UK / Hitna pomoć, dječja intubacija: postupak s djetetom u teškom stanju
Intubacija u hitnoj pedijatriji je zastrašujuća stvar. Za kritično bolesnu djecu kojoj je potrebna intubacija, rijetko se prakticira izvan odjela kritične njege
Centralizacijom usluga smanjene su mogućnosti za prakticiranje ovih vještina. Oni koji rade u DGH-ima mogu imati manje šanse prakticirati ove vještine - a kada to učine, to može biti u hitnoj situaciji
Tome može pomoći suradnja s pedijatrijskim timovima za pronalaženje koji mogu pružiti savjete na daljinu za one koji se nalaze u okruženju koje nije tercijarno do dolaska tima za pronalaženje. Međutim, cjelokupna uprava još uvijek može biti u lokalnoj momčadi.
Nedavni članak Kanarisa i sur. ima za cilj dati savjete o tome kako osigurati sigurnu, brzu uspješnu intubaciju zajedno s nekim od uobičajenih zamki i kako ih prevladati (što je činilo osnovu ovog posta).
Pedijatrijska intubacija u hitnoj: 3Ps- Planiranje | Priprema | Postupak
Važno je da se pravo planiranje odvija čak i u hitnoj situaciji. Mnogo se stvari mora dogoditi brzo.
Prvi korak trebao bi se usredotočiti na obuku i simulaciju ovih postupaka – idealno na bilo kojem od gore navedenih mjesta.
O dječjoj intubaciji u hitnoj: reanimirajte prije intubacije
Intubacija teško bolesnog djeteta rizičan je postupak. Indukcija ima vrlo realne šanse uzrokovati srčani zastoj na indukciji.
To je još vjerojatnije ako dijete nije pravilno oživljeno.
Važno je davanje tekućine (alikvoti od 10 ml/kg – do 40-60 ml/kg) kod djece koja su hipotenzivna i tahikardična, ili krvi kod djece koja su izgubila krv.
Prema novim smjernicama resus vijeća, uravnoteženi izotonični kristaloidi, npr. Plasmalyte, sada su prvi izbor.
Periferna inotropna potpora također može biti potrebna s adrenalinom/noradrenalinom.
Kod djeteta koje je šokirano dobivanje IV pristupa vjerojatno će biti teško – IO pristup može biti brza, laka i učinkovita alternativa.
Ovo se može promatrati kao privremeni 'centralni pristup' koji može biti posebno koristan u ED resus.
Postavljanje središnje linije u ovom okruženju može potrajati i može odvratiti tim od drugih prioritetnih radnji.
ZDRAVLJE DJETETA: SAZNAJTE VIŠE O MEDICHILDU POSJETOM STANKA NA HITNOM EXPO
Pričajmo o drogama…
Kao i mnoge stvari u pedijatriji, ne postoji 'savršen' lijek ili kombinacija lijekova za anesteziju u hitnim slučajevima.
Kombinacija koju zagovaraju i na koju se oslanjaju timovi kritične skrbi je ketamin (1-2 mg/kg) (+/- fentanil 1.5 mikrograma/kg) i rokuronij (1 mg/kg).
Anesteziolozi koji su možda bolje upoznati s odraslima mogli bi biti navikli koristiti lijekove poput propofola ili tiopentona.
Oba imaju značajne vazodilatacijske učinke i stvarno bi ih trebali rezervirati samo za djecu BEZ ikakvih znakova ŠOKA.
Odrasli kolege također mogu biti više kod kuće s upotrebom suksametonija nego rokuronija.
Suxamethonium djeluje brzo osiguravajući paralizu u 30-60 sekundi.
Djeluje brzo, ali ne traje dugo (2-6 minuta), također može uzrokovati bradikardiju i oslobađanje kalija.
Rokuronij, kada se koristi u pravoj dozi, može imati prilično sličan početak djelovanja (40-60 sekundi) bez neželjenih nuspojava.
Rokuronij se također može poništiti ako je potrebno sugamadexom ako je potrebno.
Lokacija, lokacija i lokacija
Prijelaz s ED u kina kako bi se olakšala intubacija može biti zastrašujući.
Ovo bi moglo biti poželjnije zbog poznavanja oprema i prostor tima za intubiranje, potencijalno više prostora, te mogućnost korištenja anestetičkih plinova u slučaju otežanog dišnog puta.
Neka oprema, npr. video laringoskop, također može biti lakše dostupna u CCU/ kazalištima.
Međutim, uvijek postoji rizik od potencijalnog pogoršanja na putu od resusa do negdje drugdje.
Nakon što ste zapeli u liftu s kritično nestabilnim djetetom, položaj u njemu nije poželjan.
Ako se kao tim donese odluka o premještaju pacijenta, važno je pažljivo planiranje o tome tko i što vam može trebati u smislu osoblja i opreme.
Osiguravanje praćenja: pulsne oksimetrije, EKG-a, NIBP-a i, naravno, prema novim smjernicama resus capnographia koje se postavljaju prije kretanja je ključno.
Siromašni radnik krivi svoje alate... Ali morate biti sigurni da imate prave.
U hitnoj situaciji kritičnoj za vrijeme, s novosastavljenim timom, od ključne je važnosti posjedovanje prave opreme.
Kontrolni popis za intubaciju omogućuje pojedincima da prikupe odgovarajuću opremu bez potrebe da to preuzimaju kao kognitivno opterećenje.
Postoji mnogo primjera kontrolnih popisa opreme za intubaciju. Pogledajte u referencama neke primjere.
Osim popisa za intubaciju, dobra je ideja imati i kontrolni popis koji služi kao svojevrsni list za prijavu/odjavu u SZO koji može sadržavati potrebnu opremu.
Koja veličina manžeta?
Cijevi s manžetama zlatni su standard kod kritično nezdrave djece >3 kg.
Pedijatrijska intubacija u hitnoj: oksigenacija, oksigenacija i još oksigenacija
Kada je u pitanju oksigenacija pacijenta prije ili između pokušaja intubacije, može se koristiti standardna vreća-ventil-maska ili anestetički krug.
Nešto što treba razmotriti može biti stavljanje djeteta na vlažni kisik s visokim protokom (100%) putem HFNC-a kako bi se poboljšala oksigenacija prije i između pokušaja.
Ako to potraje predugo ili nosni aparat utječe na brtvljenje maske za lice, nemojte to činiti.
Cilj je 3 minute pre-oksigenacije prije intubacije – u mlađe/bolesnije djece velika je mogućnost apneične desaturacije dok lebde na kritičnoj litici od krivulje disocijacije kisik-hemoglobin.
Važno je imati NGT koji se može često aspirirati, važno je za smanjenje pune želuca (bilo sadržaja želuca ili zraka) i sprječavanje udisanja dijafragme, kao i za smanjenje rizika od aspiracije.
Uvijek zapamtite primarni cilj - opskrbiti pacijenta kisikom. Napravite korak unatrag, ako je potrebno da podsjetite sebe i tim na konačni cilj.
Možda ćete se moći oksigenirati jednostavnijim metodama i tako izbjeći višestruke pokušaje intubacije.
'Tehnika Vortex' može biti korisna kao vizualna pomoć koja podsjeća tim da napravi korak unatrag.
Možete održavati dišne putove s pomoćnim sredstvima i pakiranje pacijenta se može obaviti dok ne stigne dodatna pomoć.
Timski rad čini da san djeluje
San je imati dobro izbušenu i vještu ekipu. U stvarnosti, znamo da to možda nije uvijek slučaj.
Korisni su kratki uvodi s pojašnjenjem uloga i kratki akcijski plan (uključujući plan B, C, pa čak i D) ako stvari ne idu točno kako je planirano.
Pojasnite tko vodi i nakratko prenesite vodstvo tijekom same intubacije ako je potrebno.
Dodijelite člana tima da pazi na sat tijekom intubacije.
To može spriječiti da intubator postane previše 'usredotočen na zadatak'.
Opet je 'oksigenacija', a ne 'intubacija' ovdje krajnji cilj.
Kao i kod bilo kojeg postupka visokog rizika, simulacija je neophodna, zajedno s izvještajem nakon što se sam događaj dogodio kako bi se vidjelo koji su dijelovi dobro funkcionirali i koje se točke učenja mogu postići.
Čitajte također:
Endotrahealna intubacija u dječjih bolesnika: uređaji za supraglotične dišne putove
izvor:
Odabrane reference
Neki besplatni resursi popisa za intubaciju su sljedeći. Hvala DFTB zajednici na upućivanju na ove korisne kontrolne liste:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Alati za dječju reanimaciju | Pedijatrijska hitna skrb Queenslanda (health.qld.gov.au)
Plan zračnog puta i odlaganje kompleta – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden i Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: Što je novo u pedijatriji?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Dostupno na: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Vortex metoda: http://vortexapproach.org/downloads – Puno zaista korisnih informacija/ispisa koji se mogu koristiti na kolicima za resus!