Joskus kannattaa miettiä, ovatko kuulemamme, näkemämme ja tuntemamme asiat aivan sellaisia ​​kuin luulimme niiden olevan. Tohtori Alan Garner katselee aistejasi, kun astut rintaan ja ihmettelee, onko kaikki niin suoraviivaista kuin haluamme ajatella?

Aloitetaan tämä viesti toteamalla heti, että tämä koskee rintahaavoja. Jos tämä ei ole sitä, mitä ajattelit, on aika etsiä muualta.

Haluan keskustella jännityspneumotoraksin kliinisestä diagnoosista kentällä. Syy keskusteluun on se, että mielestäni se on ylidiagnosoitu. Kun työskentelin Yhdistyneessä kuningaskunnassa kuusi vuotta sitten, jännitystä todettiin usein ja syynä oli ääni, kun he rikkoivat keuhkopussin pihdeillä. Koska potilaalla oli tuolloin ylipainehengitys, äänen on täytynyt olla ilmaa, joka ryntäsi ulos keuhkopussin tilasta, koska hänen rintakehän paine oli positiivinen koko hengityssyklin ajan, eikö niin?

Muistatko, kuinka emme voi luottaa kliinisen tutkimuksen ääniin sairaalaa edeltävässä ympäristössä, koska ne ovat liian epäluotettavia? No minulle sanottiin, että tämä oli aina oikeassa. "Aina" on suuri sana lääketieteessä

Olen myös tietoinen ainakin yhdestä tapauksesta, jossa potilaalle, jolla oli yksi epigastrinen ampumahaava hitaalla aseella, tehtiin intubaatio ja sitten molemminpuolinen sormen torakostomia. Tuolloinen kommentti oli, että sairaalaa edeltävä lääkäri, joka epäilemättä meni kaikkeen hyvässä uskossa, totesi, että torakostomioiden yhteydessä he löysivät toiselta puolelta ilmarintakehän ja toiselta jännityksen.

Kuitenkin kuvantamisen ja leikkauksen aikana ammus meni suoraan takaisin haimaan eikä lähellekään hemithoraksia tai palleaa. Itse asiassa ainoat vammat, jotka tunnistettiin rintakehän osaan, olivat itse torakostomiahaavat. Jälleen intuboitu potilas, joten rintakehän paineen on täytynyt olla positiivinen? Jos keuhkot tuntuivat alaspäin, niin sen täytyi olla ilmarinta? Ja jos keuhkopussin murtumisesta kuului ääntä, sen on täytynyt olla jännitystä?

Ilmeisesti toisessa tapauksessa merkit olivat harhaanjohtavia, joten mitä tässä tapahtuu? Laitetaan hetkeksi syrjään pneumothoraksin alkudiagnoosin haasteet ja keskitytään sormen tunteeseen ja korvien ääneen. Voisiko olla, että jotkin todisteet, joita olemme saaneet uskomaan, kertovat meille, että olemme tekemisissä pneumotoraksin kanssa, voivat johtaa kokeneita, hyvin koulutettuja kliinikkoja harhaan?

Sukellus

Ehkä olen tehnyt muutaman enemmän rintadraineja kuin useimmat. Osittain tämä johtuu yli 20 vuoden esisairaalatilassa, mutta luultavasti tein vielä enemmän, kun olin rekisterinpitäjä 25 vuotta sitten. Työskentelin 6 kuukautta parin hengityslääkärin palveluksessa ja laitoin paljon dreeniä (pääasiassa pahanlaatuisten effuusioiden vuoksi) potilaille, joilla ei todellakaan ollut ilmarintaa ennen aloittamistani. Oli tavallista kuulla melua, kun keuhkopussin murtuminen ilma ryntäsi sisään. Mutta tämä tietysti tapahtui potilaiden spontaanissa ventilaatiossa, ja se on eri asia?

Ilmeisesti meidän on palattava fysiologiaan nähdäksemme, mikä saa ilman liikkeen joko sisään tai ulos tekemästämme reikästä, jotta voimme määrittää, onko kuulemamme ääni ilmaa sisäänmenoa vai ulostuloa.

Back to Basics

Transpulmonaalinen paine on painegradientti, joka ohjaa normaalia ventilaatiota. Se on ero alveolaarinen paine ja intrapleuraalinen paine vuonna keuhkot.

P_tp = P_ALV - P_ip. Missä P_tp on transpulmonaalinen paine, P_ALV on alveolaarinen paine ja P_ip on intrapleuraalinen paine.

(Jos haluat hieman enemmän tästä, erinomaisessa Life in the Fast Lanessa on hieman transpulmonaalista painetta tätä.)

Lisäksi käy ilmi, että voit saada Google-esikatselun John Westin klassisesta hengitysfysiologian oppikirjasta. Ota hetki aikaa mennä ja nauttia Kuva 4-9 sivulla 59. 

Näet paneelista B (tarkoitin sitä, mene katsomaan), että keuhkopussinsisäinen paine vaihtelee noin -5 ja -8 cmH välillä.₂O keuhkojen keskitasolla normaalin hengityksen aikana. Se on aina negatiivinen ja se johtuu keuhkojen elastisesta rekyylistä, jota rintakehän seinämä vastustaa. Se on vähemmän negatiivinen keuhkojen riippuvaisilla alueilla (pienentää keuhkorakkuloiden kokoa) ja negatiivisempaa huipussa (kasvaa alveolaarista kokoa).

Lisätään ilmaa

Pienen pneumotoraksin tilanteessa keuhkopussin tilassa oleva ilma vähentää keuhkopussinsisäistä painetta negatiivisesti ja siten ventilaation ajopaine-ero pienenee. Jos ilmarinta on täysin avoin ilmalle, esim. avoimen thoracostomia haavan yhteydessä, keuhkopussinsisäinen paine on yhtä suuri kuin ilmakehän paine, keuhkojen elastinen rekyyli aiheuttaa täydellisen romahduksen ja ventilaatio rintakehän ekspansiolla on mahdotonta - hengitysteiden positiivista painetta on käytettävä.

Minua ei erityisesti kosketa ilmarintakehän tilanne. Jos he ovat hypoksisia tai hypotensiivisia ja potilaalla on ilmarinta, rintakehä tulee purkaa - täysin turhaa. Kysymys kuuluu, miksi hyvät lääkärit puristavat normaalit rintakehät ja ajattelevat, että ilmarintaa tai jopa jännitystä ei ollut? Johtaako fysiologia meidät sinne?

Potilas yksi

Tarkastellaan ensin intuboimatonta potilasta, jolla on normaali hengitys ja jolla ei ole ilmarintaa. Tämä on tilanne potilaiden kanssa, joilla on pahanlaatuisia effuusiota, joille laitoin viemäriin vuosia sitten. Tässä alveolaarinen paine ei ole koskaan suurempi kuin cmH₂O tai kaksi positiivista tai negatiivista. Keuhkopussinsisäinen paine on kuitenkin -5 - -8 cmH₂O. Siksi ei ole väliä missä vaiheessa hengitystä rikot keuhkopussin, painegradientti keuhkopussin ja ilmakehän välillä on negatiivinen ja ilma ryntää sisään.

Gradientti on suurempi sisäänhengityksessä, kun alveolaarinen paine on negatiivinen (ja siksi kokonaispaine on noin -8 cmH₂O) ja vähemmän negatiivinen uloshengityksen aikana, kun se on enemmän kuin -5 cmH₂O. Se on kuitenkin aina negatiivinen. Ei ole väliä, minkä osan hengityssyklistä rikot keuhkopussin, ilma virtaa keuhkopussin tilaan ja keuhkojen elastinen rekyyli saa sen romahtamaan. Jos kuulet äänen, kuten minä usein kuulin, se on ilmaa syöksymässä sisään, klassinen imevä rintahaava. Iatrogeeninen.

Potilas kaksi

En usko, että kenelläkään olisi tähän mennessä ongelmia. Joten siirrytään intuboituun potilaaseen, jolla ei ole ilmarintaa. Aion tässä olettaa, että traumapotilaallamme ei ole paljon hengitysteiden vastusta (mikä ei tarkoita, etteikö heillä olisi taustalla oleva obstruktiivinen keuhkosairaus, antamiesi induktiolääkkeiden aiheuttama anafylaksia tai isossa keuhkoputkessa istuva hyytymä /ETT), koska se tekee keskustelusta hieman helpompaa olettaa, että vastus on minimaalinen (Dalekien mukaan turha) ja hengityslaitteen mittarissa näkemäsi paine siirtyy suurelta osin suoraan alveoleihin.

Tarkasteltaessa transpulmonaarista paineyhtälöämme, ellei hengitysteiden paine ja siten alveolaarinen paine ole suurempi kuin noin 5 cmH₂O sitten gradientti, kun avaat keuhkopussin, tarkoittaa, että ilmaa tulee astua keuhkopussin ontelo. (Jos heillä on merkittävä hengitysteiden vastus, tämä voi tapahtua paljon korkeammilla hengitysteiden paineilla).

Ota vain nopea silmämuna tästä aikapainekaaviosta tavallisesta tilavuushengityskoneesta ilman PEEP:tä (ja itsestään täyttyvä pussi antaa samanlaisen, mutta vaihtelevamman jäljen). Ja tarkoituksella minulla ei ole PEEP-arvoa tässä kaaviossa. PEEP ei todennäköisesti ole ensimmäinen asia, johon tartumme juuri intuboidulla hypotensiivisellä traumapotilaalla, kun olemme huolissamme ilmarintakehän mahdollisuudesta.

Normaaleissa keuhkoissa huippupaine täällä on luultavasti noin 20 cmH₂O. Mikä osuus hengitysteiden kokonaiskierrosta on todennäköisesti alle 5 cmH:n hengitysteiden paine (ja siten alveolaarinen paine potilaallamme, jolla on alhainen hengitystievastus)₂O? Jos pienellä esisairaalahengityslaitteellasi on suunnilleen 1:2 I:E-suhde, kuten useimmat tekevät, vastaus on suurin osa siitä.

Toisin sanoen, ellei sinulla ole PEEP vähintään 5 cmH₂O jopa intuboidulla potilaallasi transpulmonaalinen paine on negatiivinen reilun puolet hengityssyklistä. Jos kuulet melua keuhkopussin murtaessa vähintään puolet hengityssyklistä, kuulet ilman ryntää SISÄÄN.

Keuhkojen elastinen rekyyli on syy siihen, että tunnet keuhkon romahtaneen, kun vedät pihdit ulos ja laitat sormesi sisään, ellei sinulla ole PEEPiä pelissä.

En nyt väitä, ettei ole koskaan ollut aikaa, jolloin ilma ei olisi ryntänyt sisään. En ajattele paljoakaan sanasta "aina" lääketieteessä, muistatko? Tarkoitan vain, että se, mitä tiedämme fysiologiasta, väittäisi, että ainakin osa ajasta, jolloin transpulmonaalinen painegradientti on negatiivinen, kun murtaudut keuhkopussiin, mikä tarkoittaa, että on todennäköisesti hyvä osa tapauksista, joissa noista "tietyistä" kliinisistä oireista tulee vähemmän luotettavia.

Jos haluat esittelyn tästä kaikkien avoimien thorakotomioiden äidin kanssa (ruhossa), tutustu tämä video.

Ruumi intuboidaan, "antelias" keuhkopussin dekompressiohaava on luotu, ja jokaisen uloshengityksen jälkeen keuhkot romahtavat alas, ellei PEEP:iä käytetä. Ja huomaa, että romahdus on täydellinen jokaisen vanhenemisen yhteydessä.

Niin kauan kuin thoracostomia on tarpeeksi suuri kommunikoimaan vapaasti ilman kanssa (ja jos luotat avoimeen "sormi"tekniikkaan sen sijaan, että laitat viemäriin, sen on oltava suuri tai ne voivat jännittyä uudelleen), kun asetat sormi sisään uloshengityksen aikana, keuhko painuu kokoon, ellei siellä ole kohtuullinen määrä PEEP-lastuja, jotka avautuvat melko vaikuttavasti.

Se painuu kokoon, olipa se jo ennen haavan tekoa vai tapahtuiko se, kun levitit pihdit ja teit yhteyden reiän. Aika reiän tekemisen ja keuhkojen ylös- tai alaspäin sormella saamisen välillä on riittävästi aikaa keuhkojen romahtamiseen. Näyttää siltä, ​​​​että tämä kliininen oire ei kerro sinulle mitään tilanteesta ennen haavan tekoa.

Joten äänet voivat olla petollisia, ja keuhkon romahtamisen tunne tarkoittaa vain sitä, että keuhko vetäytyi keuhkopussin avautuessa. Voitko edes taata, missä hengityssyklin vaiheessa potilas oli, kun teit tuon reiän? Ellei sinulla ollut vähintään 5 cmH₂O (ja ehkä enemmänkin) PEEP päällä silloin, kun mursit keuhkopussin, kumpikaan näistä merkeistä ei välttämättä tarkoita mitään.

Mitä nyt?

Jälleen kerran, en todellakaan halua sanoa asioita, kuten "aina" tai "ei koskaan". Ehdotan, että näiden kliinisten oireiden ympärillä saattaa olla paljon enemmän harmaata kuin aluksi näyttää siltä.

Joten mistä tiedät, oliko heillä ilmarinta? Minulle se on melkein aina ultraäänellä. En tiedä kuinka selvisin 15 niistä yli 20 vuoden esisairaalahoidosta ilman yhtä. Joskus skannaus on tietysti epäselvä ja sinun täytyy soittaa näkemiesi merkkien ja potilaan tilan perusteella, mutta mielestäni tämä on erittäin harvinaista hyvällä korkeataajuisella lineaarisella anturilla.

Ja jännityksen tunnusmerkki on epänormaali fysiologia, erityisesti verenpaine. Jos rintakehän puristus korjaa fysiologian, heillä oli jännitystä. Jos ei, heillä oli yksinkertainen ilmarinta – tai ei ollenkaan. Koska melu, jonka kuulit murtaessasi keuhkopussin, saattoi olla ilmaa joko rakennuksen sisääntuloon tai sieltä poistumiseen, melun kuuleminen ei auta sinua kumpaankaan suuntaan. Oliko Elvis koskaan rakennuksessa?

Huomautuksia:

Annoin loistavan tohtori Blair Munfordin arvioida kasan fysiologiaa täällä varmistaakseni, että se täsmää.

Sen jälkeen linkin LITFL bitti transpulmonaarisen paineen uudelleen? Mene sitten oikealle tätä.

Ja John Westin mestariteos (ainakin mainittu sivu) on tätä.

Tuo kuva Nahnista isoilla korvilla julkaistiin Creative Commons osa Allan Hendersonin flickriä ja se on muuttumaton täällä.

Ja siltä varalta, ettet tiennyt todella hämmästyttävää John Westiä, Adelaide-poika teki hyvää, on äänittänyt hänen koko luentosarjansa voit mennä katsomaan. Koska 80-vuotiaana osallistut todennäköisesti myös lääketieteelliseen koulutukseen, eikö niin?

Lue myös:

Henkitorven intubaatio: milloin, miten ja miksi keinotekoinen hengitystie luodaan potilaalle

Mikä on vastasyntyneen ohimenevä takypnea tai vastasyntyneen märkäkeuhkosyndrooma?

Lähde:

Hoitolento Collettive