Yn gefal fan massive bloeden kinne tydlike kontrôle fan 'e bloed en direkte vaskulêre tagong it ferskil meitsje tusken libben en dea fan in pasjint. Yn dit artikel sille wy in Italjaanske case study rapportearje oer it gebrûk fan in tourniquet en intraosseous tagong.

It needsoarchsysteem 118 fan Trieste (Itaalje) hat besletten om it EZ-IO® intraosseous tagongsapparaat oan te jaan oan alle ALS-ambulânsetsjinsten fan it gebiet. It doel is om te equip ambulânsjes yn gefal fan swiere bloeden en om medyske praktiken op te trenen dy't wurkje yn 'e pre-sikehûs ynstelling yn it behear fan massive junctional en limb bloedingen. Se diene mei oan 'e "Stop the bleed" kampanje, promovearre troch it American College of Surgeon en ymportearre yn Itaalje troch de Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italiaanske Genoatskip fan Emergency Surgery en Trauma). It brûken fan in tourniquet en intraosseous tagong kin betsjutte in wichtige feroaring yn it behanneljen fan sokke komplisearre bloeden.

Auteurs: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Triëst - Department of Emergency (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Intraosseous tagong: Tourniquet en massive bloeden

Elk jier is trauma ferantwurdlik foar in signifikant persintaazje fan 'e mortaliteit wrâldwiid. De Wrâldsûnensorganisaasje rûsde dat yn 2012 5.1 miljoen minsken stoaren fanwegen traumatyske barrens, dat is lykas 9.2% fan 'e deaden wrâldwiid (stjertesifer ferifiearre yn 83 gefallen per 100,000 ynwenners). 50% fan 'e deaden wiene tusken de leeftiden fan 15 en 44, mei in manlike mortaliteitsrate twa kear dat fan froulju (1).

Yn Itaalje binne trauma-eveneminten ferantwurdlik foar 5% fan 'e totale jierlikse deaden (2). It komt oerien mei sa'n 18,000 deaden, wêrfan:

• ferkearsûngemakken: 7,000 deaden
• húslik ûngemakken: 4,000 deaden
• ûngemakken op it wurk: 1,300 deaden
• hannelingen fan delinquency / of sels-ferwûning: 5,000 deaden

In protte wurde feroarsake troch mear as 1 miljoen sikehûsopnames, gelyk oan sawat 10% fan 'e totale jierlikse admissions (3).

Hemorrhagyske skok is de twadde wichtichste oarsaak fan 'e dea nei ferwûnings fan it sintrale senuwstelsel, nettsjinsteande it meganisme fan trauma. Bloeding is ferantwurdlik foar 30-40% fan trauma-deaden en 33-56% komt foar yn in bûten-sikehûs setting (4).

Om effisjinter mooglik te wêzen, moat de bloedingsbehanneling sa gau mooglik nei it ûntstean fan de skea dien wurde. Massive bloeden kinne fluch liede ta saneamde "trauma-triade fan 'e dea" of "deadlike triade": hypotermy, koagulopaty en metabolike acidose.

Massive bloeden fermindert soerstoftransport en kin ûnderkuolling feroarsaakje mei konsekwint feroaring fan 'e koagulaasjekaskade. By it ûntbrekken fan soerstof en fiedingsstoffen dy't normaal troch it bloed ferfierd wurde (hypoperfúzje), skeakelje sellen oer nei anaerobe metabolisme, wêrtroch't de frijlitting fan melksûger, ketone-lichems en oare soere komponinten feroarsaakje dy't de bloed-pH ferleegje en metabolike acidose feroarsaakje. Ferhege aciditeit skeat weefsels en organen yn it lichem en kin myokardiale prestaasjes ferminderje troch soerstoftransport fierder te kompromittearjen.

 

Tourniquet en intraosseous tagong: libbensbesparjende manoeuvres

Fan 'e konflikten yn Irak en Afganistan hawwe wy leard dat it direkte gebrûk fan in tourniquet en hemostatyske ferbiningen essensjeel binne yn libbensbesparjende manoeuvres. In heul effisjinte manier om te reagearjen, djip studearre troch it Komitee fan it Amerikaanske Leger foar Tactical Combat Casualty Care (C-TCCC). De ymplemintaasje fan 'e TCCC-rjochtlinen hat laat ta in signifikante reduksje fan it oantal deaden fan ekstremiteiten bloedingen (5).

Mei tank oan in djippe ûnderfining ûntwikkele op militêr nivo, binne dizze metoaden fan behanneling begon te fersprieden ek yn 'e boargerlike ynstelling, foaral nei terroristyske oanfallen lykas dat barde tidens de Boston Marathon yn 2013 (6).

Snelle libbensbesparjende aksjes foar de kontrôle fan 'e bloedingen troch earste responders, omstanners ynbegrepen, kinne in krúsjaal punt betsjutte yn' e reduksje fan foarkommende deaden (7). Yn 'e Feriene Steaten is ien fan' e strategyen dy't effektyf hawwe bewiisd yn it ferminderjen fan massive bloedingsmortaliteit west om sawol sûnenssoarchpersoniel as earste responders út te rusten (plysje en brânwacht) mei bloedingskontrôleapparaten en training (8).

Yn mienskiplike en deistige medyske helptsjinsten is de kompresjeferbining dy't brûkt wurdt yn massive bloedingen faak net genôch. It is allinich effektyf as direkte manuele kompresje wurdt útfierd, dy't net altyd garandearre wurde kin yn gefal fan meardere blessueres of maxi-needten (5).

Dêrom brûke in protte needorganisaasjes in tourniquet. It hat mar ien doel: hemorrhagyske skok en massive bloeden út in lid te foarkommen. It is wittenskiplik bewiisd dat syn tapassing sûnder mis libbensredding is. Pasjinten dy't traumatyske hypovolemyske skok ûnderfine hawwe in statistysk slimme prognose mei lege oerlibjensraten. Sammele bewiis op it militêr fjild hat oantoand dat ferwûne minsken oan wa't tourniquet tapast waard foardat it begjin fan hypovolemyske skok in oerlibbingsnivo hat fan 90%, yn ferliking mei 20% doe't de tourniquet waard tapast nei de earste symptomen fan shock (9).

Iere gebrûk fan tourniquet fermindert de needsaak foar volemyske reintegraasje mei kristalloïden yn in ekstra sikehûsomjouwing (hemodilution, hypotermy) en hemoderivatives yn in sikehûsomjouwing (koagulopathies), it foarkommen fan fierdere fersmoarging fan de faktoaren dy't belutsen binne by de deadlike triade (10).

Tidens it konflikt yn Fietnam waard 9% fan 'e deaden feroarsake troch bloeden. Yn hjoeddeistige konflikten is it fermindere nei 2% tank oan training oer it brûken fan in tourniquet en syn wiidferspraat diffusion. De survival rate ûnder soldaten behannele mei tourniquet tsjin dyjingen dêr't it waard net tapast is 87% tsjin 0% (9). De analyze fan 6 ynternasjonale stúdzjes rapportearre in amputaasjefrekwinsje fan 19% fan 'e belutsen ledematen.

Dizze amputaasjes waarden wierskynlik feroarsake troch de grutte omfang fan primêre blessueres en net beskreaun as sekundêre komplikaasjes foar tourniquet-gebrûk (11). Yn twa grutte militêre stúdzjes waard fûn dat it taryf fan komplikaasjes troch tourniquet gebrûk rûn fan 0.2% (12) oant 1.7% (9). Oare stúdzjes lieten in ôfwêzigens fan tourniquet-komplikaasjes sjen dy't op it plak bliuwe tusken 3 en 4 oeren (13.14).

Wy moatte 6 oeren beskôgje as de maksimale limyt foar oerlibjen fan limb (15). De kampanje "Stop the Bleed" waard yn 'e FS befoardere troch in wurkgroep ûnder ferskate ynstânsjes byroppen troch it Departemint fan Homeland Security fan' e "National Security Councill Staff" fan it Wite Hûs, mei it doel fan it bouwen fan fearkrêft ûnder de befolking troch te fergrutsjen bewustwêzen fan 'e basisaksjes om libbensbedrige bloedingen te stopjen, feroarsake sawol troch tafallige barrens fan it deistich libben as troch desastreus barrens fan natuerlike of terroristyske aard.

De "Committee on Trauma" fan it American College of Surgeons en de Hartford Consensus binne ûnder de wichtichste promotors fan dizze kampanje. Unkontrolearre bloeden wurdt beskôge as de liedende oarsaak fan 'e dea te foarkommen troch trauma, wylst de hoekstien fan' e tiidige yntervinsje it gebrûk is fan omstanners as earste responders om massive bloeden te behearjen oant de komst fan profesjonele rêding, nei't se konstatearje dat de yntervinsje effektyf is binnen de earste 5 -10 minúten.

De praktiken fan 118 Triëst systeem namen diel oan 'e kursus "Stopje it bloed", ymportearre yn Itaalje troch de Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Doel is om it gedrach te standardisearjen oer it juste brûken fan it tourniquet, dat no beskikber is op alle rêdingsweinen fan de Provinsje.

 

Oer tourniquet en intraosseous tagong

Yn 'e pre-sikehûsynstelling is it faaks essensjeel om rappe vaskulêre tagong te garandearjen, mar de posisjonearring is faaks problematysk (16,17). Perifeare veneuze tagong bliuwt de standert, mar as fitale funksjes kompromitteare binne, kin it opheljen dreech wêze of it kin te lang duorje.

Omjouwingsfaktoaren lykas minne ferljochting, beheinde romte, drege pasjint of klinyske faktoaren lykas perifeare vasokonstriksje yn shock of hypotermyske pasjinten, de earme veneuze aktiva fanwege intravenous terapy of obesitas kinne it dreech meitsje om perifeare veneuze tagong te krijen.

Slachtoffers fan trauma mei ferhege dynamyk, hertstilstân of sepsis kinne direkte vaskulêre tagong fereaskje.
Yn pediatryske pasjinten kin it krijen fan vaskulêre tagong technysk lestich wêze (18). It súkses taryf yn posysjonearring perifeare veneuze tagong by de earste besykjen bûten it sikehûs is 74% (19.20) en wurdt fermindere ta minder as 50% yn gefal fan hertstilstân (20). Pasjinten yn hemorrhagyske skok hawwe gemiddeld 20 minuten nedich om perifeare veneuze tagong te krijen (21).

Tourniquet en intraosseous tagong: it jildige alternatyf foar peripherale venous tagong is intraosseous tagong: it wurdt folle flugger krigen as peripherale veinwinning (50±9 s tsjin 70±30 s) (22). Yn 'e intra-sikehûsynstelling yn ACR-pasjinten mei net-beskikbere perifeare ieren, hat intraosseous tagong in hegere súksesrate yn minder tiid toand as CVC pleatsing (85% tsjin 60%; 2 min tsjin 8 min) (23), boppedat fereasket de proseduere gjin ûnderbrekking fan boarstkompresjes en kin dêrtroch it fuortbestean fan 'e pasjint ferbetterje (24).

De European Resuscitation Council advisearret ek intraosseous tagong as in jildich alternatyf yn gefal fan mislearjen fan 'e peripherale ader yn' e folwoeksen pasjint (25) en as de earste kar yn 'e pediatryske pasjint (26).
Fan april 2019 ôf waard it EZ-IO® Intraosseous Access System operasjoneel makke op alle ASUITS 118 Advanced Rescue Ambulances nei training fan ferpleechkundigen en fersprieding fan operaasjeprosedueres, earder wie allinich it selsmedikaasjesysteem útrist.

De fersprieding fan 'e kontrôle nei alle ambulânses makket it mooglik om fluch garandearje fan vaskulêre tagong, behannelingstiden te ferminderjen en de kwaliteit fan tsjinsten foar boargers fierder te ferheegjen. Ferskate ûndersiken hawwe oantoand dat EZ-IO® in effektyf systeem foar opheljen fan binnen-osseous tagong is: it totale súksespersintaazje is heul heech (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) en ek it súksesrate by de earste poging ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) en wurdt karakterisearre troch in tige rappe learkurve (29). Intraosseous tagong is lykweardich oan perifeare veneuze tagong yn termen fan farmakokinetika en klinyske effektiviteit (30) en it komplikaasjepersintaazje is minder dan 1% (24).

Oer de intraosseous tagong en it gebrûk fan tourniquet, saakrapport

Fallrapport:

6.35 oere: it 118 Trieste-systeem waard aktivearre troch de FVG Regionale Emergency Medical Operations Room om te reagearjen op in traumatyske giele koade thús.

6.44 oere: de ambulânse kaam op it plak en de bemanning waard begelaat troch de sibben fan de pasjint yn 'e badkeamer. In 70-jierrige frou mei obesitas, siet op it húske en bewusteloos (GCS 7 E 1 V2 M 4). Snurkende azem, bleek, diaphoretic, amper waarneembare carotis puls, capillary refill tiid > 4 sekonden. In grutte bloedslok oan 'e fuotten fan' e pasjint; vascular zweren wiene evident yn 'e legere ledematen en in handoek, ek trochdrenkt yn bloed, waard wikkele om' e rjochter keal.

6.46 pm: reade koade. Selsmedikaasje waard oanfrege en se moasten help fan de brânwacht oproppe om it ferfier fan de pasjint te helpen, sjoen har gewichtsbetingst en de beheinde beskikbere romte. Doe't de handoek fuorthelle waard, waard in bloeding fan in wierskynlike vaskulêre rupture ûntdutsen yn 'e ulcuscruris, dy't yn it efterste part fan 'e keal leit.

It wie ûnmooglik om effektive direkte kompresje te garandearjen en in operator foar dit doel te wijen. Dat, se hawwe fuortendaliks de Combat Application Tourniquet (CAT) tapast, it stopjen fan bloeden. Dêrnei waard gjin oare bloedearmoede mûlen ûntdutsen.

De holle waard hyper-útwreide en tapast O2 mei 100% FiO2 mei it ferdwinen fan snurken azem.
Sjoen de steat fan skok en obesitas wie it ûnmooglik om peripherale venous tagong te finen, dus, nei de earste besykjen, waard intraosseous tagong yn 'e rjochter humerale keamer pleatst mei EZ-IO® systeem mei in 45mm needle.

De juste posysjonearring fan 'e tagong waard befêstige: needle stabiliteit, serous bloed aspiraasje en gemak fan infusing de 10 ml SF push. Fysiologyske oplossing 500 ml infusion mei tas squeezer waard begûn en it lid waard ymmobilisearre mei in mitella. Doe't ECG-monitoring waard pleatst, wiene 80 ritmyske HR, PA en SpO2 net detectable.

In kompresjeare medyske dressing waard doe oanbrocht op it bloedingspunt. In rappe anamnestyske kolleksje liet sjen dat de pasjint te lijen hie fan hyperthyroïdisme, arteriële hypertensie, dyslipidemia, OSAS yn nocturnal CPAP, atrial fibrillation yn TAO. Se waard ek folge troch Plastyske sjirurgy en besmetlike sykten foar legere limb ulcers mei dermohypodermite troch MRSA, P. Mirabilis en P. Aeruginosa en yn terapy mei tapazole 5mg 8 oeren, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg elke 8 oeren, coumad yn XNUMX oeren INR.

6.55 oere; de automedicator kaam op it plak. De pasjint presintearre mei GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% mei FiO2 100%. 1000mg EV tranexamic acid waard administrearre. Mei help fan de brânwacht waard de pasjint mobilisearre mei in stoel en dan op in brancard.

Yn 'e ambulânse waard de pasjint presintearre mei GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r en SpO2 98% mei FiO2 100%. De rjochter humerale intraosseous tagong waard fûn yn 'e mobilisaasjefazen ûntslein, sadat in oare intraosseous tagong fuortendaliks mei súkses pleatst waard yn' e lofter humerale sit en de infuzje fan fluids gie troch.

Sjoen de ferbettering fan fitale parameters, waard analgetyske terapy útfierd mei fentanest 0.1mg en in totaal fan 500ml saline en 200ml fan ringeracetate waarden infused. Om 7.25 oere de ambulânse, mei de dokter op board, lofts yn koade read nei de Cattinara Emergency Room.

Sjirurch, ôfdieling reanimaasje en bloedbank waarden warskôge. De ambulânse kaam om 7.30 oere yn PS oan
De earste bloedtelling toande: hemoglobine 5 g / dL, reade bloedsellen 2.27 x 103 µL, hematokrit 16.8%, wylst foar koagulaasje: INR 3.55, 42.3 sekonden, ferhâlding 3.74. De pasjint waard talitten ta needmedisyn en ûndergie hemotransfúzjes foar in totaal fan 7 ienheden fan konsintrearre hematokriten en antibiotika-syklus mei dalbavancin en cefepim.

 

Tourniquet, massive bloeden en intraosseous tagong: Lêze it Italjaanske artikel

 

READ ALSO

Tourniquet: Stopje bloeie nei in gewear fan in gewear

Ynterview mei AURIEX - Taktyske medyske evakuaasje, training en kontrôle fan massa bloedingen

Tourniquet of gjin toernoai? Twa saakkundige ortopediken sprekke oer de totale knibbelferfanging

Taktyske fjildsoarch: hoe moatte paramedici wurde beskerme om in oarlochsfjild te konfrontearjen?

 

Tourniquet, massive bloeden en intraosseous tagong BIBLIOGRAFY

1. Wrâldsûnensorganisaasje. De omfang en oarsaken fan blessueres. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. yn Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG. yn Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Impact fan bloedearmoed op trauma útkomst: in oersjoch fan epidemiology, klinyske presintaasjes en therapeutyske oerwagings. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Dea op it slachfjild (2001-2011): Gefolgen foar de takomst fan soarch foar bestriding fan slachtoffers. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431-437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ The Boston Marathon antwurd: wêrom wurke it sa goed? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. De ôfdieling fan Homeland Security syn rol yn it ferbetterjen en útfieren fan it antwurd op aktive skutter en opsetlike massa slachtoffer eveneminten. Bolle. Bin. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Hemorrhage control apparaten: Tourniquets en hemostatic dressings. Bolle. Bin. Coll. Surg.100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Survival mei need tourniquet gebrûk om bloeden te stopjen yn grutte limb trauma. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: De evolúsje fan reanimaasjestrategyen yn massive traumatyske bloedingen. Crit. Care12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM et al. In bewiis-basearre prehospitale rjochtline foar eksterne bloedingskontrôle: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Emerg. Care18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Tourniquet-gebrûk yn bestridingstrauma: UK militêre ûnderfining. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM In koarte skiednis fan de tourniquet. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Fjochtsje it oerlibjen fan slachtoffers mei needtourniquet gebrûk om bloeden fan ledematen te stopjen. J. Emerg. Med.41, 590-597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. J. Am. Coll. Surg.204, 185-186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous tagong. Neonatale Emergency A Praktyk. Guid. Resusc. Transp. Crit. Care Newborn Infants39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous tagong yn 'e prehospitale ynstelling: Literatuerresinsje. Prehosp. Disaster Med.27, 468-472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraosseous tagong yn de prehospital ynstelling-Ideaal earste-line opsje of bêste bailout? Resuscitation84, 405-406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Prospective evaluaasje fan peripherale veneuze tagongsproblemen yn needsoarch. Intensive Care Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous fersus yntravenous fiskulêre tagong by hertstilstân bûten it sikehûs: in randomisearre kontrolearre probleem. Ann. Emerg. Med.58, 509-516 (2011).
21. Engels, PT et al. Gebrûk fan intraosseous apparaten yn trauma: In enkête fan traumabeoefeners yn Kanada, Austraalje en Nij-Seelân. Kinne. J. Surg.59, 374-382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Fergeliking fan intravenous en intraosseous tagong troch pre-sikehûs medyske needpersoniel mei en sûnder CBRN-beskerming apparatuer. Resuscitation81, 65-68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Fergeliking fan intraosseous fersus sintrale venous vaskulêre tagong yn folwoeksenen ûnder reanimaasje yn 'e emergency-ôfdieling mei ûnberikbere peripherale ieren. Resuscitation83, 40-45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Gebrûk fan intra-osseous tagong yn folwoeksenen: in systematyske resinsje. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. European Resuscitation Council Rjochtlinen foar reanimaasje 2015: seksje 3. Adult avansearre libben stipe. Resuscitation95, 100-47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. European Resuscitation Council Rjochtlinen foar reanimaasje 2015. Seksje 6. Pediatryske libbensstipe. Resuscitation95, 223-248 (2015).
27. Helm, M. et al. EZ-IO® intraosseous apparaat ymplemintaasje yn Dútske Helicopter Emergency Medical Service. Resuscitation88, 43-47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Fjouwer jier EZ-IO® systeem yn 'e pre- en sikehûs needynstelling. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® intraosseous apparaat ymplemintaasje yn in pre-sikehûs emergency service: In prospective stúdzje en resinsje fan 'e literatuer. Resuscitation84, 440-445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Does intraosseous gelyk intravenous? In farmakokinetyske stúdzje. Bin. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).