Sédation et analgésie : des médicaments pour faciliter l'intubation

Médicaments d'intubation : les patients sans pouls ni apnée ou engourdissement sensoriel sévère peuvent (et doivent) être intubés sans assistance pharmacologique. D'autres patients reçoivent des médicaments sédatifs et paralysants pour minimiser l'inconfort et faciliter l'intubation (technique d'intubation à séquence rapide)

Pré-traitement avant intubation

La prémédication comprend généralement

  • 100% d'oxygène
  • Lidocaïne
  • Parfois atropine, un bloqueur neuromusculaire, ou les deux

S'il reste du temps, le patient doit respirer de l'oxygène à 100 % pendant 3 à 5 minutes ; chez les patients auparavant en bonne santé, cela peut maintenir une oxygénation satisfaisante jusqu'à 8 min.

Une ventilation non invasive ou une canule nasale à haut débit peuvent être utilisées pour faciliter la pré-oxygénation (1).

Même chez les patients souffrant d'apnée, il a été démontré qu'une telle pré-oxygénation améliore la saturation artérielle en oxygène et prolonge la période d'apnée sans danger (2).

Cependant, la demande en oxygène et les temps d'apnée dépendent étroitement de la fréquence cardiaque, de la fonction pulmonaire, du nombre de globules rouges et de nombreux autres facteurs métaboliques.

La laryngoscopie provoque une réponse pressive à médiation sympathique avec une augmentation de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et potentiellement de la pression endocrânienne.

Pour atténuer cette réponse, lorsque le temps le permet, certains médecins administrent de la lidocaïne à la dose de 1.5 mg/kg EV 1 à 2 min avant la sédation et la paralysie.

Les enfants et adolescents présentent souvent une réaction vagale (bradycardie marquée) en réponse à l'intubation et reçoivent simultanément 0.02 mg/kg EV d'atropine (minimum : 0.1 mg chez le nourrisson, 0.5 mg chez l'enfant et l'adolescent).

Certains médecins associent une petite dose d'un bloqueur neuromusculaire, tel que le vécuronium à une dose de 0.01 mg/kg EV, chez les patients âgés de > 4 ans pour prévenir les fasciculations musculaires causées par une dose complète de succinylcholine.

Les fasciculations peuvent provoquer des douleurs musculaires au réveil ainsi qu'une hyperkaliémie passagère ; cependant, l'avantage réel d'un tel prétraitement n'est pas clair.

Médicaments : sédation et analgésie pour intubation

La laryngoscopie et l'intubation provoquent une gêne; chez les patients alertes, l'administration par EV d'un médicament à courte durée d'action aux propriétés sédatives ou combinées sédatives et analgésiques est obligatoire.

L'étomidate, un hypnotique non barbiturique, à une dose de 0.3 mg/kg peut être le médicament de choix.

Le fentanyl à la dose de 5 mcg/kg (2 à 5 mcg/kg chez l'enfant ; REMARQUE : cette dose est supérieure à la dose analgésique et doit être réduite si elle est utilisée en association avec un sédatif-hypnotique, par exemple le propofol ou l'étomidate). aussi un bon choix et ne provoque pas de dépression cardiovasculaire.

Le fentanyl est un opioïde et a donc des propriétés analgésiques et sédatives.

Cependant, à des doses plus élevées, une rigidité de la paroi thoracique peut survenir.

La kétamine, à des doses de 1 à 2 mg/kg, est un anesthésique dissociatif aux propriétés cardiostimulantes.

Il est généralement sans danger mais peut provoquer des hallucinations ou des changements de comportement au réveil.

Le propofol, un sédatif et amnésique, est couramment utilisé en induction à des doses de 1.5 à 3 mg/kg EV mais peut provoquer une dépression cardiovasculaire et une hypotension ultérieure.

Le thiopental, 3-4 mg/kg, et le méthohexital, 1-2 mg/kg, sont efficaces mais ont tendance à provoquer une hypotension et sont utilisés moins fréquemment.

Médicaments provoquant une paralysie pour l'intubation

La relaxation des muscles squelettiques avec un bloqueur neuromusculaire EV facilite grandement l'intubation.

La succinylcholine (1.5 mg/kg EV, 2.0 mg/kg pour les nouveau-nés), un bloqueur neuromusculaire dépolarisant, a le début d'action le plus rapide (30 secondes à 1 min) et la durée d'action la plus courte (3 à 5 min).

Il doit être évité chez les patients présentant des brûlures, des blessures par écrasement de > 1 à 2 jours, une lésion de la moelle épinière, une maladie neuromusculaire, une insuffisance rénale ou une possible lésion oculaire pénétrante.

Environ 1/15 000 enfants (et moins d'adultes) ont une prédisposition génétique à l'hyperthermie maligne due à la succinylcholine.

La succinylcholine doit toujours être administrée avec l'atropine chez les enfants car elle peut entraîner une bradycardie importante.

Alternativement, les bloqueurs neuromusculaires non dépolarisants ont une durée d'action plus longue (> 30 min) mais ont également un début d'action plus lent à moins qu'ils ne soient utilisés à des doses élevées qui prolongent davantage la paralysie.

Les médicaments comprennent l'atracurium à une dose de 0.5 mg/kg, le mivacurium 0.15 mg/kg, le rocuronium 1.0 mg/kg et le vécuronium, 0.1-0.2 mg/kg, injectés en 60 secondes.

Médicaments anesthésiques topiques en intubation

L'intubation d'un patient conscient (généralement pas utilisée chez les enfants) nécessite une anesthésie du nez et du pharynx.

Un aérosol disponible dans le commerce de benzocaïne, tétracaïne, butylaminobenzoate (butambène) et benzalkonium est généralement utilisé.

Alternativement, la lidocaïne à 4 % peut être nébulisée et inhalée à travers un masque facial.

Lire aussi:

Intubation trachéale : quand, comment et pourquoi créer une voie respiratoire artificielle pour le patient

Intubation endotrachéale chez les patients pédiatriques : dispositifs pour les voies respiratoires supraglottiques

Positionnement éveillé sur le ventre pour prévenir l'intubation ou la mort chez les patients Covid : étude dans The Lancet Respiratory Medicine

Royaume-Uni / Urgence, Intubation pédiatrique : La procédure avec un enfant dans un état grave

La source:

Manuels MSD

Références des médicaments pour faciliter l'intubation :

  • 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al : Directives pour la gestion de l'intubation trachéale chez les adultes gravement malades. Br J Anaesth 120:323-352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
  • 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC : Comprendre la préoxygénation et l'oxygénation apnéique pendant l'intubation chez les personnes gravement malades. Intensive Care Med 43(2):226-228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0
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