Syndrome d'aspiration : prévention et intervention d'urgence

Le syndrome d'aspiration dans la plupart des cas est une entrée soudaine de contenu gastrique acide dans les voies respiratoires (aspiration), provoquant une brûlure des voies respiratoires et souvent accompagnée par le développement d'un état critique chez le patient

Cette complication potentiellement mortelle a été décrite pour la première fois par SL Mendelssohn en 1946 comme une urgence due à une aspiration massive du contenu gastrique chez les femmes accouchant sous anesthésie générale.

Bien que plus de 7 décennies se soient écoulées depuis lors, de nombreuses questions concernant la prévention, le diagnostic d'urgence et le traitement du syndrome restent sans réponse, comme en témoigne le taux de mortalité élevé de ≥ 40 à 50 % [4].

Syndrome d'aspiration : étiologie et pathogenèse

Le développement du syndrome repose sur l'aspiration du contenu gastrique, qui entraîne une brûlure chimique des voies respiratoires et des alvéoles suite à une exposition à l'acide chlorhydrique aux propriétés d'un acide fort, ainsi qu'une obstruction des voies respiratoires par des vomissements.

Une forme obstructive (asphyxie) d'insuffisance respiratoire aiguë se développe avec la possibilité d'une issue fatale en quelques minutes, moins souvent - des heures et des jours.

On pense que 20 à 30 ml de suc gastrique, qui a un pH bas, suffisent pour que le développement du syndrome de Mendelssohn pénètre dans les voies respiratoires.

Une brûlure chimique de la membrane muqueuse des voies respiratoires s'accompagne de lésions de l'épithélium de la trachée, des bronches, des bronchioles, des parois des alvéoles et de l'endothélium des capillaires pulmonaires.

Le degré d'effet nocif dépend directement de l'acidité et de la quantité de suc gastrique aspiré.

À la suite d'une brûlure à l'acide, une extravasation de la partie plasmatique du sang dans l'interstitium pulmonaire, ainsi que dans la cavité des alvéoles, se produit, entraînant un œdème pulmonaire et le développement d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë.

L'augmentation de l'œdème de la membrane muqueuse des bronches et des bronchioles conduit rapidement à une obstruction broncho-pulmonaire, se manifestant par un bronchiolospasme diffus et un remplissage excessif des alvéoles avec du liquide.

Des changements destructeurs dans les poumons, se manifestant par des lésions des couches épithéliales et endothéliales et un œdème, peuvent survenir sous l'influence du suc gastrique à pH 2.5-5.0, ainsi que lorsque la bile, les enzymes gastriques et d'autres composants agressifs pénètrent dans les voies respiratoires [1 ].

En cas d'aspiration massive du contenu gastrique ou œsophagien, le patient peut développer rapidement une asphyxie, où le facteur mécanique est primordial ; en même temps, il y a obstruction de la trachée, des bronches et des bronchioles.

Outre l'obstruction, ces macrostructures pulmonaires sont exposées à des agressions chimiques qui aggravent la sévérité des atteintes des structures tissulaires pulmonaires.

L'aspiration du contenu gastrique ou la régurgitation du contenu de l'œsophage est possible en violation de la conscience (narcose, intoxication, sédation, coma, position horizontale du patient).

Chez tous les patients avant une intervention chirurgicale d'urgence, lors de l'accouchement, la présence de contenu dans l'estomac est supposée, lorsque son évacuation de l'estomac vers l'intestin est altérée.

Chez les patients atteints de cardiospasme et de cardiosténose, pour lesquels une chirurgie élective sous anesthésie est généralement indiquée, il y a presque toujours du liquide dans l'œsophage.

L'aspiration est facilitée par une pression intra-abdominale et intragastrique élevée, par exemple avec une augmentation du volume de l'abdomen due à une expansion aiguë de l'estomac, divers types d'occlusion intestinale aiguë, une pancréatite aiguë, une péritonite, etc.

La régurgitation et l'aspiration sont souvent prédisposées par une sténose pylorique décompensée d'étiologie ulcéreuse et cancéreuse, ainsi que par une atonie du sphincter cardiaque chez les patients atteints de reflux gastro-œsophagien.

Si la décompression de l'estomac et de l'œsophage n'est pas effectuée à temps, une aspiration massive du contenu gastrique se produit pendant l'anesthésie, le plus souvent pendant l'intubation, qui s'accompagne souvent d'un arrêt cardiaque.

Caractéristiques cliniques et diagnostiques du syndrome d'aspiration

Le syndrome d'aspiration est caractérisé par une insuffisance respiratoire aiguë causée par un laryngospasme ou un bronchospasme, une affection asthmatique.

Ces plaintes surviennent généralement après l'aspiration ou après 1 à 6 heures, moins souvent - 12 heures, se manifestant par une anxiété accrue du patient, une dyspnée expiratoire, une tachycardie et une cyanose.

Dans la plupart des cas, le syndrome d'aspiration s'accompagne d'une chute de la tension artérielle (TA) et d'autres troubles du système cardiovasculaire, pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiaque.

Il existe une cyanose persistante, qui n'est pas éliminée même lorsque l'oxygène est fourni à une concentration de 100 %.

Lors de l'auscultation des poumons, une respiration sifflante se fait entendre et dans les sections inférieures - des râles crépitants.

Avec la progression de l'insuffisance respiratoire aiguë, Pa02 diminue à 35-45 mm Hg. Art., la résistance vasculaire pulmonaire augmente.

Avec la progression ultérieure du syndrome d'aspiration, ses manifestations cliniques pulmonaires correspondent à la clinique du syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Un examen aux rayons X chez les patients atteints du syndrome d'aspiration peut révéler ce que l'on appelle le « poumon impacté » : des zones d'aération réduite, un assombrissement diffus du tissu pulmonaire.

Avec l'aspiration du contenu gastrique qui a une réaction acide ou neutre modérée, le syndrome peut évoluer relativement favorablement.

Avec une petite quantité d'aspiration, elle se limite souvent à des lésions du lobe inférieur du poumon droit, se manifestant par un tableau clinique de pneumonie du lobe inférieur droit.

Patient avec syndrome d'aspiration : traitement urgent

Au fur et à mesure que le syndrome d'aspiration se développe, il est nécessaire d'abaisser rapidement la tête du lit ou de la table d'opération pour drainer le contenu gastrique de l'oropharynx, puis de nettoyer sa cavité avec une aspiration électrique ou un tampon attaché avec une pince.

Il est urgent d'intuber la trachée après un examen préalable de la glotte au laryngoscope.

Élever la tête et le torse à ce stade peut empêcher la possibilité de réinspiration.

Après avoir inséré le tube endotrachéal dans la trachée, son brassard doit être gonflé, ce qui aide à empêcher la rentrée du contenu gastrique dans les voies respiratoires.

Même dans les premières minutes d'aspiration, le patient a besoin d'une réanimation cardiovasculaire.

Après l'intubation, il est nécessaire de retirer rapidement l'aspiration des voies respiratoires à l'aide d'un cathéter inséré dans une sonde endotrachéale et relié à un aspirateur électrique.

Des efforts doivent être faits pour éliminer complètement l'aspiration de la trachée et des bronches.

L'aspiration urgente de l'aspirat de la trachée et des bronches, en plus de la toux des patients, est beaucoup plus efficace pour rétablir la perméabilité des voies respiratoires qu'une bronchoscopie réalisée 30 à 60 minutes après l'aspiration.

Après les mesures thérapeutiques d'urgence, il est nécessaire de commencer à effectuer un lavage bronchique, pour lequel une petite quantité de solution de chlorure de sodium à 0.9% (10-15 ml) est utilisée avec l'ajout de bicarbonate de sodium (1 flacon - 44 mmol). La quantité totale de la solution est ajustée à 30-50 ml.

Au cours de la période initiale d'aspiration broncho-pulmonaire, l'oxygène pur est généralement utilisé.

En l'absence de respiration spontanée efficace, une ventilation pulmonaire artificielle est réalisée, maintenant la saturation artérielle en oxygène à 90-95%.

Afin d'éliminer le choc et le bronchospasme, l'hydrocortisone est administrée par voie intraveineuse à une dose de 150-200 mg ou la dexaméthasone à une dose de 4-8 mg, 10 ml d'une solution d'aminophylline à 2.4%.

L'introduction d'antihistaminiques (30 mg de diphenhydramine ou 20-40 mg de suprastine) est également indiquée, avec une pression artérielle basse - introduction de dopamine à une dose de 10-15 mcg / kg - min.

Il est nécessaire d'effectuer des perfusions d'électrolytes isotoniques et de solutions colloïdales, de plasma frais congelé (200-400 ml), de solution de glucose à 20% (10-20 ml) et d'héparine à une dose de 5000 10,000 à 4 XNUMX UI [XNUMX].

Lorsque l'état du patient est stabilisé, une bronchoscopie de désinfection à l'aide d'un fibroscope inséré dans une sonde endotrachéale est recommandée.

La bronchoscopie doit être complétée par un lavage des bronches avec une solution de glucocorticoïdes (hydrocortisone, dexaméthasone) et l'introduction d'antibiotiques (gentamicine, etc.).

Il est nécessaire de maintenir un pouls de toux, dans lequel la vidange des bronches est plus efficace.

Assurez-vous d'effectuer un massage vibrant de la poitrine, en surveillant l'activité des systèmes respiratoire et cardiovasculaire.

Après restauration d'une respiration spontanée adéquate, une extubation est effectuée.

Syndrome d'aspiration : prévention

Avant une opération d'urgence, une infirmière et un médecin vident l'estomac du patient avec un tube.

Les patients ne doivent pas recevoir d'eau ou de nourriture avant toute intervention chirurgicale, en particulier lorsqu'une anesthésie est nécessaire.

Assurez-vous d'effectuer une prémédication, qui consiste à introduire de l'atropine à une dose de 0.1 mg par 10 kg de poids corporel.

Lors de l'intubation, les mesures suivantes doivent être respectées : donner à la tête une position surélevée en appuyant sur le cartilage cricoïde, ce qui assure la compression de l'œsophage entre la trachée et le rachis (manœuvre de Sellick).

Cette technique est utilisée immédiatement après la pré-oxygénation avec 100% d'oxygène avant l'introduction des myorelaxants et se termine après l'intubation trachéale et le gonflage du ballonnet.

S'il y a un écoulement de contenu gastrique dans le pharynx au moment de l'intubation, un tube endotrachéal doit être inséré dans l'œsophage et le ballonnet gonflé [4].

Après assainissement de l'oropharynx, une intubation trachéale avec une sonde endotrachéale de rechange doit être réalisée.

Une sonde doit alors être insérée dans l'estomac.

Il ne faut pas oublier que l'aspiration d'une petite quantité de contenu gastrique peut ne pas être détectée, de sorte que les poumons sont complètement asséchés pendant et après l'anesthésie.

Après extubation, l'oropharynx est examiné avec un laryngoscope et, si nécessaire, un débridement est effectué.

L'extubation n'est effectuée que lorsque le tonus musculaire et la conscience sont restaurés.

Malheureusement, dans tous les manuels d'anesthésiologie et de réanimation, l'intubation trachéale occupe le rôle principal dans le syndrome d'aspiration.

Cependant, la pratique clinique montre que dans cette situation critique, il n'est pas possible d'effectuer une intubation trachéale dans certains cas pour diverses raisons.

Par conséquent, cette méthode ne peut être considérée comme une méthode de "dernier recours".

De plus, un syndrome d'aspiration peut se développer chez des personnes ne nécessitant pas d'anesthésie (état d'intoxication, fuite du contenu de l'œsophage dans l'oropharynx lors d'un cardiospasme, dilatation aiguë de l'estomac, etc.).

Ces patients sans intubation trachéale ou intubation infructueuse doivent subir une cricothyroïdotomie (conicotomie).

Ce qui précède nous permet de conclure que :

  • Le syndrome d'aspiration est une affection grave et potentiellement mortelle qui nécessite une intubation trachéale rapide. Si l'intubation échoue, on montre au patient une trachéotomie en urgence et, si cela est impossible, une cricothyroïdotomie est indiquée. La mortalité dans le syndrome d'aspiration atteint ≥40-50 %.
  • L'aspiration spontanée du contenu gastrique est souvent observée dans les maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux (péritonite, occlusion intestinale aiguë, etc.) Chez les patients présentant du liquide dans la cavité gastrique pendant l'intubation, le sondage gastrique, après l'extubation. Cette complication est possible avec un cardiospasme et une cardiosténose par régurgitation du contenu de l'œsophage atonique dilaté, avec insuffisance du sphincter cardiaque chez les patients atteints de reflux gastro-œsophagien et chez les patients ayant subi une gastrectomie totale avec formation d'une anastomose dijéjuno-œsophagienne.
  • Les mesures préventives comprennent l'élévation de la tête du lit, la mise en place d'une sonde nasogastrique avant la chirurgie. L'intubation trachéale doit être effectuée en utilisant la manœuvre de Sellick et le gonflage du ballonnet du tube endotrachéal.

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La source:

Feldsher.ru

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