuviin vammoihin
Läpäisevä trauma johtaa monimutkaiseen vuorovaikutukseen erilaisten loukkaantumismekanismien välillä. Tuloksena olevan trauman arvaamaton luonne johtaa moniin ainutlaatuisiin potilasesityksiin
Tässä osiossa keskitytään useisiin tekijöihin, jotka vaikuttavat tunkeutuvien vammojen vaihteluun:
Tietyn vamman elementit, tunkeutuvien esineiden ominaisuudet, kuinka ne koskevat laukauksia/puukotuksia, sekä väkivaltaisen tunkeutuneen trauman aiheuttamien vammojen arvioiminen ja hoito.
Läpäisevä trauma: vamman osatekijät
Tärkeimmät tekijät, jotka muodostavat tunkeutuvan trauman aiheuttaman summavamman, ovat murskaus-, venytys- ja kavitaatiovammat.
Näiden kolmen komponentin tarkka yhdistelmä riippuu voimakkaasti tunkeutuvan kohteen muodosta, koosta, massasta ja nopeudesta sekä kudostyypeistä, joiden läpi kohde kulkee.
MURISTUS: Tämä on ensimmäinen voima, jonka keho kokee: ennen kuin mikään esine lävistää kehon, se kohdistaa murskausvoiman ihoon ja alla oleviin lihaksiin/elimiin.
Sama murskausvoima jatkuu kohteen edessä, kun esine kulkee kehon poikki.
Tämä johtaa seuraavaan, venytysvoimaan.
VENYTYS: Kun kudos törmäyskohdassa esineeseen murskautuu, kaikki ympäröivä kudos venytetään. Aivan kuten murskausvoimien kanssa, venytysvoimia esiintyy kaikkialla esineen kulkiessa kudoksen läpi.
Venytysvoiman laajemman ulottuvuuden ansiosta se on vastuussa vaurioista laajalla alueella varsinaisen tunkeutuvan kohteen ympärillä.
KÄY SPENCERIN STANDSILLE EMMERGENCY EXPO -näyttelyssä
KAVITAATIO: Kavitaatio on tyhjä haavaontelo, joka jää esineen käytävästä.
Kohteen nopeus on tärkeä kavitaatiotekijä, koska nopeiden esineiden aiheuttamat massiiviset venytysvoimat venyttävät suuria kudosalueita niiden kyvyn ylittää organisoidun rekyylin, mikä johtaa suuriin alueisiin silputtua ja puuttuvaa kudosta.
Läpäisevien esineiden ominaisuudet
Tärkeimmät huomioon otettavat tunkeutuvan kohteen ominaisuudet ovat muoto, koko, massa, nopeus ja kudostyyppi, jonka kohde kulkee.
MUOTO/KOKO: Kun näitä tekijöitä tarkastellaan yhdessä, ne muodostavat objektin "poikkileikkauksen". Ajattele tätä esineen "terävyytenä" tai "pisteenä".
Äärimmäisen terävät tunkeutuvat esineet kohdistavat erittäin keskittyneen puristusvoiman ja minimaalisen venytysvoiman, mikä vahingoittaa kudosta niiden suoralla reitillä jättäen samalla ympäröivät alueet vahingoittumattomiksi.
Näiden vammojen kavitaatio on parhaimmillaan minimaalista, kun otetaan huomioon ympäröivän kudoksen pieni venytysvoima.
Tylpillä esineillä on päinvastainen vammautumiskuvio, sillä ne kohdistavat murskausvoimia suuremmalle alueelle samalla kun ne kohdistavat valtavia venytysvoimia, kun ne murskaavat kudoksen läpi valtavalla voimalla.
Näiden vammojen kavitaatio on usein merkittävää, koska niitä ympäröi suuri määrä vaurioituneita kudoksia.
Muoto ja koko ovat monimutkaisia, tietyn massan ja nopeuden omaavalle esineelle yksi tila ja koko voi aiheuttaa hengenvaarallisen vamman, kun taas toinen voi aiheuttaa vain mustelman. (pesäpallo liikkuu 45 mph nopeudella verrattuna veitsiin, joka liikkuu 45 mph).
MASS: tämä ominaisuus on tiiviisti sidottu läpäisevän kohteen energiaan. Enemmän massaa tietyllä nopeudella = enemmän energiaa. (eli 60 mph liikkuva auto vs. 60 mph liikkuva koripallo
Jos kaksi esinettä liikkuu samalla nopeudella, massiivisemmalla on enemmän energiaa murskata, venyttää, tunkeutua ja sitten tuhota kudosta.
Suurienergiset esineet aiheuttavat yleensä huomattavasti enemmän puristavia, venyviä ja kavitaatiovammoja.
NOPEUS: toinen energian määrääjä massan jälkeen. (Ajattele luotia, joka on heitetty sinua kohti, vs. luotia, joka on ammuttu aseesta):
Suurinopeuksiset esineet lisäävät dramaattisesti puristus- ja venytysvoimaa; kavitaatio on erityisen tappava nopeassa vauhdissa, kuten tämän osan otsikon "laukaushaavat" alla käsitellään.
KUDOSTYYPPI KÄYTETTY: Kudoksella on vaihteleva vastustuskyky venytys- ja murskaustraumaa vastaan.
Löysä kudos, kuten rasva tai keuhkot, kestää hyvin iskeytymistä/venymistä ja voi välttyä traumalta minimaalisella kavitaatiolla tai häiriöllä.
Vaihtoehtoisesti tiheä kudos, kuten lihas/maksa/luu, tuhoutuu helposti tällaisten voimien vaikutuksesta ja voi esiintyä vaikuttavalla kavitaatiolla.
Ammus ja puukotushaavat
Yllä olevat käsitteet havainnollistetaan täydellisesti joidenkin yleisten aseiden – aseiden ja veitsien (tai minkä tahansa terävän/terävän puukotusvälineen) – aiheuttamissa haavoissa.
SHOT WOUUNDS (GSW): Asehaavat ovat klassinen esimerkki nopeasta/matalamassaisesta esineestä, joka johtaa merkittäviin puristus- ja venytysvammoihin esineiden pienestä koosta ja terävästä muodosta huolimatta.
Tämä johtuu massiivisesta kavitaatiosta, jonka korkeanopeuksinen esine kohtaa kehossa olevan veden.
Se aiheuttaa massiivisen sisäisen "räjähdyksen", kun luodin liike-energia siirtyy ympäröivään kudokseen.
Tämä murskaa ja venyttää kudosta leveässä ympyränmuotoisessa kuviossa iskukohdan ympärillä, mikä aiheuttaa paljon suurempia vaurioita kuin sisääntulohaava antaa ymmärtää.
Tiedoksi, kaikki vatsaan menevät GSW:t vaativat kirurgista tutkimusta suolen rei'ittämisen todennäköisyyden vuoksi.
Jos potilas on vakaa, jopa GSW rinnassa voidaan havaita ennen tutkimustarpeen määrittämistä (kehittynyt anemia, hypotensio = tutkimus). Mutta nämä ovat saapumisen jälkeisiä huomioita. TOIMINTAKEHOTO: KULJETTA HÄTÄ!
PUKKOHAAVAT: Puukotushaavat ovat esimerkki suuren massan/matalanopeuden esineestä, joka aiheuttaa massiivisen trauman.
Puukotushaavan vammakuvio johtuu kohtalaisesta energiamäärästä, joka on keskittynyt minuuttipisteeseen, mikä mahdollistaa muuten lievien puristusvoimien keskittymisen mikroskooppiselle alueelle, työntäen helposti kudoksen läpi ja vahingoittaen kaikkia kohtaamiaan rakenteita.
Veitsen haavat ovat erittäin vakavia, koska keho ei pysty vastustamaan veitsen kärjessä olevia äärimmäisiä voimia.
Useimmat traumamuodot säästävät suhteellisen kovia verisuonia/hermoja, mutta puukottava trauma läpäisee nämä rakenteet helposti.
Hieman epäintuitiivisesti, vaikka kiinteät kiinteät kudokset, kuten maksa, munuaiset ja kehon seinämät ovat erittäin todennäköisesti vaurioituneet, jos ne ovat veitsien liikeradalla, vapaasti kelluvat suolistot ovat vähemmän todennäköisiä vammoja kuin luodilla, koska nämä " free-floaters" yleensä työnnetään tai "kiertyy" pois tieltä.
TOIMINTAKEHOTO: KULJETTA HÄTÄ!
Et voi määrittää, mitä tapahtuu äkillisesti, koska et voi nähdä, mitä tapahtuu "merenpinnan alapuolella", toisin sanoen ihon alla, paitsi päätellä sen epäsuorasti pahenevien elintoimintojen avulla.
Arviointi ja hallinto: ABC(DE)s
Kuten useimpien vakavien traumamuotojen kohdalla, myös läpäisevän trauman hallinta keskittyy sairauden hallintaan ABC's (hengitystiet, hengitys, verenkierto), mutta ulottuu myös D- ja E-alueisiin (vammaisuus ja altistuminen) väkivaltaisen tunkeutuvan vamman aiheuttamien vammojen monimutkaisen ja monitekijäisen luonteen vuoksi.
HENGITYSTIET: Päähän ja/tai tunkeutuva trauma kaula on suuri riski hengitysteiden vaurioitumisesta suorien rakenteellisten vaurioiden ja "massavaikutusten" vuoksi, jotka laajentavat veri-/nestekokoelmia, jotka puristavat ilmakäytäviä.
Hengitysteiden avaaminen modifioidulla leuan työntövoimalla voi olla tarpeen, koska C-selkärangan trauma on yleistä pään ja kaulan suuren energian tunkeutumisessa.
Leuan työntövoiman muutos, joka tekee siitä muunneltavan, on pään ja kaulan linjastabiloinnin luominen leuan siirtämiseksi eteenpäin mahdollisimman pienellä pään jatkeella.
Vatsaan tunkeutuvan vamman osalta C-selkärangan stabiloitumisesta ei ole ollut hyötyä, ellei selkeitä neurologisia puutteita (merkkejä selkäydin- vammoja) ovat läsnä.
Harkitse aina mekaanisten hengitysteiden (nenänielun/suunnielun, kannettavan imu- ja endotrakeaalisen) käyttöä lainkäyttöalueesi salliessa. Muista, että nenänielun hengitystiet ovat vasta-aiheisia kasvojen trauman yhteydessä.
HENGITYS: Hengitysponnistuksen ohella hengitystä tulee arvioida, kun avaat/arvioit potilaan hengitysteitä: nopeus, laatu, syvyys ja apulihasten käyttö ovat hengityksen avaintekijöitä.
Rintakehän tunnustelu ja keuhkojen äänien kuuntelu sekä keuhkoissa että kaulassa ovat välttämättömiä piilovaurioiden tai pneumotoraksin paljastamiseksi potilailla, joilla on tunkeutuva trauma. 100 % happea nopeudella 12-15 l/min ei-rebreatherin kautta on tavallinen hengitysinterventio vakavissa tunkeutuvissa traumoissa.
Ylipainehengitys Bag-Valve-Maskin kautta saattaa olla tarpeen potilaan taustalla olevista vammoista riippuen.
VERIVERKKU: Sekä ääreis- että keskuspulssien nopea arviointi voi antaa vankan arvion potilaan perfuusiosta ja verenpaineesta ja antaa samalla lisätietoja pulssista, säännöllisyydestä ja laadusta.
Radiaalinen pulssi osoittaa, että systolinen verenpaine on vähintään 80 mmHg.
Femoraalisen pulssin esiintyminen liittyy vähintään 70 mmHg:n systoliseen verenpaineeseen.
Kaulavaltimon pulssiin liittyy vähintään 60 mmHg systolinen verenpaine.
Koska pulssi on käsin kosketeltava, kun perifeeriset pulssit puuttuvat (< 70 mmHg), kaulavaltimo on paras paikka tarkistaa pulssi tajuttomalle aikuiselle traumapotilaalle.
Iho: potilaan iho voi myös olla hyvä indikaattori verenkierron tilasta: Lämmin, kuiva ja vaaleanpunainen iho on osoitus riittävästä verenkierrosta.
Kylmä, vaalea, tuhka ja/tai kostea iho on epänormaalia. Myös kapillaarin täyttöaika alle 2 sekuntia puoltaa riittävää perfuusiota.
VAMMUUS: Nopea fyysinen ja henkinen neurologinen testi riittää arvioimaan merkittävän vamman olemassaolon.
Fyysisesti nopeaan arviointiin voi sisältyä potilaan otteen ja kyvyn testata jalkojen selkä/plantaarista taipumista raajojen liikkeen ja tuntemuksen arvioimiseksi.
Tunteen menetys ja/tai halvaus ovat hälyttävimmät löydökset, jotka viittaavat hermojen häiriintymiseen.
Uudelleenarviointi on myös tärkeää, koska löydösten muutokset ajan myötä tulee huomioida.
Keskushermoston (erityisesti pään) traumasta johtuva mahdollinen vamma tulee arvioida käyttämällä AVPU tai GSC-vaakoja.
AVPU-asteikko on paljon käytännöllisempi mahdollisesti kaoottisissa traumatilanteissa.
AVPU-asteikko on seuraava: Onko potilas valpas ja keskustelukykyinen, reagoiko vain sanallisiin ärsykkeisiin, vain kivuliaita ärsykkeitä vai ei reagoi lainkaan? The GCS olisi käytettävä vamman mahdollisuuden arvioimiseen tarkemmin, kun aika sen sallii.
ALTISTUMINEN (ja toissijainen arviointi): Jokaisen läpäisevän trauman saaneen potilaan täydellinen altistuminen on välttämätöntä. Riisu potilas kaikkien ihopintojen arvioimiseksi. Tämä on välttämätöntä, jotta vältytään mahdollisilta vammoilla, jotka eivät ole osa ensisijaista esitystä. Jos leikkaat vaatteet pois, leikkaa se saumoista, jotta et tuhoa rikosteknisiä todisteita (luodinreiät jne.).
DCAPBLTS-arviointi (muodonmuutos, ruhjeet, hankaumat, tunkeumat, mustelmat, arkuus, haavaumat ja turvotus) on yleinen lyhenne, jota on käytettävä toissijaisen arvioinnin aikana ja muistutus siitä, mitä tavallisessa tunkeutuvassa vammassa voi odottaa.
HUOMAA: Tämä koskee väkivaltaisesta kohtaamisesta saatuja haavoja. on tärkeää säilyttää todisteet, perusteellinen dokumentointi kaikista vammoista on välttämätöntä ja uhrien vaatteiden huolellinen säilyttäminen on välttämätöntä.
Leikkaa mahdollisuuksien mukaan saumoja pitkin ja laita vaatteet muovipussiin poliisille. Älä koskaan hävitä vaatteita, jätä niitä poliisin käsiin tai kuljeta niitä potilaan mukana päivystykseen.
Lue myös:
Emergency Live Enemmän...Live: Lataa uusi ilmainen sanomalehtisovellus IOS:lle ja Androidille
Räjähdysvammat: Kuinka puuttua potilaan traumaan
RICE-hoito pehmytkudosvaurioille
Kuinka suorittaa ensisijainen kysely käyttämällä DRABC:tä ensiavussa
Sydämen vajaatoiminta ja tekoäly: Itseoppiva algoritmi EKG:lle näkymättömien merkkien havaitsemiseen
Mikä on sydämen vajaatoiminta ja miten se voidaan tunnistaa?
Sydän: mikä on sydänkohtaus ja miten siihen puututaan?
Onko sinulla sydämentykytys? Tässä on mitä ne ovat ja mitä ne osoittavat
Sydänkohtauksen oireet: mitä tehdä hätätilanteessa, elvytyksen rooli
Manuaalinen ilmanvaihto, 5 mielessä pidettävää asiaa
FDA hyväksyy rekarbion sairaalahankinnan ja ventilaattoriin liittyvän bakteeripneumonian hoitoon
Ambu Bag: Itsestään laajenevan ilmapallon ominaisuudet ja käyttö
AMBU: Mekaanisen ilmanvaihdon vaikutus elvytyksen tehokkuuteen
Miksi käyttää estolaitetta elvytykseen?
Läpäisevä ja läpäisemätön sydäntrauma: Yleiskatsaus