A mediastinalis fertőzések (közös nevén mediastinitis) elsősorban a műtéthez, a nyelőcső perforációjához és a szomszédos régiókból származó fertőző terjedéshez kapcsolódnak, előfordulásuk klinikai körülmények között változó. A posztoperatív mediastinitis a leggyakrabban megfigyelt entitás.

Akut mediastinitis esetén minden kezelési törekvést az elsődleges patológiához és a kapcsolódó klinikai megnyilvánulásokhoz kell igazítani.

Míg a betegség akut eseteiben gyakran műtétet folytatnak, krónikus esetekben a műtéti kezelés haszna csupán palliatív.

Általánosságban multidiszciplináris szakorvosi megközelítés indokolt, figyelembe véve mind a betegek általános állapotát, mind pedig a specifikus betegségdinamikát és jellemzőket, amelyek elsősorban mediastinitist eredményeztek.

A műtéti újbóli beavatkozás szükségességének felméréséhez korai diagnózisra, végleges kezdeti terápiára és a kezdeti kezelés utáni ütemezett számítógépes tomográfiai követésre van szükség.

A mediastinitis kezelésének általános elvei

Annak ellenére, hogy a mediastinitis kezelését az alapbetegség etiológiája vezérli, az ellátás bizonyos elemei minden beteg számára közösek. Meglehetősen súlyos fertőzésként a mediastinitis gyakran szeptikus sokkká válik.

A csökkenő nekrotizáló mediastinitisben szenvedő betegeknél szoros összefüggés van az intenzív osztályokba történő felvétel ideje (és a súlyossági pontszámok szerint) és az általános mortalitás között.

A vezetés korai szakaszában kompromittált légutakra kell számítani, különösen azokban az esetekben, amelyekről ismert, hogy a légutakat érintik nyak és a mediastinum felső része.

A helyi duzzanat és zárószerkezet miatt a légutak elülső hozzáférése és a gégeoszkópos vizualizáció veszélybe kerülhet.

A szakértői irányelvek előírják, hogy az altatóorvosnak kell kezelnie a légutakat (jól körülhatárolt alternatív terv alapján).

Mindazonáltal támogatják mind a maxillo-arcsebész, mind az otolaryngológus részvételét az intubációs tervezési folyamat során, valamint jelenlétüket az intubáció idején is a lehetséges nehézségek enyhítése érdekében.

Antimikrobiális kezelés

Ha figyelembe vesszük a mediastinitis antimikrobiális kezelését, azt az intenzív osztályra felvett betegek empirikus antimikrobiális terápiájához hasonló elvek alapján kell vezérelni.

Az antibiotikumok megkezdése előtt azonban mikrobiológiai mintákat kell gyűjteni.

Mivel az antibiotikumok mediastinitisben kifejtett hatékonyságáról nincsenek specifikus adatok, a jelenlegi ajánlások továbbra is többnyire szakértői véleményen alapulnak.

A mély sternalis sebfertőzés okozta mediastinitisben az empirikus antimikrobiális kezelésnek ki kell terjednie a meticillinre fogékony Staphylococcus aureusra, a gyomor-bélrendszeri eredetű gram-negatív baktériumokra és a bőr kommenzális baktériumaira. Széles spektrumú béta-laktám-penicillint szoktak előírni.

A nyelőcső perforációja miatt mediastinitisben szenvedő betegek intravénásán általában széles spektrumú antimikrobiális szereket kapnak, amelyek a gasztrointesztinális traktus felső részében található aerob és anaerob baktériumfajokat fedik le.

A választott gyógyszerek közé tartoznak a harmadik generációs cefalosporinok (általában metronidazol hozzáadásával).

Végül, a leszálló nekrotizáló mediastinitis miatt kialakuló mediastinitis esetén az empirikus kezelésnek ki kell terjednie a fül, az orr és a torok fertőzésével összefüggő aerob és anaerob baktériumokra.

A nyelőcső perforációjában a fent említett megközelítéshez hasonló séma ajánlott, általában klindamicin hozzáadásával.

Mediastinitis, műtéti megközelítések

A fertőző forrás és a szövetek eltávolításának ellenőrzése (ha szükséges) a mediastinitis műtéti kezelésének két alapvető lépése.

A stratégiáról a betegség kiváltó oka és nagysága szerint döntenek.

Ezt általában képalkotó technikák, pontosabban keresztmetszeti képalkotó vizsgálatok segítségével állapítják meg.

Ha a mediastinitis a mediastinum felső részén helyezkedik el, akkor általában elegendő a transzcervikális drenázs végrehajtása; másrészt a trachealis carina alatt húzódó betegség esetei (két fő hörgő nyílásait elválasztó gerinc) általában szükségessé teszik a méhnyak / transthoracalis elvezetést.

Hangsúlyozni kell, hogy az állapot diagnosztizálása és a műtéti beavatkozás közötti késés rosszabb eredményekhez kapcsolódik, ezért ez az időszak nem lehet hosszabb 24 óránál.

A mediastinitis megelőzése

Számtalan megelőző intézkedés hatékony a mediastinitis előfordulásának csökkentésében.

Legtöbbjük összhangban van a műtéti fertőzések megelőzésére alkalmazott alapvető intézkedésekkel - nevezetesen a műtét előtti szűrés a multirezisztens mikroorganizmusok hordozásának kizárása érdekében.

Természetesen az aszeptikus technikák szigorú betartása a műtét során, az antimikrobiális profilaxis, a megfelelő vérzéscsillapítás, a pontos műtéti technika, a gondos szegycsont-lezárás és a megfelelő sebkezelés mind-mind kulcsfontosságúak a mediastinitis kialakulásának megakadályozásában, annak minden lehetséges súlyos következményével együtt.

A cikk szerzője: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

Olvassa el még:

Mit kell tudni a sürgősségi nyaki traumáról? Alapok, jelek és kezelések

Az XStat vérzéscsillapító készülék, a 10-es év legjobb 2014 legjobb ötletének egyike

Források:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinitis. In: Pollack Jr. CV (szerk.) A kardiopulmonáris betegség differenciáldiagnosztikája. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019