Stato di minima coscienza : evoluzione, risveglio, riabilitazione

da Cristiano-Antonino il Juin 1, 2022

Con "stato di minima coscienza" (anche chiamato "stato minimamente cosciente") si indica in medicina uno stato di coscienza alterato definito da comportamenti minimi che dimostrano una consapevolezza di sé e/o dell'ambiente, seppur minori rispetto al normale

Diffusion de l'état de conscience minimale

En Italie, il y a actuellement environ 4000 patients en état végétal et en état de vie minimale, division de la structure RSA et domicile.

L'incidenza dello stato vegetativo è stimata in 0.7-1.1/100.000 abitanti; la prévalence est de 2-3/100.000 abitanti.

Environ un troisième état végétatif est d'origine traumatique.

Les 2/3 d'origine non traumatique (ictus cérébral ischémique ou hémorragique, encéphalite, anossie) sont quasiment à 50 % constitués par l'anossie cérébrale.

Qu'est-ce que la conscience ?

Da quando l'uomo ha iniziato a ragionare su sé stesso, la risposte a tale domanda sono state le più disparate, a seconda dell'ambito, ad esempio religioso o filosofico.

Neurologicamente parlando, la coscienza è quella componente dell'essere umano caratterizzata da due porzioni :

vigilanza : è caratterizzata da uno stato di veglia che non necessariamente è associata alla consapevolezza di ciò che accade nel mondo che ci circonda ;
consapevolezza : consiste nella consapevolezza del mondo che ci circonda e, nella condizione più evoluta, del proprio essere.

Nel soggetto sano (persona con stato di coscienza completa) entrambe le componenti sono normali, mentre nel paziente in stato di minima coscienza tali componenti sono alterati ed incostanti temporalmente : la consapevolezza può risultare fluttuante nel corso della giornata.

Uno stato di minima coscienza condizione può essere di due tipi :

stato di minima coscienza acuto : più facilmente réversible ;
stato di minima coscienza cronica : difficilmente il paziente può tornare ad uno stato di piena coscienza.

Parce que l'état de conscience est minime

Tra le cause plus diffuse ricordiamo ictus cerebrali e trauma a livello cerebrale che hanno determinato coma, di cui lo stato di minima coscienza può rappresentare l'evoluzione.

J'ai corrélé l'anatomie de la coscience avec l'identification de :

la sostanza reticolare ascendente, responsabile soprattutto del livello di coscienza ;
ils émettent des enzymes, des fonctions cognitives supérieures et du contenu.

Qualsiasi noxa fisico - chimica che interessi direttamente o indirettamente tali strutture è in grado di causare il coma e la successiva possibile evoluzione in stato vegetativo o di minima coscienza.

Coma, état végétatif et état de minima coscience

L'état de coscience minimale est considéré comme une évolution possible de l'état comateux, sinon dans l'état végétatif, il est possible que l'évolution d'un état végétatif soit possible.

Generalmente stato vegetativo o di minima coscienza compaiono dopo circa 30 giorni dall'inizio del coma, tuttavia questa non è affatto una regola fissa.

In letteratura scientifica è semper stato molto discuta la definizione esatta del termine, soprattutto visti gli aspetti in comune con lo stato vegetativo, con il quale evidenzia differenze minime, che però diventano importanti in sede di prognosi (migliore nello stato di coscienza minimo rispetto allo stato vegetativo) e nel trattamento da seguire, inoltre rispetto allo stato vegetativo le risposte del soggetto con stato di minima coscienza al trattamento sono mediamente migliori.

Dallo stato vegetativo a quello di minima coscienza : la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Distinguere lo stato di minima coscienza dallo stato vegetativo è fondamental per pianificare una progetto riabilitativo personalizzato orientato al massimo recupero funzionale possibile, nonostante la grave lesione cerebrale.

L'évaluation du passaggio allo stato di minima coscienza è svolta dai professionisti del team multidisciplinare che segue il paziente, per i quali è fondamental parlare un linguaggio comune, cioè utilizzare strumenti di valutazione condivisi e di definita interpretazione.

Tra i plus diffusi c'è la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), codificata negli USA da oltre un decennio, da alcuni anni disponible anche nella versione italiana, approvata dalla SIMFER (Società italiana di Medicina fisica e riabilitativa) e dalla SIRN (Società italiana di Riabilitazione neurologica).

Caratteristiche del paziente con stato di minima coscienza

Il soggetto con responsività minima :

ha gli occhi aperti spontaneamente o – se li tiene chiudi – li apre se stimolato opportunamente ;
guarda in faccia l'esaminatore;
enchaînez avec la protection d'un stimulant visuel (par exemple une lumière);
generalmente non parla o emette suoni non significativi ;
può dare risposte intenzionali dopo ordine verbale semplice o su imitazione, ad esempio stringere la mano, muovere un dito ;
può compiere semplici movimenti finalistici inclusi movimenti o comportamenti affettivi generalmente ha la capacità di deglutire o – se l'ha persa – ha potenzialmente la capacità di riacquisirla.

diagnostic

Le diagnostic est possible lors d'une visite médicale (anamnèse et observation).

Inoltre è possibile valutare attraverso la risonanza magneta funzionale la risposta del soggetto a richiami familiari, come il chiamarlo per nome.

Thérapie au niveau minimum de la connaissance

Stato di minima coscienza : évolution et pronostic

Il est difficile pour les patients en état de conscience minimale de vivre de grandes améliorations dans le tempo, tandis que, en état de conscience minimale, ils peuvent effectivement s'améliorer dans des conditions proches de la normalité.

Purtroppo è veramente difficile fare delle previsioni su quella che potrebbe l'evoluzione di un paziente in stato di minima coscienza: in molti casi i danni sono irreversibili, ma in letteratura è stato seguito un caso che si è "risvegliato" dopo molti anni dal trauma (Terry Wallis).

Elementi peggiorativi della pronostics sono :

élevée fébrile;
lésions de décubitus ;
interventions précédentes en matière de trachéotomie ;
infections récurrentes;
handicapità iniziali (prima dell'evento);
cattivo stato di salute generale del paziente (ad esempio iperteso, obeso o diabétique) ;
età avanzata del patiente.

Elementi migliorativi della prognosi sono :

amore e calore di amici e parenti del malato ;
mobilizzazione passiva del malato ;
Assenza di lesioni da decubito ;
contrôle médical assisté;
assenza di disabilità iniziali (prima dell'evento);
buono stato di salute generale del paziente (normoteso, normopeso, in forma) ;
età mineur du patient.

Nei pazienti con stato di minima coscienza, pur in presenza di una rudimentale ripresa della coscienza, persistono gravi deficit cognitivi e motori con impossibilità a svolgere attività della vita quotidiana, a comunicare in modo adeguato ea dare un consenso al trattamento.

L'incontinenza sfinterica e l'alimentazione generalmente somministrata mediante sonda implique la complète dipendenza di questi pazienti dai familiari.

Le patient étant donné qu'il se trouve dans des conditions d'état de conscience totale ou partielle, il peut améliorer le point de vue physique grâce à des interventions spécifiques.

La rianimazione e la therapie Intensiva nella fase acuta del danno cerebrale sono estremamente importanti per le pronostic e rappresentano a tutti gli effectti la prima fase della riabilitazione del traumatizzato cranico e l'incidenza e la gravità dei problemi tardivi dipendono in gran parte dalle scelte terapeutiche precoci .

Traitement et fiabilité

L'approccio riabilitativo del team fisiatrico-fisioterapico-infermieristico deve per prima cosa comprendere la valuazione del danno cerebrale individuandone attraverso diversi esami strumentali il tipo, l'entità e la sede, evidenziando quindi ematomi intra ed extracerebrali, rammollimenti cerebrali, edema con conseguente ipertensione endocranica ed erniazioni transtentorialis.

Ogni trattamento riabilitativo deve circoscrivere il danno primario, impedendone l'estensione ad aree funzionali vicine o dipendenti, prevenire il danno secondario, impedire quello terziario, diminuire il potenziale patologico ed esaltare il potenziale di salute e deve inoltre necessariamente comprendere non solo il paziente, ma également l'ambiance sanitaire, l'ambiance familiale et sociale.

Nella fase acuta il trattamento deve essere rivolto a favorite il risveglio con :

stimoli sensitivi e sensoriali prima elementari e poi plus sofisticati in relazione alla personalità premorbosa del paziente ;
tecniche di facilitazione neuromuscolare, che attraverso la stimolazione di estero e propriocettori realizzano in via riflessa le condizioni per facilitare od inibire la contrazione di determinati gruppi muscolari ;
correction de posture, corrections de posture, changements de posture et mouvements corrects.

A tale scopo si ritiene utile procedere al trattamento riabilitativo attraverso tecniche tendenti ad evocare al massimo i potenziali residui per un migliore adattamento dell'individuo a sé ed al mondo.

Si vous avez la possibilité de progresser dans l'impensable d'atteindre la plasticité du système nerveux central, restez intégré.

Tout ce qu'il faut est possible en solo dans l'ambiance précoce, riccamente et adeguatamente stimolante.

Lo scopo del trattamento si basa sulla ricostruzione delle integrità funzionale cervello – ambiente per mezzo di stimoli ambientali corretti, intensi, continuativi e frequenti, atti ad evocare tutte le potenzialità di sviluppo del paziente, a partire dal livello funzionale residuo all'evento traumatico nel diversi settori in modo che le sue attività senso motorie siano semper controllate, arricchite ed adeguate.