LEGGI IL PDF DELL'ARTICOLO DI ANTONINO CARTABELLOTTA E MARCELLO MONTOMOLI  ICI - accès libre articolo.

Il trauma est una delle principali determinanti di patologia a livello mondiale. Le vittime di trauma maggiore presentano lésioni gravi e spesso multiple associé ad una elevata probabilità di morte e disabilità. Ogni anno in Inghilterra si verificano vers 20.000 casi di trauma maggiore, di cui oltre un quarto con esiti fatali (1). L'assistenza al paziente traumatizzato est en continua évoluzione e recenti studi in ambito militare e civile hanno introdotto cambiamenti nella valutazione e trattamento delle vittime di gravi infortuni. Questo articolo riassume le più recenti raccomandazioni del Institut national d'excellence en santé et soins (NICE): queste linee guida (LG) sono parte di un set di LG sul trauma (2-6), integrando quelle sul trauma cranico (7). In particolare queste LG si concentrano sulla valutazione del paziente con trauma maggiore e sul trattamento dell 'hémorragie actif.

Le raccomandazioni del NICE sono basate su una revisione sistematica delle migliori evidenze disponibili e sull'esplicita considerazione della costo-efficacia degli interventi sanitari. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull'esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida - Groupe d'élaboration des lignes directrices (GDG) - e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Évaluation du patient traumatisé à l'hôpital
La prima valutazione del paziente traumatizzato deve essere rapida ed efficace nell'identificare lésioni potenzialmente letali o invalidanti.

Alcuni test diagnostici venu l'ecografia al point de service nel département di urgence e la tomografia computerizzata (TAC) permettono di orientare il processo di valutazione. Se utilizzati in maniera appropriata possono fornire diagnosi plus rapide ed précis, permettendo mirati interventi salvavita; vice-versa un loro uso inapproprié può rallentare il processo di valutazione e / o portare talora a Diagnosi non corrette. Le LG si basano su evidenze aggiornate e sui modelli di valutazione disponibili (es. Valutazioni primaria e secondaria del corso Assistance évoluée pour la vie en traumatologie - ATLS - cours (8)) per uso appropriato dei test di imaging nella valutazione immediata dei pazienti con trauma.

Le LG formulano raccomandazioni sull'utilizzo in Emergenza di tecniche di imaging nei pazienti con sospetta emorragia maggiore e trauma toracico e sull'uso della TAC total body nella valutazione dei pazienti politraumatizzati. L'utilizzo immédiatement della diagnostica per immagini mira ad accertare la sede del sanguinamento attivo al fine di controllare emorragia e identificare altre condizioni potenzialmente letali.

1.1. Diagnostica per immagini per l'emorragia maggiore

• Considérez immédiatement le TAC pour la paix avec les émorragies et les risques pour tous les rianimations o emodinamicamente stabili.
• Limitare l'utilizzo della diagnostica per immagini per guidare l'intervento in pazienti con sospetta emorragia e instabilità emodinamica che non rispondono alla rianimazione volemica: es. RX torace e pelvi, valutazione focalizzata con ecografia per il trauma - évaluation ciblée avec échographie pour un traumatisme (VITE).
• Considérez-le comme un risultato negativo alla FAST non exclude una emorragia intraperitoneale o retroperitoneale.
• Non utilizzare la FAST ou altra modalità diagnostica prima di una TAC immédiat nei pazienti con trauma majeur.
• Non utilizzare la FAST viennent modalità di screening per determinare the necessità di una TAC in pazienti con trauma maggiore.
  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità bassa o molto bassa e sull'esperienza e opinione del GDG]

1.2. Diagnostic pour les images du traumatisme toracique

• Considérez l'esecuzione immédiate de una RX torace e / o esame sonografico focalizzato extended per il trauma (eFAST) per la valutazione primaria del trauma toracico negli adulti (≥16 anni) con grave compromissione respiratoria.
• Considérez l'esecuzione immédiate della TAC per gli adulti con sospetto trauma toracico senza grave compromissione respiratoria e che rispondono alle misure rianimatorie o sono emodinamicamente stabili.
  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità bassa o molto bassa e sull'esperienza e opinione del GDG]
• Considérez la RX torace e / o l'ecografia come test di imaging nella valutazione del trauma toracico nei bambini (<16 anni).
• Ne pas utiliser de routine le TAC comme test de première ligne pour la valorisation du traumatisme toracique des enfants.
  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità bassa e sull'esperienza e opinione del GDG]

1.3. TAC corps total par lésioni multiple

• Eseguire una TAC corps total (scansione testa-piedi seguita da una TAC dal vertice cranico alla metà-coscia) in adulti con trauma chiuso e sospette lésioni multiple. Je pazienti non dovrebbero essere riposizionati durante l'esecuzione dell'esame.
• Utilisez les données cliniques du scanogramme par indirizzare la TAC degli arti in adulti con trauma degli arti.
• Non eseguire di routine la TAC nei bambini, ma limitarla alle sedi dove est necessaria secondo valutazione clinica.
  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità molto bassa e sull'esperienza e opinione del GDG]

2. Trattamento dell'emorragia maggiore in ospedale
Il sanguinamento massivo est la causa di oltre un quarto delle morti per trauma ogni anno in Inghilterra e Galles (9). In caso di emorragia i decessi si verificano rapidamente: i team devono pertanto concentrarsi sulla Diagnosi precoce e su una emostasi rapida ed efficace.

Considérez la modernité de la rianimazione si basa sulla rianimazione volemica e sulla capacità dell'organismo di formare coaguli ematici stabili, le LG si focalizzano sulla valutazione e trattamento dei pazienti con emorragia attiva potenzialmente letale, sia esterna visiblo.

2.1. Médicaments, lacs et immobilisations pelviennes

• Utilizzare una medicazione semplice con compressione diretta per il controllo dell'emorragia esterna.
• In pazienti con trauma majeur di un arto utilizzare un laccio se la compressione diretta è inefficace nel controllo di emorragie potenzialmente letali.
  [Raccomandazioni basate sull'esperienza e l'opinione del GDG]
• Dans un contexte pré-hospitalier, il y a une émorragie de la part de fracture pelvica dopo un trauma chiuso ad alta energia :
  • appliquer un immobilizzatore pelvico spécifique, ou
  • considerare l'impiego di un sistema di immobilisation prévoir, seulement quand un dispositif d'immobilisation spécifique n'est pas adapté.

  [Raccomandazioni basate su studi osservazionali di coorte di qualità molto bassa e sull'esperienza e opinione del GDG]

2.2. Protocolli per l'emorragia maggiore
Hanno l'obiettivo di fornire in maniera rapida e uniform gli emocomponenti ai pazienti traumatizzati con emorragia maggiore.

• Gli ospedali dovrebbero disporre di protocolli specifici per emorragia maggiore nell'adulto e nel bambino.
• Per i pazienti con emorragia in atto, iniziare un protocollo a rapporto fisso per i component ematici, quindi passare ad un protocollo guidato dai risultati di laboratorio relativi alla coagulazione non appena disponibili.
  [Raccomandazioni basate su trial clinici randomizzati di alta qualità e sull'esperienza e l'opinione del GDG]
• Les critères d'utilisation incluent le stato emodinamico del paziente et la sua risposta alla rianimazione volemica immediata per attivare il protocollo per emorragia maggiore.
• Non utilizzare uno strumento di valutazione del rischio emorragico applicato ad un singolo tempo di misurazione per determinare the necessità di attivazione del protocollo per emorragia maggiore.
  [Recommandations basées sur vos études d'évaluation de la qualité très basse]

2.3. Agents émostatiques
Gli agenti emostatici peut contribuer à un ridurre o controlare l'emorragia. L'acido tranexamico agisce inibendo direttamente la dissoluzione del coagulo e il suo uso ritardato può essere efficace se vi sono segni di iperfibrinolisi (dissoluzione del coagulo anormalmente rapida), supportate da test ematici come il D-dimero eiione prodrino delgradazrino.

• Utilizzare il prima possibile l'acido tranexamico per via endovenosa nei pazienti con trauma majeur ed emorragia attiva o sospetta.
• Non utilizzare l'acido tranexamico per via endovenosa oltre le 3 ore dal trauma nei pazienti con trauma majeur, se non in presenza di segni di iperfibrinolisi.
  [Accomandazioni basate su evidenze di qualità da alta a bassa da trial clinici randomizzati e controllati e su evidenze di tipo economico con limitazioni potenzialmente rilevanti e applicabilità da diretta a parziale]

2.4. Rianimazione volémique
Queste LG raccomandano la rianimazione ad alto volume con emocomponenti, evitando uso di cristalloidi o colloidi in ospedale. Un approcio restrittivo o permissivo durante il sanguinamento attivo implica di accettare una pressione artteriosa inferiore per ridurre emorragia e di ridurre la somministrazione di fluidi per evitare di diluire la capacità di coagulazione.

• Per i pazienti con emorragia attiva utilizzare un approccio restrittivo alla rianimazione volemica fino a raggiungere il controllo definitivo dell'emorragia.
• In ospedale passare rapidamente al controllo dell'emorragia, titolando la rianimazione volemica in modo da mantenere la circolazione centrale (polso centrale o pressione arteriosa media di 50 mm Hg) fino al raggiungimento del controllo.
• Nei pazienti con shock emorragico e trauma cerebrale :
  • continuare la rianimazione volemica restrittiva se lo shock emorragico è la condizione plus critica;
  • utilizzare un approccio meno restrittivo alla rianimazione volemica al fine di mantenere la perfusione cérébrale, se la lésione traumatica cerebrale è la condizione prù critica.

  [Raccomandazioni basate su trial clinici randomizzati di bassa qualità e sull'esperienza e opinione del GDG]

• In ospedale non utilizzare cristalloidi per pazienti con emorragia attiva. Per le indicazioni sugli etamidi fare riferimento alle linee guida NICE per la somministrazione endovenosa di liquidi nei pazienti adulti ospedalizzati (10) e alla sezione sulla rianimazione volemica nella linea guida NICE per la somministrazione endovenosa di e alla sezione sulla rianimazione volemica nella linea guida NICE per la somministrazione endovenos di e liquedi neidi (11)
• Les adultes n'utilisent pas un rapport de 1 unité de plasma et 1 unité de globules rouges pour éliminer le volume de fluide.
• Nei bambini utilizzare un rapporto di 1 part di plasma e 1 part di globuli rossi, basando il volume sul peso corporeo del bambino.
  [Rapports basés sur vos essais cliniques randomisés de haute qualité et vos études d'observation de la valeur de basse qualité]

2.5. Chirurgie du contenu du danno
Ha l'obiettivo di trattare gli aspetti potenzialmente letali delle lesioni del paziente, spesso il controllo temporaneo dell'emorragia. Una volta ottenuto il controllo dell'emorragia e recuperata la normale omeostasi, possono essere effettuati ulteriori interventi di chirurgia definitiva.

• Utilizzare la chirurgie di contenimento del danno in pazienti con instabilità emodinamica che non rispondono alla rianimazione volemica.
• Considérons la chirurgie définitive dans la pazienti con instabilità emodinamica che rispondono alla rianimazione volemica.
• Utilisez la chirurgie définitivement auprès des patients de manière stable.
  [Raccomandazioni basate sull'esperienza e l'opinione del GDG]

2.6. Radiologie interventionnelle

• Utiliser des techniques de radiologie interventionnelle chez les patients souffrant d'émorragie artérieuse pelvienne, à moins qu'ils ne soient nécessaires une intervention chirurgicale à ciel ouvert pour évaluer le sang d'autres jours.
• Considerare le tecniche di radiologia interventistica nei pazienti con emorragia arteriosa degli organi parenchimatosi (milza, fegato o rene)
• Considérezare stratgie congiunte di radiologia interventistica e chirurgiche per le emorragie artériose che si estendono a regioni chirurgicamente inaccessibili.
• Utilizzare impianti stent endovascolari in pazienti con lésion aortica da trauma chiuso.
  [Rapports fondés sur les preuves de basse qualité des études d'assistance à la coordination]

3. Potenziali ostacoli all'implementazione
Un livello internazionale l'assistenza è organizzata secondo reti regionali che inclono i centri hub per i pazienti più gravi (centre de traumatologie), traumatisme opératoire unità (o reti di centri trauma a parlé) per tutte le altre strutture ospedaliere, oltre al sistema di Emergenza pre-ospedaliera.

Molte delle raccomandazioni di questa LG rappresentano pratiche già consolider: di conseguenza strutture, tecnologie, modelli organzativi e professionalità sono disponibili. Può essere necessario un ulteriore sforzo per garantire maggiore uniformità dell'assistenza per tutti i pazienti e tra tutti gli operatori, oltre che continuità H24 e 7 giorni su 7.

La pratica trasfusionale è già presente in numerosi protocolli per il trauma maggiore, ma a volte è attuata in maniera non uniforme. Dans Tal Senso, je rencontre une équipe multidisciplinaire et la révision de cas cliniques possono facilitare una rapida somministrazione degli emocomponenti, evitando sprechi ed eccesso di trasfusioni.

Queste LG confermano il ruolo dei servizi di radiologia interventistica come parte integrante del controllo delle emorragie di alcune particolari lésioni, come il trauma pelvico. Nel Regno Unito questi servizi fanno parte delle specifiche del servizio nazionale per il trauma maggiore, anche se esiste una certa variabilità sia nella loro erogazione, sia nella disponibilità in orari standard vs fuori orari standard. Le Organzazioni ei professionisti sanitari potrebbero prendere come riferimento gli stessi standard della chirurgia di Emergenza, in termini di accesso e fornitura dei servizi.

4. Accomandazioni per la ricerca futura

• Rispetto ai test di laboratorio standard per la coagulazione, qual è l'efficacia e la costo-efficacia dei test point de service che impiegano la tromboelastometria rotaziionale (ROTEM) ou la tromboelastografia (TEG) per somministrare un trattamento mirato ?
• Nei pazienti con trauma majeur il monitoraggio dei lattati è efficace e costo-efficace nel guidare la gestione dello shock ipovolemico e le sue conseguenze cliniche?
• Chez les patients souffrant d'un traumatisme majeur de la morphine, la réponse à la kétamine est-elle efficace et rentable pour le traitement pharmacologique de la première ligne de douleur, si dans le cadre pré-hospitalier que l'ospedaliero ?
• Il riscaldamento dei pazienti con trauma majeur è efficace et costo-efficace? Se sì, quali gruppi di pazienti traggono maggior benefo dal riscaldamento e qual è il miglior metodo di riscaldamento?

 

 

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