Potilaan tunnistaminen: Kuinka voimme välttää virheitä?

Uusimmassa potilasturvallisuusvirheanalyysissäan ECRI Institute PSO julkaisee syvän sukelluskatsauksen potilaiden tunnistamiseen liittyvistä ilmoitetuista tapahtumista vuonna 2016. Tänä vuonna, 2020, on annettu uusi katsaus.

Oikeuden yhdistämisen riski potilas jossa on toiminto, jota kutsutaan nimellä väärän potilaan tunnistaminen, on merkittävää ja sitä voidaan ajaa kasvamalla potilas äänenvoimakkuutta, usein tarjoajat, ja lisäämällä yhteentoimivuutta ja tietojen jakamista keskenään tietojärjestelmät. Avaimen poistuminen ECRI-instituuttitutkimus on, että useimmat, elleivät kaikki, väärän potilaan virheitä ovat estettävissä.

Potilaan tunnistaminen: seuraukset terveydenhuollossa

Suurin osa virheistä liittyy potilaat ovat kiinni ennen hoidon tarjoamista, mutta tämän raportin tapahtumat osoittavat, että muut saavuttavat potilas, joskus mahdollisesti kuolemaan johtaneita seurauksia. Noin 9% tapahtumista aiheutti tilapäisen tai pysyvän haitan tai jopa kuoleman.

”Vaikka monet terveydenhuollon työntekijät epäilevät, että he todella tekevät virheen niiden tunnistamisessa potilaat, ECRI-instituutti PSO ja kumppanimme PSOs on kerännyt tuhansia raportteja, jotka osoittavat, että näin ei ole, ”sanoo William M. Marella, MBA, MMI, ECRI-instituutti toimitusjohtaja PSO Toiminnot ja Analytics. ”Olemme nähneet, että kuka tahansa potilasn terveydenhuollon joukkue voi tehdä tunnistusvirheen, mukaan lukien lääkärit, sairaanhoitajat, laboratorioteknikot, farmaseutitja kuljettajat. ”

Raportoitujen tapahtumien analyysi havainnollistaa, että:

  • virheellinen potilas tunnistaminen voi tapahtua useiden menetelmien ja prosessien aikana, mukaan lukien mutta näihin rajoittumatta potilaan rekisteröinti, sähköinen tietojen syöttö ja siirto, lääkehoito, lääketieteelliset ja kirurgiset toimenpiteet, verensiirrot, diagnostiset testit, potilas seuranta, ja ensihoidon.
  • Potilaan tunnistus virheitä voi esiintyä jokaisessa terveydenhuollon sairaaloista ja hoitokodit lääkärin toimistoihin ja apteekit.
  • Kukaan ei potilasn terveydenhuollon joukkue on immuuni tekemästä a väärä potilasvirhe.
  • Paljon potilaan tunnistus virheet koskevat vähintään kahta henkilöä. Esimerkiksi, kun potilas saa a lääkitys tarkoitetaan toiselle potilassekä potilaat- se, joka sai väärän lääkitys ja sen, jonka lääkitys jätettiin pois - voi olla haittaa.

 

ECRI-instituutin katsaus potilaan virheellisestä tunnistamisesta

ECRI-instituutti PSO tarkasteltu yli 7,600 vääriä potilaita jotka esiintyvät 32-kuukauden aikana, jonka 181 on toimittanut terveydenhuollon organisaatioille. Tapahtumat toimitetaan vapaaehtoisesti ja ne voivat olla vain pieni osa kaikista järjestöissä tapahtuneista vääriä potilaita koskevista tapahtumista.

Jos potilas on tunnistettu oikein, se on olennaisen tärkeää turvallinen hoito, sekakomissio on tehnyt tarkan potilaan tunnistus yksi sen Kansalliset potilasturvallisuustavoitteet koska 2003, kun ensimmäinen joukko tavoitteita tuli voimaan. Yhteinen komissio ei ole yksin kannattaessaan turvallisia käytäntöjä oikean potilaan tunnistamisen varmistamiseksi. Kansallinen laatufoorumi laatii väärän potilaan virheitä vakavina raportoitavina tapahtumina ja harkitsee myös sitä potilaan tunnistus koska se on tärkeä mittausalue terveyden tietotekniikkaa (SE) turvallisuus.

Mainstream media on myös kiinnittänyt huomiota asiaan. Huolimatta siitä, että potilaan tunnistus on oikea, virheet jatkuvat. ECRI-instituutti PSOUudessa raportissa korostetaan ratkaisuja, jotka ovat toimineet muille terveydenhuollon organisaatioille.

Katso alla olevaa videota saadaksesi lisätietoja tutkimuksesta ja ohjeista välttääksesi väärän potilaan tunnistaminen:

 

LUE ALSO

Kuinka nopeasti ja tarkasti tunnistaa akuutti aivohalvauspotilas prehospital-ympäristössä?

COVID-19-potilaan 'ylösnousemus'. Campus Covid Centeriltä, ​​uskomaton tapausraportti

Ensihoitaja käyttää Google Live Transcriptiä kommunikoimaan hyppäävien potilaiden kanssa, kun hänellä on kasvonaamio

Trakeostomia intubaation aikana COVID-19-potilailla: tutkimus nykyisestä kliinisestä käytännöstä

ECRI-instituutin virallinen katsaus

saatat myös pitää