JAMA Internal Medicine objavila je zanimljivu studiju u prosincu 2016. o razlikama između kliničkih ishoda povezanih s njegom liječnika i liječnika, što je stvorilo jasno uočljivu buku u medicinskom svijetu.

Autori su polazili od provokativne premise - da „prekidi karijere u odgoju djece, veće stope nepunog radnog vremena i veće kompromise između kuće i posla odgovornosti mogu ugroziti kvalitetu pružene njege ženski liječnici".

 

Liječnice: ugrožavaju li doista kvalitetu pružene skrbi?

Stoga je navedeni cilj studije bio ispitati postoje li podaci utemeljeni na tome da su žene liječnici pružale manje kvalitetnu skrb. Istražujući nacionalno reprezentativnu bazu podataka hospitaliziranih korisnika naknada za usluge Medicare, autori su otkrili da su oni o kojima se brinu prvenstveno žene bolničari imali nižu smrtnost od 30 dana i manje ponovnih hospitalizacija od 30 dana u odnosu na one o kojima su brinuli muškarci bolničari.

Koliko je glasina ovaj članak stvorio? Od ovog pisanja, pročitana je skoro 200,000 puta i preuzeta je više od 15,400 puta, a vjerojatno će biti jedan od najčitanijih članaka u povijesti JAMA i njegovih spinoff časopisa. Sudeći prema grijanom mrežnom odgovoru, također se može sjetiti kao jedan od najgorih kritiziranih studija ikad objavljenih.

 

Zašto je ova studija zapravo prilično cool?

Argumenti protiv studije unutarnje medicine JAMA su standardne kritike koje bi se primjenjivale na gotovo svako opservacijsko proučavanje, a autori su već uputili mnoge od njih već s puno strpljenja, rječitosti i dobrog humora. Međutim, ovdje ću istaknuti nekoliko pitanja.

Prvo, dok je studija promatranja, potpuno je odbacivanje tih osnova malo pomalo. U posljednjih 20 godina, dugo smo došli s našim zahvalnošću na vrijednost dobro osmišljenih opservacijskih studija. Zapravo, većina istraživanja na kojima se temelji naša praksa je promatranja. Od opservacijskih studija, idealna situacija je kvazi-eksperimentalni dizajn, ili "prirodni eksperiment", u kojem neka okolnost u osnovi slučajno odredi ljude na jedan ili drugi uvjet.

I zapravo je ovo dizajn trenutne studije. Nikad nisam preferencijalno dodjeljivao pacijente liječniku određenog spola; isto tako, pacijenti također ne dolaze u bolnicu i sami biraju bolnicu koja ih prima, jer to nije moguće. Općenito, primaju se onima koji slučajno budu dežurni bolničari. Budući da je ova postavka tako tipična, autori su odlučili promatrati samo pacijente primljene u bolnicu kako bi iskoristili činjenicu da su pacijenti gotovo randomizirani, iako ovo nije randomizirano kontrolirano ispitivanje.

Unatoč ovom cool dizajnu - koji bi trebao sam nadzirati mnoge varijable povezane s rezultatima smrtnosti i odskakanja - autori su također učinili niz drugih stvari koje pokušavaju objasniti svemir potencijalnih zlonamjernika. Prvo, prilagodili su se širokom izboru pacijent, liječniki osobine na razini bolnice, uključujući fiksne učinke za sve nejasnoće na bolničkoj razini koje nisu zabilježene u podacima.

Drugim riječima, koristili su statističke metode za kontrolu potencijalnih čimbenika objašnjenja koje nisu mogli izmjeriti, a neke nisu mogli ni identificirati. Također su proveli niz analiza osjetljivosti, uključujući onu kako bi posebno izbjegli pristranost muški liječnici, gledajući samo bolnice bez medicinske JIL, obrazlažući da je vjerojatnije da će muški liječnici raditi kao intenzivirajući, i da će stoga riskirati preuzimanje pacijenata u visoki rizik od smrtnosti.

Analize osjetljivosti način su testiranja vaše hipoteze na temelju različitih pretpostavki. Broj i pojedinosti ovih analiza osjetljivosti govore mi ili da su autori bili neobično pedantni ili da su im recenzenti JAMA-e bili neuobičajeni.

 

Podaci govore o dosljednoj priči o liječnicama

ILako je pronaći lažne asocijacije u velikim podacima, kao što su mnogi ljudi istaknuli. Međutim, kao istraživač zdravstvenih usluga koji je proveo puno vremena pred mojim računalom srušen kako bi vidio kako se moje hipoteze opovrgavaju, reći ću da je također prilično teško dobiti velike podatke koji će ispričati dosljednu priču.

Stariji pacijenti od ženski liječnici imali nižu stopu smrtnosti i readmisije u gotovo svim ispitanim zdravstvenim stanjima. I bez obzira na to kako su razvrstali podatke, kroz sve različite modele i precizne analize osjetljivosti, nalaz je bio vrlo konzistentan i gotovo u cijelosti u jednom smjeru, u korist ženskih bolničarki.

Mnogi su ljudi izjavili da je veličina razlike u ishodi klinički beznačajna i trebala bi biti veća da bi bila vjerodostojna i relevantna. Otkrivena razlika u riziku bila je doista mala: samo 0.43% za smrtnost, na primjer. Ali ne bih očekivao da ću naći veliku razliku.

Ljudi su složena bića, iako radim rodno utemeljeno istraživanje, i vidim spolne razlike iza svakog ugla, ako bih očekivao da će spol biti cijela priča ili čak dominantni dio priče u bilo kojoj kliničkoj situaciji, bio bih često i jako razočaran.

Iako je vjerojatno najistaknutija osobina pojedinca, spol je samo jedan od mnogih čimbenika koji određuju kako se netko ponaša. Ostali uključuju sve, od rase, etničke pripadnosti, dobi i pozadine treninga do susjedstva u kojem ste odrasli, savjet koji je ujak Morty dao kad ste prvi put razmišljali o ulasku u medicinu i onu stvar koja se uvijek dogodila na igralištu u četvrtom razredu. od ostao s tobom. Zapravo bi me veća razlika zadala mnogo ozbiljniju metodološku zabrinutost u vezi s ovom studijom od male, suptilne razlike.

Nadalje, u studijama javnog zdravlja koje se temelje na populaciji, male promjene su često trijumfi. Jedini razlog zbog kojeg ikad koristimo velike baze podataka - poput 1.5 milijuna opažanja u ovoj studiji - jest mjerenje učinka koji vas ne bi pogodio u lice dok hodate ulicom, a opet mogao biti značajan kada se skalira među stanovništvom.

I ovaj iznos razlike među skupinama pozdravljen je kao uspjeh za druge vrste utjecaja povezanih sa zdravljem, od intervencija pušenja do smanjenja smrtnosti od svih uzroka među korisnicima Medicare-a koje autori spominju u svojoj raspravi. Autori su ovu točku izvukli izračunavanjem "broja potrebnog za liječenje", donoseći NNT za liječnice u rasponu od 149 do 223, ovisno o pojedinačnom analitičkom modelu. Ovaj izračun bio je pomalo jeziv, naravno, jer se liječnici pacijentima ne propisuju tako lako kao aspirin.

 

Prava poruka za ponijeti kući

Takvo kakvo je, spol nije liječenje. Ne dolazi predstojeći RCT koji uključuje dvostruko slijepe operacije promjene spola liječnika. Dakle, razgovor o njegovim kliničkim implikacijama uokviren kao rodno podijeljena bitka za kliničku superiornost vjerojatno neće biti koristan ili zadovoljavajući, iako je maksimalno podjeljiv.

Pročešljavajući stotine komentara o studiji, zapanjilo me kako se čini da su trenutne reakcije trzaja koljena neraskidivo povezane s njegovim širim stavom o rodnoj ravnopravnosti u medicini: kako su same promatrale žene u medicini, njihove interakcije s muškarcima i ženske kolegice te jesu li vjerovali ili nisu da je rodna pristranost među liječnicima stvarna pojava.

Nije iznenađujuće da su se isticanjem rodnih razlika u učincima između liječnika autori studije suočili s reakcijama, najglasnije iz same liječničke zajednice. Zapaljivi potencijal spola ovdje se ne može precijeniti. Imajte na umu da istraživanje s Yalea koje sugerira da bi teški liječnici mogli biti manje učinkoviti od liječnika normalne težine nije naišlo na sličan otrov.

Iako je promatranje rodne pristranosti moglo biti poticaj za proučavanje i iako se činilo da oblikovanje dominantne rasprave o studiji čini uvjerenjima o rodnoj pristranosti, smatram da znanstvena vrijednost rada leži u drugačijem smjeru: istraga o tome kako nam rodne razlike mogu reći o tome kako poboljšati našu kliničku praksu.

 

Utiranje puta za veću personalizaciju

Spol i biološki spol sve se više prepoznaju kao važne odrednice zdravlja. Istraživanje uravnoteženosti spola i spola standard je NIH-a, a neki časopisi, uključujući one koji se bave našom specijalnošću, imaju politike koje zahtijevaju da se ishodi izvještavaju odvojeno prema spolu ili spolu, s obzirom na gotovo univerzalni utjecaj ovih čimbenika na zdravlje i kliničke ishode.

Više ne preispitujemo da postoje razlike u spolu ili spolu u svemu, od manifestacije bolesti (npr. Prezentacije infarkta miokarda kod muškaraca naspram žena) do odgovora na liječenje (npr. Veći rizik žena od lijekova koji produžuju QT).

Umjesto da usvoje jedinstveni pristup, od liječnika se sve više očekuje da svoju skrb prilagode na temelju relevantnih karakteristika svakog pacijenta. Krećući se naprijed, pristupi specifični za pacijenta vjerojatno će se proširiti u opsegu i sofisticiranosti, a kategorizacija prema spolu, rasi i dobi ustupit će mjesto genomskom profiliranju.

Ovo je prirodna i intuitivna evolucija. Ako znamo više o našim pacijentima i kako oni komuniciraju sa svijetom, kako se to ne bi moglo prevesti u bolju skrb?

To je kratki kognitivni skok od faktora specifičnih za pacijenta do utjecaja cijelog terapijskog miljea, uključujući osobine liječnika. Iako tek počinjemo raspetljavati složene načine na koje spol i rod utječu na to kako pojedinac komunicira sa svijetom i implikacije koje to može imati na zdravlje, čini se neizbježno vjerojatnim da u nekim postavkama i za neke populacije faktori koreliraju sa zdravstvenom zaštitom Spol davatelja usluga mogao bi se pretvoriti u značajne kliničke razlike.

JAMA-ina interna studija otvara vrata mnogim pitanjima o tome kako bi neke osobine liječnika mogle biti snaga u određenim okolnostima. Znači li to da ćemo preferencijalno regrutirati ili odabrati žene u medicinu ili gurnuti liječnike u određena područja zbog spola? Naravno da ne. Ali to može značiti da dalje istražujemo karakteristike njege koje odražavaju "ženske" i "muške" tendencije u studijama poput ove i počinjemo shvaćati što one znače za pacijente.

Prethodna istraživanja pokazala su razlike u kliničkoj praksi zasnovane na spolu, uključujući veću sklonost liječnika da se pridržavaju kliničkih smjernica temeljenih na dokazima i razgovaraju o aktivnostima zdravstvene prevencije. Možda će nas ovo istraživanje navesti da otkrijemo da su žene općenito pametnije u pogledu toga što predstavlja adekvatno kućno okruženje za starije pacijente nakon otpusta.

Možda žene provode više vremena ili u prosjeku detaljnije komuniciraju s voditeljima slučajeva i obiteljima i prepoznaju kada postoji nesklad između onoga što pacijent misli o njihovoj privrženosti dnevnim lijekovima i onoga što se zapravo događa. Možda ćemo dublje istražiti i otkriti ne samo što žene i muškarci rade drugačije, već i zašto - koja kombinacija iskustava i bioloških ožičenja dovodi do te razlike.

Nitko ne misli da čista liječnička žena unosi čarobnu prašinu u sobu koja odbija smrt. Nitko ne misli da muškarci nikada ne rade stvari koje se žene ponekad hvale zbog iznošenja na stol.

Ali ovdje se mogu naučiti važne lekcije koje se jednog dana mogu prenijeti u nove aspekte skrbi koji se mogu primijeniti na sve zdravstvene timove. Rekao bih potpuno istu stvar i primijenio istu kliničku znatiželju kad bi studija pokazala da su bolji ishodi povezani s muškarcima.

"Žene mogu jednostavno biti bolji liječnici, ”Navodi članak u internetskom časopisu Quartz.com.

Ova se poruka potpuno razlikuje od onoga što sam uzeo iz ove studije. Srećom, činilo se da je malo ljudi, bez obzira gdje se nalazili u samoj studiji, kupilo ovu liniju. Međutim, ideja da bi se žene mogle drukčije baviti, da bi se te razlike mogle nositi na osnovu njihovih rodnih iskustava i da ta iskustva stoga možda nisu samo križ za podnošenje, već prednost u kliničkoj medicini, fascinantna je i uzdiže. U profesionalnim okruženjima izvan medicine uočena je rodna raznolikost kako bi se ojačala učinkovitost i produktivnost timova.

Definiranje "uspjeha" u smislu teških kliničkih ishoda povećava hitnost raspakiranja elemenata raznovrsnost to je stvar i pruža potencijalno preoblikovanje izazova s ​​kojima se suočavaju mnoge žene dok napreduju kroz svoje karijere u medicini.

Posljednja napomena: ovo je istraživanje proveo muški tim. Kako je usrana oluja na društvenim mrežama napredovala, nisam se mogao zapitati: bi li žena malo drugačije saopćila rezultate studije medijima? Je li ga žena mogla predstaviti s malo više nijansi, uzimajući u obzir socijalni kontekst i osjećaje onih koji su primali studiju? Bi li žena u timu učinila taj papir prihvatljivijim širokoj publici?

Možda je na metarazini pouka iz ovog članka da svi timovi i svi ishodi imaju koristi od uravnotežene rodne zastupljenosti na načine koje smo tek počeli razumjeti.