État du patient : comment évaluer les réflexes
L'évaluation des réflexes, qu'ils soient pupillaires ou tendineux, est une étape essentielle pour déterminer l'état du patient que vous traitez ou secourez.
Réflexes tendineux profonds
La stimulation des réflexes ostéotendineux (étirement musculaire) évalue les nerfs afférents, les connexions synaptiques au sein du spinal cordon, nerfs moteurs et voies motrices descendantes.
Les lésions des motoneurones inférieurs (p. ex., celles affectant les cellules de la corne antérieure, les racines de la colonne vertébrale ou les nerfs périphériques) dépriment les réflexes ; les lésions des motoneurones supérieurs (c'est-à-dire à n'importe quel niveau au-dessus des cellules de la corne antérieure, à l'exception des lésions des ganglions de la base) augmentent les réflexes.
Les réflexes testés incluent :
- Biceps (innervé par C5 et C6)
- Radiobrachial (à partir de C6)
- Triceps (à partir de C7)
- Fléchisseurs distaux des doigts (à partir de C8)
- Réflexe quadriceps du genou (à partir de L4)
- Réflexe du tendon d'Achille (à partir de S1)
- Réflexe mandibulaire (du nerf crânien V)
Il faut noter toute asymétrie soit dans le sens d'une augmentation soit d'une diminution.
La manœuvre de Jendrassik peut être utilisée pour augmenter les réflexes hypoactifs : le patient entrelace ses mains et exerce une traction (comme pour les écarter) tandis qu'un tendon du membre inférieur est frappé avec le marteau.
Alternativement, le patient peut pousser ses genoux l'un contre l'autre pendant qu'un tendon du membre supérieur est testé.
Réflexes pathologiques
Les réflexes pathologiques (par exemple Babinski, Chaddock, Oppenheim, réflexe du museau, réflexe de succion et de préhension) représentent une régression vers les réponses primitives et indiquent une perte d'inhibition corticale.
Les réflexes de Babinski, Chaddock et Oppenheim évaluent tous la réponse plantaire
La réponse réflexe normale est la flexion du gros orteil.
Une réponse anormale est plus lente et consiste en une extension du gros orteil avec un évasement des autres orteils et souvent une flexion du genou et de la hanche.
Cette réponse est d'origine réflexe spinale et indique une absence d'inhibition spinale due à une lésion du motoneurone supérieur.
Pour le réflexe de Babinski, la région latérale de la plante du pied du talon à l'avant-pied est stimulée avec force à l'aide d'un abaisse-langue ou de l'extrémité émoussée d'un marteau réflexe.
Le stimulus doit être cohérent mais pas préjudiciable ; la manœuvre ne doit pas être réalisée trop médialement car elle peut induire par inadvertance un réflexe primitif de préhension.
Chez les personnes sensibles, la réponse réflexe peut être masquée par un retrait rapide du pied, ce qui n'est pas un problème lors du test du réflexe de Chaddock ou d'Oppenheim.
Pour le réflexe de Chaddock, le côté latéral du pied, de la malléole latérale au petit orteil, est stimulé avec un instrument contondant.
Pour le réflexe d'Oppenheim, l'examinateur frotte fermement la face tibiale antérieure avec les articulations, juste en dessous de la rotule jusqu'au pied.
Le test d'Oppenheim peut être utilisé avec le test de Babinski ou le test de Chaddock pour rendre le sevrage moins probable.
Le réflexe du museau est présent si le fait de tambouriner un abaisse-langue entre les lèvres évoque une protrusion des lèvres.
Le réflexe de recherche est présent si le frottement de la lèvre supérieure dans la partie latérale évoque un mouvement de la bouche vers le stimulus.
Le réflexe de préhension est présent lorsqu'une stimulation douce de la paume du patient fait fléchir les doigts et saisir le doigt de l'examinateur.
Le réflexe palmomenton est présent si le frottement de la paume de la main évoque une contraction du muscle mentonnier homolatéral de la lèvre inférieure.
Le signe d'Hoffmann est présent si un léger tapotement sur l'ongle du troisième ou du quatrième doigt évoque une flexion involontaire de la phalange distale du pouce et de l'index.
Le signe de Tromner est similaire au signe de Hoffman, mais le doigt est frappé vers le haut.
Pour le signe de la glabelle, on tambourine sur le front pour provoquer le clignement ; normalement, chacun des 5 premiers effleurements provoque un seul clignement, puis le réflexe s'éteint.
Le clignotement persiste chez les patients présentant un dysfonctionnement cérébral diffus.
Autres réflexes
L'évaluation de la présence d'un clonus (alternance rythmique rapide de contraction et de relâchement musculaire, provoquée par un étirement passif brutal du tendon) se fait par une dorsiflexion rapide du pied au niveau de la cheville. Un clonus soutenu indique un trouble du motoneurone supérieur.
Le réflexe abdominal superficiel est déclenché en frottant doucement les 4 quadrants de l'abdomen près du nombril avec un coton-tige ou un instrument similaire.
La réponse normale est la contraction des muscles abdominaux provoquant le déplacement du nombril vers la zone stimulée.
Il est recommandé de frotter la peau vers l'ombilic pour exclure la possibilité que le mouvement ait été causé par l'entraînement de la peau par le frottement.
La réduction de ces réflexes peut être due à une lésion centrale, à l'obésité ou à une laxité musculaire (par exemple après une grossesse) ; leur absence peut indiquer une lésion de la moelle épinière.
Les réflexes sphinctériens peuvent être testés lors de l'exploration rectale.
Pour tester la tonicité du sphincter (au niveau des racines nerveuses S2 à S4), l'examinateur insère un doigt ganté dans le rectum et demande au patient de le serrer. Alternativement, la région périanale est doucement touchée avec une boule de coton ; la réponse normale est caractérisée par une contraction du sphincter anal externe (réflexe anal).
Le tonus rectal est généralement réduit chez les patients présentant une lésion médullaire aiguë ou un syndrome de la queue de cheval.
Pour le bulbocavernosus, qui teste les niveaux S2 à S4, le dos du pénis est légèrement touché ; la réponse normale est la contraction du muscle bulbocavernosus.
Pour le crémastérien, qui teste le niveau L2, la zone médiale de la cuisse à 7.6 cm sous le pli inguinal est stimulée ; la réponse normale est l'élévation du testicule homolatéral.
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