Promjene acidobazne ravnoteže: respiratorna i metabolička acidoza i alkaloza

By Cristiano Antonino On Travnja 11, 2023

Razgovarajmo o promjenama acidobazne ravnoteže: pH arterijske krvi održava se unutar normalnih granica (7.38-7.42; tj. 7.40 ± 0.02) doprinosom puferskih sustava

Najvažniji od njih je sustav bikarbonat-ugljična kiselina, čiji je omjer 20:1.

Održavanje ovog omjera uvelike ovisi o ventilaciji pluća, koja regulira napetost CO2 u krvi.

Shematski se može reći da se H+ ioni proizvedeni u tijelu i otpušteni u izvanstanične tekućine odmah puferiraju i izlučuju:

CO2 kroz pluća (pCO2 u krvi se normalno održava između 36 i 44 mmHg)
Nehlapljive kiseline putem bubrega => eliminiraju se u obliku titriranih kiselina (uglavnom fosfata) i NH+4; u isto vrijeme, bubreg reapsorbira filtrirane bikarbonate
Bikarbonati u krvi se održavaju između 22 i 25 mEq/l plazme.

Acidobazna ravnoteža: patofiziologija

Acidoza ili alkaloza nastaje kada je normalna acidobazna ravnoteža poremećena.

Dotično snižavanje i podizanje pH vrijednosti može se spriječiti kompenzacijskim mehanizmima.

Razlika između metaboličkih i respiratornih ukazuje na stanja u kojima postoji poremećaj u regulaciji bikarbonata ili CO2, koji čine metaboličku i respiratornu komponentu acidobazne ravnoteže.

Ako se pH ne mijenja => acidoza ili kompenzirana alkaloza

Ako se pH promijeni => dekompenzirana acidoza ili alkaloza

Primjeri:

Jednostavni poremećaji acidobazne ravnoteže: metabolički zbog smanjenih bikarbonata u plazmi kod ketoacidotičnog dijabetesa.

Mješoviti poremećaji (metabolički i respiratorni): smanjeni bikarbonati u plazmi zbog ketoacidoze + povećani pCO2 zbog alveolarne hipoventilacije.

Hemogas analiza (uzimanje uzoraka arterijske krvi iz humeralne, radijalne ili femoralne arterije): kvantifikacija plinova, pH i bikarbonata.

METABOLIČKA ACIDOZA

Definicija Sklonost: smanjenom pH krvi, smanjenom HCO3- (bikarbonatu) u plazmi i prisutnosti kompenzacijske hiperventilacije (pokušaj snižavanja razine pCO2).

Metabolička acidoza, uzroci anionskog jaza:

U plazmi je zbroj kationa (pozitivno nabijenih iona, uglavnom predstavljenih Na+) oduzet od zbroja aniona (negativno nabijenih iona: Cl- i HCO3-), tj.: Na – (Cl + HCO3) = anionski razmak = 8-16 m mol/L;

Na temelju toga acidoza se može podijeliti u 2 skupine:

S NORMALNIM ANIONSKIM JAZPOM: vrijednost gornjeg anionskog jaza nije promijenjena.

proksimalno, distalno, od diuretika i miješano: proksimalno-distalno: nema zakiseljavanja mokraće; obično povezana s: nefrolitijazom i nefrokalcinozom; bubrežna tubularna acidoza

uporaba inhibitora karboanhidraze;

obilan proljev;

S POVEĆANIM ANIONSKIM JAZPOM: povećava se vrijednost anionskog jaza

laktacidoza u slučaju: hipotenzije, arteriovenskih shuntova, akutne arterijske okluzije, produljenog vježbanja;

keto-acidoza tijekom dijabetes melitusa;

intoksikacija: metanolom ili salicilatima;

BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA

Znakovi i simptomi: hiperpneja s Kussmaulovim disanjem (tipično za oblike s akutnim početkom), pospanost, obnubilacija senzorija do kome u najgorim slučajevima.

Tada imamo i mučninu, povraćanje, rizik od aritmija u već kompromitiranom srcu, hipotenzija do kardiogenog šoka.

Gore navedenim znakovima i simptomima treba dodati i one karakteristične za svaki od navedenih etioloških oblika.

Napomena: Dugotrajna acidoza (kao što je ona od CRI) obično se dobro podnosi i može postojati samo polipnoja.

Laboratorijski podaci

pH ≤ 7.36
pCO2 normalan ili smanjen
HCO3- < 22 mEq/l
kiseli urin

Metabolička acidoza: odgovor tijela na acidozu

Spremanje u međuspremnik:

izvanstanično puferiranje: izvanstanična raspodjela kiselih valencija;
intracelularno puferiranje

Respiratorni pufer:

Stimulacija disanja pluća u pokušaju smanjenja PCO2.
Reakcija bubrega: (1) izlučivanje amonijaka i titriranih kiselina, (2) reapsorpcija i stvaranje novih bikarbonata.

Terapija metaboličke acidoze:

davanje natrijevog bikarbonata;
ispravljanje osnovnog uzroka:

Ako se koriste inhibitori karboanhidraze, nužan je prekid.

Ako je prisutan proljev: poželjna je nadoknada hidroelektrolita i primjena loperamida (sredstva protiv proljeva).

kod laktacidoze, hipotenzija se mora riješiti
kod keto acidoze davanje inzulina
kod intoksikacije: izazivanje povraćanja i ispiranje želuca
kod bubrežne insuficijencije: primjena ACE inhibitora i sartana; kod uznapredovale kronične bubrežne insuficijencije: dijaliza.

RESPIRATORNA ACIDOZA (akutna ili kronična)

Definicija: tendencija smanjenja pH zbog smanjene ventilacije, s nakupljanjem CO2 i povišenjem pCO2.

2 oblika:

akutna: nije kompenzirana bubrežnim mehanizmima
kronični: kompenzira se putem bubrega

Uzroci alveolarne hipoventilacije

Plućni:

pneumonija
emfizem
akutni plućni edem
trauma
opstrukcija dišnih putova

Izvanplućni

gojaznost
kifoskolioza
lezije CNS-a

Znakovi i simptomi: glavobolja, dispneja, cijanoza i hipertenzija; mentalna zbunjenost

Laboratorijski podaci:

povišeni pCO2 (> 44 mmHg)
pH normalan ili < 7.40 (ako je kompenzirani oblik < 7.36)
povećan ukupni CO2
HCO3- normalan ili snižen kod dekompenziranih oblika
Kiseli urin, osobito kod dekompenzirane acidoze
Sniženi serumski Cl-

Kompenzacija tijekom respiratorne acidoze:

– Akutni: tkivni pufer (s proizvodnjom bikarbonata)

– Kronični: bubrežni

Terapija: osnovne bolesti koja je uzrokovala acidozu.

KISELO-BAZNA RAVNOTEŽA: METABOLIČKA ALKALOZA

Definicija: tendencija porasta pH, zbog povećanih bikarbonata u plazmi i kompenzacijske hipoventilacije pluća (pokušaj povećanja pCO2).

Općenito se smatra benignim stanjem, ali se mora korigirati.

Uzroci:

Gastrointestinalni oblici gubitka H+: obilno povraćanje i nazogastrična drenaža, te proljev s visokim Cl- (potonji: od viloznog adenoma ili kongenitalnog proljeva);
Oblici gubitka H+ bubrezima: diuretici (osim: inhibitora karboanhidraze i rezervnih K+); bolesti bubrežnih tubula;
Oblici ekspanzije izvanstaničnog volumena: Primarni i sekundarni hiperaldosteronizam, Cushingov S;
Gutanje alkalnih soli;

Dakle, postoje 2 oblika alkaloze:

– Hipokalemijska alkaloza: tipično od primarnog hiperaldosteronizma

– Hipokloremijska alkaloza: tipično zbog proljeva s visokim Cl-om.

Znaci i simptomi: sporo i plitko disanje, neuromuskularna hiperekscitabilnost; njima se moraju dodati znakovi i simptomi karakteristični za svaki uzrok (neprisilno povraćanje, dehidracija, astenija, smetenost, itd.)

Laboratorijski podaci:

pH ≥ 7.42
pCO2 ≥ 44 mmHg
HCO3- > 25 mEq/l

Alkalni urin

Liječenje metaboličke alkaloze: davanje otopina: soli NaCl i K+

U očajnim stanjima: davanje kiselina.

U krajnjem slučaju: dijaliza.

KISELO-BAZNA RAVNOTEŽA: RESPIRACIONA ALKALOZA

Definicija: tendencija porasta pH vrijednosti krvi s hiperventilacijom i povećanom eliminacijom CO2 s izdahnutim zrakom.

2 oblika:

akutna: nije kompenzirana bubrežnim mehanizmima
kronični: kompenzira se putem bubrega

Uzroci:

Hiperventilacija plućnog porijekla: pneumopatije

Hiperventilacija izvanplućnog porijekla:

Organske bolesti: encefalitis i meningitis, neoplazme, hipertireoza i anemija
Mentalni poremećaji: neuroze i pretjerana tjeskoba
Simptomatske promjene: razvoj vrućice i boli
Traumatska stanja: trauma, poremećaji zbog velike nadmorske visine, stanje trudnoće
Uzimanje lijekova: salicilati u primis

Znakovi i simptomi: simptomatologija je općenito maskirana onom od osnovne patologije; međutim imamo hiperventilaciju, tahipneju i polipnoju; ali također: mučnina, povraćanje, parestezije, aritmije; moguća evolucija u komu.

Komplikacije alkaloze => hipokalcemija i stoga: tetanija, grčevi, parestezije; palpitacije i srčane ekstrasistole.

Laboratorijski podaci: