Gestion du ventilateur : la ventilation du patient

da Cristiano-Antonino il 24 février 2023

La ventilation mécanique invasive est une intervention fréquemment utilisée par les patients précisément maltraités qui ont besoin d'un soutien respiratoire ou d'une protection de la vie aérienne.

Il ventilateur de plafond consentez à maintenir les scambi gassosi en vengono somministrati altri trattamenti pour améliorer les conditions cliniques.

Questa attività esamina le indicazioni, le controindicazioni, la gestione e le possibili complicanze della ventilazione meccanica invasiva e sottolinea l'importanza del team interprofessionale nella gestione della cura dei pazienti che necessitano di supporto ventilatorio.

La necessità di ventilazione meccanica è una delle cause plus commun di ricovero in therapie intensiva.[1][2][3]

BARELLE, TAVOLE SPINALI, VENTILATORI POLMONARI, SEDIE DA EVACUAZIONE : I PRODOTTI SPENCER NEL DOPPIO STAND IN EMERGENCY EXPO

Il est indispensable de comprendre des extrémités de base pour capire la ventilation mécanique

ventilation: Scambio di aria tra i polmoni e l'aria (ambiente o fornita da un ventilatore), in altre parole, è il processo di spostamento dell'aria dentro e fuori i polmoni.

Il a un effet plus important sur la rimozione dell'anidride carbonica (CO2) du corps, non l'aumento del contenuto di ossigeno nel sangue.

Dans l'environnement clinique, la ventilation est mal réglée avec une ventilation minute, calculée avec la fréquence respiratoire (RR) pour le volume actuel (Vt).

In un paziente ventilato meccanicamente, il contenuto di CO2 nel sang può essere modificato cambiando il volume corrente o la frequenza respiratoria.

Ossigenazione : Intervenir pour fournir une plus grande part d'oxygène aux polluants et à la circulation.

In un patient ventilato meccanicamente, ciò può essere ottenuto aumentando la frazione di ossigeno inspirato (FiO 2%) o la pressione positiva di fine espirazione (PEEP).

PIAULEMENT: la pressione positiva che rimane nelle vie aeree alla fine del ciclo respiratorio (fine dell'espirazione) è maggiore della pressione atmosferica nei pazienti ventilati meccanicamente.

Pour une description complète de l'utilisation de la PEP, consultez l'article intitulé "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)" nei riferimenti bibliografici in coda a questo articolo

Volume actuel : Volume d'aria spostato all'interno e all'esterno dei polmoni in ogni ciclo respiratorio.

FiO2 : Percentuale di ossigeno nella miscela d'aria che viene fornita al paziente.

Couler: vitesse en litre pendant une minute avec le ventilateur érogène et respiratoire.

Conformité : Variazione del volume divisa per la variazione della pressione. Dans fisiologia respiratoria, la compliance totale è una miscela di compliance polmonare e della parete toracica, poiché questi due fattori non possono essere separati in un paziente.

[4][5]

Fisiologie de la ventilation mécanique

La ventilation mécanique a divers effets sur la machine polmonaire.

La physiologie respiratoire normale fonctionne comme un système à pression négative.

Quando il diaframma spinge verso il basso durante l'inspirazione, si genera una pressione negativa nella cavità pleurica che, a sua volta, crea una pressione negativa nelle vie aeree che aspirano l'aria nei polmoni.

Questa stessa pressione negativa intratoracica diminuisce la pression auriculaire destra (RA) et genres un effetto di risucchio sulla vena cava lowere (IVC), aumentando il ritorno venoso.

L'application della ventilazione a pressione positiva modifica questa fisiologia.

La pressione positive generata dal ventilatore si trasmette alle vie aeree superiori e infine agli alveoli; questa, a sua volta, si trasmette allo spazio alveolare e alla cavità toracica, creando una pressione positiva (o almeno una minore pressione negativa) nello spazio pleurico.

L'aumento della pressione RA et la diminuzione del ritorno venoso generano una diminuzione del precarico.

Questo ha un doppio effetto di riduzione della gittatacardia : meno sangue nel ventricolo destro significa meno sangue che raggiunge il ventricolo sinistro e meno sangue che può essere pompato fuori, riducendo la gittatacardia.

Un precarico lowere significa che il cuore lavora in un punto meno efficiente della curva di accelerazione, generando un lavoro meno efficace e riducendo ulteriormente la gittatacardia, che si tradurrà in un calo della pressione arteriosa media (MAP) se non vi è una risposta compensatoria attraverso l'aumento delle resistenze vascolari sistemiche (SVR).

Questa è una considerazione molto important nei pazienti che potrebbero non essere in grado di aumentare la SVR, come nei pazienti con shock distributivo (settico, neurogeno o anafilattico).

D'altra parte, la ventilazione meccanica a pressione positiva può ridurre significativamente il lavoro respiratorio.

Ainsi, à chaque fois, ridiculisez les flux sanguins des muscles respiratoires et redistribuez les organismes les plus critiques.

La réduction du lavoro dei muscoli respiratori réduit également la génération de CO2 et la lattato da questi muscoli, contribue à un meilleur acide.

Les effets de la ventilation mécanique à pression positive sur le flux sanguin peuvent être utilisés par les patients souffrant d'œdème pulmonaire cardiogène

In questi pazienti con sovraccarico di volume, la riduzione del ritorno venoso diminuirà direttamente la quantità di edema polmonare generato, riducendo la gittatacardia destra.

Allo stesso tempo, la riduzione del ritorno venoso può migliorare la sovradistensione del ventricolo sinistro, posizionandolo in un punto più vantaggioso della curva di Frank-Starling e possibilmente migliorando la gittata hearta.

Une solution de gestion de la ventilation mécanique enrichit également la compression des pressions polluantes et de la conformité des polluants.

La compliance polmonare normale est d'environ 100 ml/cmH20.

Ciò significa che in a polmone normal the somministrazione di 500 ml di aria tramite ventilazione a pressione positive aumenterà la pressione alveolare di 5 cm H2O.

Inversement, la consommation d'une pression positive de 5 cm H2O génère un volume supplémentaire de 500 mL.

Lorsque vous travaillez avec des polluants anormaux, la conformité peut être très haute ou très basse.

Qualsiasi malattia che distrugga il parenchima polmonare, come l'enfisema, aumenterà la compliance, mentre qualsiasi malattia che generi polmoni più rigidi (SDRA, polmonite, œdème polmonaire, fibrosi polmonaire) diminuant la compliance polmonaire.

Le problème des pollutions rigides est que de petites augmentations de volume peuvent générer de grandes augmentations de pression et provoquer un barotraumatisme.

Cela génère un problème chez les patients souffrant d'hypercapnie ou d'acidose, il peut donc être nécessaire d'augmenter la ventilation pendant une minute pour corriger ce problème.

L'aumento della frequenza respiratoria può gestire questo aumento della ventilazione minuto, ma se ciò non è fattibile, l'aumento del volume corrente può aumentare le pressioni di plateau e creare un barotrauma.

Ci sono due pressioni importanti nel sistema da tenere presenti quando si ventila meccanicamente un paziente :

La pressione di picco è la pressione raggiunta durante l'inspirazione quando l'aria viene spinta nei polmoni ed è una misura della resistenza delle vie aeree.
La pressione di plateau è la pressione statica raggiunta al termine di un'ispirazione completea. Per misurare la pressione di plateau, è necessario eseguire una pausa inspiratoria sul ventilatore per consentre alla pressione di equalizzarsi attraverso il sistema. La pressione di plateau è una misura della pressione alveolare e della compliance polmonare. La pression du plateau normal est inférieure à 30 cm H20, c'est-à-dire qu'une pression supérieure peut générer un barotraumatisme.

Indications sur la ventilation mécanique

L'indication la plus commune pour l'intubation et la ventilation mécanique est nei casi di insufficienza respiratoria acuta, sia ipossica che ipercapnica.

Autres indications importantes sono la diminuzione del livello di coscienza con l'incapacità di proteggere le vie aeree, le détresse respiratoire che ha fallito la ventilazione a pressione positiva non invasiva, i casi di emottisi massiva, l'angioedema grave o qualsiasi caso di compromissione delle vie aeree venir ustioni delle vie aeree, arrêt cardiaque et choc.

Le comuni indicazioni elettive per la ventilazione meccanica sono gli interventi chirurgici eiturbi neuromuscolari.

Controindicazioni

Non esistono controindicazioni dirette alla ventilazione meccanica, in quanto si tratta di una misura salvavita in un paziente gravemente malato, ea tutti i pazienti dovrebbe essere offerta l'opportunità di beneficiarne se necessario.

L'unica contrroindicazione assoluta alla ventilazione meccanica è se è contraria alla volontà dichiarata dal paziente di adottare misure artificiali di mantenimento della vita.

L'unique contre-indication relative est elle-même disponible pour la ventilation non invasive et si elle prévient qu'elle utilise la nécessité de la ventilation mécanique.

Cela devrait être fait pour la première fois, mais cela présente moins de complications pour la ventilation mécanique.

Pour éviter la ventilation mécanique, il est nécessaire d'adopter une certaine mesure

Il est nécessaire de vérifier la position correcte du tube endotrachéal.

Ce qui peut être gros avec le capnografie fin de marée ou avec une combinaison de résultats cliniques et radiologiques.

Il est nécessaire de garantir un soutien cardiovasculaire adéquat avec les fluides ou les vasopresseurs, comme indiqué cas par cas.

Assicurarsi che siano disponibili una sedazione e un'analgesia adeguate.

Le tubo di plastica nella gola del paziente è doloroso e scomodo, e se il paziente è irrequieto o lotta control il tubo o la ventilazione, sarà molto più difficile controllare i diversi parametri di ventilazione e ossigenazione.

Mode de ventilation

Après avoir intubé un patient et l'avoir collé au ventilateur, c'est au moment de sélectionner les modalités de ventilation de l'utilisation.

Pour pouvoir agir de manière cohérente avec le bénéfice du patient, il est nécessaire de comprendre divers principes.

Comme cela est dit, la conformité et la variation de volume divisé par la variation de pression.

Lorsque vous ventilez mécaniquement un patient, vous pouvez choisir le mode avec lequel le ventilateur érode la respiration.

Le ventilateur peut être utilisé pour réduire la quantité de préstabilité du volume ou la quantité de préstabilité de la pression, et le médecin peut décider de ce qui est le plus avantageux pour le patient.

Quando si sceglie l'erogazione del ventilatore, si sceglie quale sarà la variabile dipendente e quale quella indipendente nell'equazione della compliance polmonare.

Se scegliamo di avviare il paziente con la ventilazione a volume controllato, il ventilatore erogherà semper la stessa quantità di volume (variabile indipendente), mentre la pressione generata dipenderà dalla compliance.

Si la conformité est cicatrice, la pression sera élevée et vous pourrez vérifier un barotraumatisme.

Se invece decidiamo di avviare il paziente alla ventilazione controllata dalla pressione, il ventilatore erogherà semper la stessa pressione durante il ciclo respiratorio.

Tuttavia, il volume corrente dipenderà dalla compliance polmonare, e nei casi in cui la compliance cambia frequentemente (come nell'asthme), cela génèrera des volumes actuels d'infidélité et peut provoquer une hypercapnie ou une hyperventilation.

Après avoir sélectionné les modalités d'évacuation de la respiration (pression ou volume), le médecin doit décider quelles modalités de ventilation utiliser.

Cela signifie que le ventilateur assiste toute la respiration du patient, certaines respirations du patient ou du patient et que le ventilateur élève la respiration et que le patient ne respire pas seul.

Altri parametri da considerare sono la velocità di erogazione del respiro (flusso), la forma d'onda del flusso (la forma d'onda decelerante imita i respiri fisiologici ed è più confortevole per il paziente, mentre le forme d'onda quadrate, in cui il flusso viene erogato alla massima velocità durante tutta l'inspirazione, sono plus scomode per il paziente ma garantiscono tempi di inspirazione plus rapidi) e la velocità di erogazione dei respiri.

Tutti questi parametri devono essere regolati per ottenere il comfort del paziente, i gas ematici desiderati ed evitare l'intrappolamento dell'aria.

Esistono divers modalità di ventilazione che variano minimamente tra loro. In questa rassegna ci contenuemo sulle modalità di ventilazione più comuni e sul loro uso clinico.

La modalité de ventilation comprend le contrôle de l'assistance (AC), le support de la pression (PS), la ventilation obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV) et la ventilazione a rilascio di pressione nelle vie aeree (APRV).

Ventilation assistée (AC)

Il controllo dell'assistenza è il caso in cui il ventilatore assiste il paziente fornendo un supporto per ogni respiro che il paziente compie (questa è la parte di assistenza), mentre il ventilatore ha il controllo sulla frequenza respiratoria se questa scende al di sotto della frequenza impostata (parte di controllo).

Nel controllo dell'assistenza, se la frequenza è impostata a 12 e il paziente respira a 18, il ventilatore assisterà con i 18 respiri, ma se la frequenza scende a 8, il ventilatore assume à il controllo della frequenza respiratoria ed effettuerà 12 respiri al minuto .

Nella ventilazione con controllo dell'assistenza, il respiro può essere erogato sia con il volume che con la pressione

Il s'agit de ventilation avec contrôle de volume ou de ventilation avec contrôle de pression.

Per mantenere la semplicità e capire che, dato che la ventilazione è comunemente un problema plus important della pressione e che il controllo del volume è usato plus comunemente del controllo della pressione, per il resto di questa recensione si utilizzerà il termine "controllo del volume" in modo intercambiabile quando si parlerà di controllo dell'assistenza.

Il controllo dell'assistenza (controllo del volume) è la modalité di scelta utilizzata nella maggior parte delle unità di therapie intensiva degli Stati Uniti perché è facile da usare.

Nel ventilatore è possibile regolare facilmente quattro impostazioni (frequenza respiratoria, volume corrente, FiO2 e PEEP). Il volume erogato dal ventilatore in ogni respiro in controllo assistito sarà semper lo stesso, indipendentemente dal respiro iniziato dal paziente o dal ventilatore e dalle pressioni di compliance, di picco o di plateau nei polmoni.

Ciascun respiro può essere temporizzato (se la frequenza respiratoria del paziente è lowere a quella impostata dal ventilatore, la macchina erogherà i respiri a un intervallo di tempo prestabilito) ou attivato dal paziente, nel caso in cui quest'ultimo avvii un respiro da solo.

Questo rende il controllo dell'assistenza una modalità molto confortevole per il paziente, poiché ogni suo sforzo sarà integrato dal ventilatore.

Dopo aver apporteato modifiche al ventilatore o dopo aver avviato un paziente alla ventilazione meccanica, è necessario controllare attentamente i gas del sangue arterioso e seguire la saturazione di ossigeno sul monitor per determinare se è necessario apportare ulteriori modifiche al ventilatore.

I vantaggi della modalità AC sono un maggiore comfort, una facile correzione dell'acidosi/alcalosi respiratoria e un basso lavoro respiratorio per il paziente.

Tra gli svantaggi vi è il fatto che, trattandosi di una modalità a ciclo volumetrico, non è possibile controllare direttamente le pressioni, il che può causare un barotrauma, il paziente può sviluppare iperventilazione with il breath stacking, l'autoPEEP e l'alcalosi respiratoria .

Per una descrizione completea del controllo assistito, consultare l'articolo intitolato “Ventilazione, controllo assistito” [6], nella parte Riferimenti Bibliografici in coda a questo articolo.

Ventilation obligatoire intermittente synchrone (SIMV)

La SIMV est une autre modalité d'utilisation fréquente de la ventilation, elle est également utilisée de manière disuso a cause dei volumi corrente meno affidabili e dell'assenza di risultati migliori rispetto alla CA.

"Sincronizzata" signifie qu'il ventilatore adatta l'erogazione dei suoi respiri agli sforzi del paziente. "Intermittente" signifie non tutti i respiri sono necessariamente supportati e "ventilazione obbligatoria" significa che, come nel caso della CA, viene selezionata una frequenza prestabilita e il ventilatore eroga questi respiri obbligatori ogni minuto indipendentemente dagli sforzi respiratori del paziente.

I respiri obbligatori possono essere attivati dal paziente o dal tempo se il RR del paziente è più lento del RR del ventilatore (come nel caso della CA).

La différence entre l'AC et le SIMV est que le ventilateur s'étend seul et la respiration est impostée pour s'éroder ; Quelle que soit la respiration du patient à cette fréquence, elle ne génère pas un volume actuel ou un support de pression complet.

Cela signifie que pour toute la respiration du patient à l'égard de l'imposition du RR, le volume actuel érodé du patient s'étend exclusivement à la conformité des déchets et à l'effort du patient.

Questo è stato proposeto come un metodo per "allenare" il diaframma al fine di mantenere il tono muscolare e svezzare plus velocemente i pazienti dal ventilatore.

Tous, de nombreux étudiants n'ont pas pu démontrer l'avantage du SIMV. En outre, le VACI génère un travail respiratoire plus élevé en cas de risque en CA, qui a un impact négatif sur les résultats et génère un affaticment respiratoire.

Una regola generale da seguire è che il paziente sarà liberato dal ventilatore quando sarà pronto, e nessuna modalità specifica di ventilazione lo renderà plus veloce.

Pendant ce temps, il est préférable de maintenir le patient le plus confortable possible et le SIMV peut ne pas être la meilleure modalité pour atteindre cet objectif.

Ventilation à l'appui de la pression (PSV)

La PSV est une modalité de ventilation che si affida complètement ai respiri attivati dal paziente.

Venez suggérer le nom, s'il s'agit d'une modalité de ventilation guidée par pression.

In questa modalità tutti i respiri sono attivati dal paziente, poiché il ventilatore non ha una frequenza di riserva, quindi ogni respiro deve essere avviato dal paziente. Dans cette modalité, il ventilatore passa da una pressione all'altra (PEEP e pressione di supporto).

La PEEP è la pressione rimanente al termine dell'espirazione, mentre il supporto della pressione è la pressione superiore alla PEEP che il ventilatore somministrerà durante ogni respiro per sostenere la ventilazione.

Ciò significa che se un paziente è impostato in PSV 10/5, riceverà 5 cm H2O di PEEP e durante the inspirazione riceverà 15 cm H2O di supporto (10 PS sopra la PEEP).

Poiché non c'è una frequenza di riserva, questa modalità non può essere utilizzata in pazienti con perdita di coscienza, choc ou arrêt cardiaque.

Le volume du courant s'étend exclusivement au sforzo et au respect des connaissances du patient.

Le PSV est utilisé spécialement pour le fonctionnement du ventilateur, dans la mesure où il limite l'augmentation des efforts respiratoires du patient, sans pour autant fournir un volume actuel ou une fréquence respiratoire prédéfinie.

Le principal svantaggio della PSV è l'inaffidabilità del volume corrente, che può generare ritenzione di CO2 e acidosi, e l'elevato lavoro respiratorio che può portare all'affaticamento respiratorio.

Per risolvere queto problema, è stato creato un new algoritmo per la PSV, chiamato ventilazione a supporto del volume (VSV).

La VSV est une modalité similaire à celle du PSV, ma dans cette modalité il volume corrente viene utilizzato come controllo di feedback, in quanto il supporto pressorio fornito al paziente viene costantemente regolato in base al volume corrente. In questa impostazione, se il volume corrente diminuisce, il ventilatore aumenterà il supporto pressorio per diminuire il volume corrente, mentre se il volume corrente aumenta il supporto pressorio diminuirà per mantenere il volume corrente vicino alla ventilazione minuto desiderata.

Alcune evidenze suggeriscono che l'uso della VSV può ridurre il tempo di ventilazione assistita, il tempo total di svezzamento e il tempo total di T-piece, oltre a diminuire the necessità di sedazione.

Ventilation à risque de pression dans la vie aérienne (APRV)

Come suggerisce il nome, in modalità APRV il ventilatore eroga una pressione elevata e costante nelle vie aeree, che garantit l'ossigenazione, e la ventilazione viene eseguita rilasciando tale pressione.

Cette modalité est récemment devenue populaire comme alternative aux patients souffrant de SDRA difficile à soigner, mais d'autres modalités de ventilation ne sont pas adaptées aux exigences professionnelles.

L'APRV è stata decritta come una pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) con una fase di rilascio intermittente.

Ciò significa che il ventilatore applica un'alta pressione continua (P high) per un periodo di tempo prestabilito (T high) e poi la rilascia, di solito tornando a zero (P low) per un periodo di tempo molto più breve (T low ).

L'idea alla base è che durante il T alto (che copre l'80%-95% del ciclo), vi è un reclutamento alveolare costante, che migliora l'ossigenazione poiché il tempo mantenuto ad alta pressione è molto più lungo rispetto ad altri tipi di ventilazione (strategia a polmone aperto).

La ventilation en une minute, quindi, baisse du T bas et du volume actuel du patient pendant le T haut

Indications pour l'utilisation de l'APRV :

ARDS difficile d'ossigenare con l'AC
Lésion polmonaire aiguë
Atelettasia postopératoire.

Avantages de l'APRV :

L'APRV est une bonne modalité pour la ventilation protégée.

La possibilità di impostare una P elevata significa che l'operatore ha il controllo della pressione di plateau, che può ridurre significativamente l'incidenza del barotrauma.

Si le patient commence à ressentir des douleurs respiratoires, il s'agit d'une meilleure distribution de gaz grâce à une meilleure correspondance V/Q.

Une pression élevée signifie un plus grand reclutamento (stratégie des polluants ouverts).

L'APRV può migliorare l'ossigenazione nei pazienti con ARDS che sono difficili da ossigenare con l'AC.

L'APRV può ridurre la necessità di sedazione e di agenti bloccanti neuromuscolari, poiché il paziente può essere più a suo agio rispetto ad altre modalità.

Svantaggi et contre-indications :

Dato che la respirazione spontanea è un aspetto important dell'APRV, non è ideale per i pazienti fortement sedati.

Non ci sono dati sull'uso dell'APRV nei disrupti neuromuscolari o nelle malattie polmonari ostruttive e il suo uso dovrebbe essere evitato in queste popolazioni di pazienti.

Teoricamente, una pressione intratoracica elevata e costante potrebbe generare un'elevata pressione dell'arteria polmonare e peggiorare gli shunt intracardiaci nei pazienti con fisiologia di Eisenmenger.

È necessario un forte ragionamento clinico quando si sceglie l'APRV come modalità di ventilazione rispetto a modalità più convenzionali come la CA.

D'autres informations sur les détails des diverses modalités de ventilation et leurs déclarations sont disponibles dans les articles relatifs aux modalités spécifiques de ventilation.

Utilisation du ventilateur

L'impostazione iniziale del ventilatore può variare notevolmente a seconda della causa dell'intubazione e dello scopo di questa revisione.

Il y a toujours des impositions de base pour la majeure partie des cas.

La modalité de ventilation plus commune d'utilisation dans un paziente appena intubato est la modalité AC.

La modalité AC offre un bon confort et un contrôle facile d'alcuni dei parametri fisiologici plus importanti.

Si inizia con una FiO2 del 100% e si riduce guidati dalla pulsossimetria o dall'ABG, a seconda del caso.

È stato dimostrato che la ventilazione a basso volume corrente è protettiva per i polmoni non solo nell'ARDS ma anche in altri tipi di malattie.

Iniziare il paziente con un basso volume corrente (da 6 a 8 mL/Kg di peso corporeo ideale) riduce l'incidenza di lesioni polmonari indotte dal ventilatore (VILI).

Utilisez semper une stratégie de protection des polmonare, poiché i volumi tidalici plus elevati non presentano molti vantaggi e aumentano lo shear stress negli alveoli e possono indurre lesioni polmonari.

L'RR iniziale deve essere confortevole per il paziente: 10-12 bpm sono suffisanti.

Un'avvertenza molto importante riguarda i pazienti con grave acidosi metabola.

Per questi pazienti, la ventilazione al minuto deve almeno corrispondere alla ventilazione pre-intubazione, poiché in caso contrario l'acidosi peggiora e può precipitare complicazioni come l'arresto hearto.

Il suffit de deve essere avviato a un valore pari o superiore a 60 L/min per evitare l'autoPEEP

Iniziare con una PEEP bassa di 5 cm H2O e aumentare in base alla tolleranza del paziente fino all'obiettivo di ossigenazione.

Préparer une grande attention à la pression artérielle et au confort du patient.

È necessario ottenere un ABG 30 minuti dopo l'intubazione e modificare the impostazioni del ventilatore in base ai risultati dell'ABG.

Les pressions de pic et de plateau doivent être contrôlées par le ventilateur pour garantir qu'il n'y a pas de problèmes de résistance dans l'air ou de pression alvéolaire, afin d'éviter qu'il ne s'enfonce dans le ventilateur.

Occorre prestare attenzione alle curve di volume sul display del ventilatore, poiché una lettura che mostra che la curva non torna a zero al momento dell'espirazione è indicativa di un'espirazione incompleta e dello sviluppo dell'auto-PEEP ; occorre quindi apportee immediatamente delle correzioni al ventilatore.[7][8]

Résolution des problèmes du ventilateur

Con una buona comprensione dei concetti discus, la gestione delle complicazioni del ventilatore e la risoluzione dei problemi dovrebbero diventare una seconda natura.

Le correzioni plus commun da apportare alla ventilazione riguardano l'ipossiemia e l'ipercapnia o l'iperventilazione :

Ipossie : l'oxygénation dépend de la FiO2 et de la PEP (T alta e P alta per l'APRV).

Per correggere l'ipossia, l'aumento di uno di questi parametri dovrebbe aumentare l'ossigenazione.

Occorre prestare particulier attenzione ai possibili effetti negativi dell'aumento della PEEP, che può causare barotraumi e ipotensione.

L'aumento della FiO2 non è esente da preoccupazioni, poiché una FiO2 elevata può causare danni ossidativi negli alveoli.

Un autre aspect important de la gestion du contenu d'ossification est la définition d'un obiettivo d'ossification.

En général, è poco vantaggioso mantenere la saturazione di ossigeno al di sopra del 92-94%, ad eccezione, ad esempio, dei casi di avvelenamento da monossido di carbonio.

Un calo improvviso della saturazione di ossigeno deve far sospettare un malposizionamento del tubo, un'embolia polmonare, uno pneumotorace, un edema polmonare, un'atelettasia o lo sviluppo di tappi di muco.

Ipercapnie : Pour modifier le contenu du CO2 en sang, il faut modifier la ventilation alvéolaire.

Très bien, si vous pouvez intervenir sur le volume courant ou sur la fréquence respiratoire (T basse et P basse dans APRV).

L'aumento della frequenza o del volume corrente, così come l'aumento di T low, aumentano la ventilazione e riducono la CO2.

È necessario prestare attenzione all'aumento della frequenza, poiché aumenterà anche la quantità di spazio morto e potrebbe non essere efficace come il volume corrente.

Durante l'aumento del volume o della frequenza è necessario prestare particolare attenzione all'anello flusso-volume per evitare lo sviluppo di auto-PEEP.

Pressioni élever: Les pressions sont importantes dans le système : celle du pic et celle du plateau.

La pressione di picco è una misura della resistenza delle vie aeree e della compliance e comprende il tubo e l'albero bronchiale.

Les pressions du plateau s'attaquent à la pression alvéolaire et à la conformité polaire.

Si vous vérifiez une augmentation de la pression de picco, la première étape de la compilation est celle d'effectuer une pause inspiratoire et de contrôler le plateau.

Pressione di picco elevata e pressione di plateau normal: resistenza delle vie aeree elevata e compliance normale

Cause possible : (1) Tubo ET attorcigliato – La solution est di incagliare il tubo ; utilizzare un bite lock se il paziente morde il tubo, (2) Tappo di muco – La soluzione è di aspirare il paziente, (3) Broncospasmo – La soluzione è di somministrare broncodilatatori.

Picco elevato e plateau elevato : problèmes de conformité

Le possibili cause includono :

Intubazione del tronco principal : La solution è ritrarre il tubo ET. Per la diagnosi, si troverà un paziente con suoni respiratori unilaterali e un polmone controlaterale soldo (polmone atelettatico).
Pneumatique : le diagnostic sera effectué en analysant la respiration unilatéralement et en trouvant une pollution contrôlée par l'appareil respiratoire. Lors de l'intubation des patients, la position du tube torique est impérative, car la pression positive ne permet pas de renforcer le pneumoteur.
Atelettasia : La gestione iniziale consiste en percussioni toraciche e manovre di reclutamento. Nei casi resistenti si può ricorrere alla broncoscopia.
Œdème polmonaire : diurétiques, inotropes, PEP élevée.
ARDS : utilise un volume bas et une ventilation en plus de la PEP.

Iperinflazione dinamica ou auto-PEP : è un processo in cui parte dell'aria inspirata non viene espirata completamente alla fine del ciclo respiratorio.

L'accumulo di aria intrappolata aumenta le pressioni polmonari e causa barotrauma e ipotensione.

Il patiente sarà difficile da ventilare.

Pour prévenir et résoudre l'auto-PEP, il faut concéder un tempo suffisant affiné l'aria lasci i polmoni durante l'espirazione.

L'obiettivo nella gestione est quello di diminuire il rapporto inspiratorio/espiratorio ; ciò può essere ottenuto diminuendo la frequenza respiratoria, diminuendo il volume corrente (un volume più elevato richiederà un tempo maggiore per lasciare i polmoni) e aumentando il flusso inspiratorio (se l'aria viene erogata rapidamente, il tempo inspiratorio è minore e il tempo espiratorio sarà più lungo a qualsiasi frequenza respiratoria).

Lo stesso effetto può essere ottenuto utilizzando una forma d'onda quadrata per il flusso inspiratorio ; ciò significa che possiamo impostare il ventilatore in modo che eroghi l'intero flusso dall'inizio alla fine dell'inspirazione.

Altre tecniche che possono essere messe in atto sono l'assicurazione di una sedazione adeguata per evitare l'iperventilazione del paziente e l'uso di broncodilatatori e steroidi per ridurre l'ostruzione delle vie aeree.

Se l'auto-PEP est grave et cause l'ipotensione, scollegare il paziente dal respiratore e lasciare che tutta l'aria venga espirata può essere una misura salvavita.

Pour une description complète de la gestion de l'auto-PEP, consultez l'article intitulé "Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)".

Un autre problème comune riscontrato nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica è la dissincronia paziente-ventilatore, solitamente definita come "lotta control il ventilatore".

Tra le cause importanti vi sono l'ipossia, l'autoPEEP, il mancato soddisfacimento delle richieste di ossigenazione o ventilazione del paziente, il dolore e il disagio.

Dopo aver escluso cause importantei come pneumotorace o atelettasia, occorre considerare il comfort del paziente e garantire una sedazione e un'analgesia adeguate.

Considérez la possibilité de cambiare la modalité de ventilation, poiché alcuni pazienti possono rispondere meglio a modità di ventilazione diverse.

È necessario prestare particulier attenzione alle impostazioni di ventilazione nelle seguenti circostanze :

La BPCO est un cas particulier, poiché i polmoni della BPCO pura hanno un'elevata compliance che causa un'elevata tendenza all'ostruzione dinamica del flusso d'aria dovuta al collasso delle vie aeree e all'intrappolamento dell'aria, rendendo i pazienti BPCO molto inclini a sviluppare l'auto-PEP. L'utilizzo di a strategia di ventilazione preventiva con un flusso elevato e una bassa frequenza respiratoria può aiutare a prevenire l'auto-PEP. Un altro aspetto important da considerare nell'insufficienza respiratoria cronica ipercapnica (dovuta alla BPCO oa un'altra ragione) è che non è necessario correggere the CO2 per riportarla alla normalità, poiché questi pazienti di solito hanno una compensation metabola per i loro problemi respiratori. Se un paziente viene ventilato a livelli normali di CO2, il suo bicarbonato diminuisce e, quando viene estubato, va rapidamente in acidosi respiratoria perché i reni non possono rispondere con la stessa velocità dei polmoni e la CO2 torna al valore di base, causando insufficienza respiratoria et réintubation. Per evitare ciò, gli obiettivi di CO2 devono essere determinati in base al pH e alla linea di base precedentemente nota o calcolata.
Asma : Come nel caso della BPCO, i pazienti con asma sono molto inclini all'intrappolamento d'aria, anche se la ragione è fisiopatologicamente diversa. Nell'asma, l'intrappolamento dell'aria è causato da infiammazione, broncospasmo e tappi di muco, non dal collasso delle vie aeree. La strategia per prevenire l'auto-PEP è simile a quella utilizzata nella BPCO.
Œdème polmonaire cardiogène : une PEP élevée peut diminuer le ritorno veineux et contribuer à résoudre l'œdème polmonaire, en plus de favoriser la stimulation cardiaque. La préoccupation deve essere quella di assicurarsi che il paziente sia adeguatamente diuretico prima di estubarlo, poiché la rimozione della pressione positiva può precipitare un nuovo oedema polmonare.
L'ARDS est un type d'œdème polmonaire non cardiogène. È stato dimostrato che una strategia a polmone aperto con PEEP elevata e basso volume corrente migliora la mortalità.
L'embolia polmonare est une situation difficile. Questi pazienti sono molto precarico-dipendenti a causa dell'aumento acuto della pressione atriale destra. L'intubazione di questi pazienti aumenterà la pressione RA e ridurrà ulteriormente il ritorno venoso, con il rischio di precipitare lo shock. Se non c'è modo di evitare l'intubazione, è necessario prestare attenzione alla pressione arteriosa e iniziare prontamente la somministrazione di vasopressori.
L'acide métabolique pura grave est un problème. Quando si intubano questi pazienti, occorre prestare molta attenzione alla loro ventilazione minuto pre-intubazione. Se questa ventilazione non viene fornita quando si inizia il supporto meccanico, il pH si abbasserà ultérieurement, con il rischio di precipitare l'arrêt cardiaque.

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