Ébren hajlamos pozicionálás az intubáció vagy a halál megelőzésére Covid -betegeknél: tanulmány a The Lancet Respiratory Medicine -ban
Egy tömör kritikai értékelés áttekinti a The Lancet Respiratory Medicine egyik cikkét, amely az ébren hajlamos pozicionálás hatékonyságát vizsgálta az intubáció vagy a halál megelőzése érdekében súlyos COVID-19 betegeknél
A hajlamos helyzetben lévő Covid betegek ébren vannak, hogy megakadályozzák az intubációt vagy a halált, tömör kritikus értékelés
Ez a tömör kritikai értékelés a The Lancet Respiratory Medicine egyik cikkét tárja fel, amely értékelte az ébren hajlamos pozícionálás hatékonyságát az intubáció vagy a halál megelőzése érdekében súlyos COVID-19 betegeknél.
Ez a metakísérlet egy új tanulmánytervet használt, amely hat egyidejű nemzeti randomizált, kontrollált, nyílt vizsgálat kombinálását tette lehetővé.
A COVID-19 világjárvány elején az ébren hajlamos pozicionálást a nem intubált betegeknél jó beavatkozásnak tartották az akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél, de az elméleti előny alacsony minőségű bizonyítékokon alapult.1
A klinikusok hajlandóak voltak kipróbálni az ébren hajlamos pozicionálást a COVID-19-ben szenvedő betegeknél, mivel attól tartanak, hogy az invazív mechanikus lélegeztetés korlátozott erőforrássá válik, és ezzel járó károk is
Egy korábbi, tömör és kritikus értékelés áttekintette Caputo és munkatársai megfigyelési kohorsz vizsgálatát, amely a COVID-19.2 miatt légzési elégtelenségben szenvedő sürgősségi osztályon szenvedő betegek javított oxigénellátását és ébren fekvő helyzetét mutatta ki.
ICU-alapú tanulmányok is folytak hasonló minőségi bizonyítékokról, amelyek előnyöket mutatnak.3
Ez a tömör kritikai értékelés Ehrmann és munkatársai cikkét tárja fel, amelynek célja az ébren hajlamos pozícionálás hatékonyságának értékelése volt, hogy megakadályozza az intubációt vagy a halált súlyos COVID-19.4 betegeknél
Ez a meta-vizsgálat a COVID-19 által kiváltott akut hipoxémiás légzési elégtelenséget vizsgálta egy új vizsgálati terv segítségével, amely lehetővé tette hat egyidejű, nemzeti, randomizált, kontrollált, nyílt vizsgálat kombinálását.
A Kanadában, Franciaországban, Írországban, Mexikóban, az Egyesült Államokban és Spanyolországban végzett vizsgálatok nyomozói megegyeztek abban, hogy egyes betegek adatait eleve egyesítik, ugyanakkor elkerülik a multinacionális vizsgálat felállításának logisztikai akadályait, így kihasználva a leendő tervezés és a nagy teljesítmény előnyeit.
A nyomozók megállapodtak abban, hogy együttműködve jelentik be az adatokat, és elvégzik a folyamatban lévő időközi adatelemzést, és szükség esetén leállítják a regisztrációt minden egyes nemzeti vizsgálatba, miután az egyensúly elveszett.
E meta-próba előtt ellentmondásos, gyengébb minőségű bizonyítékok álltak rendelkezésre az ébren hajlamos pozicionálás előnyeiről a nem intubált betegekben.
Továbbra is fennmaradt a kérdés, hogy káros -e késleltetni az intubációt, még akkor is, ha az ébren hajlamos pozicionálás során átmeneti javulás tapasztalható az oxigénellátásban.
A vizsgálatba bevont betegek hipoxémiás légzési elégtelenségben (Pao2/Fio2 ≤ 300 Hgmm) szenvedő felnőttek voltak a COVID-19 tüdőgyulladás miatt, amely nagy áramlású orrkanült igényelt. Összesen 1126 beteget randomizáltak a kizárási kritériumok (pl. Hemodinamikai instabilitás, terhesség) után.
Összesen 564 beteget rendeltek az ébren fekvő pozicionáló csoportba, 559 beteget pedig standard ellátásba
A két csoport jól kiegyensúlyozott volt az életkor, a nem, a BMI, a klinikai paraméterek, a lokalizáció és a társbetegségek tekintetében.
Az ébren hajlamos pozícionáló csoportba tartozó betegeket arra biztatták, hogy feküdjenek hanyatt fekvő helyzetben „a lehető leghosszabb ideig és a lehető leggyakrabban minden nap”.
Hajlamos pozicionálás a standard ellátási csoportban protokollsértésnek minősült.
Az egyes országok vizsgálói egyetértettek abban, hogy harmonizálják az intubáció kritériumait: súlyosbodó légzési elégtelenség (légzési gyakoriság> 40 légzés/perc, légzőizom -fáradtság, légúti acidózis, pH -értéke <7.25, bőséges légcsőváladék, súlyos hipoxémia, Spo2 <90%, a Fio2 ≥ 0.8 ellenére) , hemodinamikai instabilitás vagy romló mentális állapot.
Az eredmények a különböző nemzeti vizsgálatok között is konzisztensek voltak, és az elsődleges eredmény a 28 napos kezelés sikertelensége volt (intubáció vagy halál).
A másodlagos eredmények között szerepelt külön az intubáció és a halál, valamint a biztonsággal kapcsolatos fontos események.
Az eredmények azt mutatták, hogy az ébren hajlamos pozicionálás csökkentette a kezelés sikertelenségét a beiratkozást követő 28 napon belül, 46% -ról 40% -ra. Az elsődleges összetett eredmény az intubálás vagy a halál volt.
Az előny elsősorban az intubáció megelőzésében volt látható.
Minden 14 betegnél, akik ébren hajlamos helyzetbe kerültek, egy intubációt megakadályoztak
Fontos megjegyezni, hogy önmagában a mortalitás nem különbözött szignifikánsan, bár a kontrollcsoportban enyhe tendencia mutatkozott a halálozások számának növekedésében (21% vs. 24%).
Nevezetesen, nem volt kimutatható kölcsönhatás a kezdeti oxigénellátási követelmények és az elsődleges kimenetelre gyakorolt hatás között, bár a tanulmány nem ezt az összefüggést kívánta értékelni.
Érdekes, hogy azoknál a betegeknél, akiknek átlagos napi időtartama ébren hajlamos volt, nagyobb volt a kezelés sikeressége, ami a dózis-válasz kapcsolatot bizonyította.
Azoknál, akik átlagosan napi 8 óránál hosszabb ideig voltak pronszoltak, a kudarcok aránya mindössze 17% volt, szemben a napi 48 óránál rövidebb ideig prontozott betegek 8% -os kudarcával.
A hajlamos pozicionálás hosszú időtartamát elsősorban a mexikói kísérletben vezették be, és ezen a ponton hipotézis keletkezik.
A szerzők azt gyanították, hogy a hosszabb hajlamú pozícionáló ülések iránti elkötelezettség nagyobb hasznot hozhat, mint ezek az adatok mutatják, de vegye figyelembe, hogy további vizsgálatokra van szükség ennek a hatásnak a megtekintéséhez.
Fiziológiai hatásokat is észleltek, az oxigénellátás javulását pedig az intervenciós csoport kezdeti hajlamos pozicionálási ülésein.
A légzésszám is csökkent.
A szerzők azt sugallják, hogy-amint azt korábban elméletben is kifejtették-az előny a csökkent alveoláris shuntból és az ön okozta tüdőkárosodásból, valamint a jobb toborzásból származik, de ennek megerősítésére további vizsgálatokra van szükség.
A beavatkozás biztonságos, hasonló arányú a bőrlebomlás, hányás, és a vonal elmozdulása.
Szívleállás nem fordult elő ébren hajlamos pozicionálás során, és mivel a mortalitás hasonló volt ebben a tanulmányban, nincs adat arra utalóan, hogy a beavatkozás káros lenne
A szerzők megállapították a megfelelő korlátozásokat.
Nem lehetett elvakítani a klinikusokat ettől a beavatkozástól, ami láthatatlan hatással lehetett a klinikai döntéshozatalra.
A szerzők elismerik annak lehetőségét, hogy a világos intubációs kritériumok ellenére a kezelőorvosoknak alacsonyabb küszöbük lehetett az intubációra a standard ellátási csoportban.
A szerzők azt is megjegyzik, hogy a standard gondozási csoport 10% -ában történt protokollsértés, akik legalább egy ébren hajlamos pozicionáláson estek át.
Ez csak alábecsülné a kezelés szándékának elemzésébe való beavatkozás hasznát.
Ehrmann és munkatársai egyértelmű bizonyítékokat mutatnak arra vonatkozóan, hogy az ébren hajlamos pozicionálásnak betegközpontú előnye van.
Az ébren hajlamos pozícionálás elősegíti az intubáció megelőzését a COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő, hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő felnőtt betegeknél, amelyek nagy áramlású orrkanült igényelnek.
Bár a betegeknek képesnek kell lenniük együttműködni ezzel a beavatkozással, ez a tanulmány megerősíti, hogy a káros hatások alacsonyak, és nem növeli azoknak a betegeknek a halálozását, akik végső soron intubációt igényelnek.
Referenciák
- Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. A hajlamos pozicionálás javítja az oxigénellátást spontán lélegző, nem intuitált, hipoxémiás akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél: retrospektív vizsgálat. J Crit Care. 2015. december; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
- Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Korai önszántás ébren lévő, nem intubált betegeknél a sürgősségi osztályon: egyetlen ED tapasztalata a COVID-19 világjárvány idején. Acad Emerg Med. 2020 május; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
- Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. A hajlamos pozícionálás hatása a COVID-19-es és akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő, nem intubált betegek légzőszervi támogatására: retrospektív egyező kohort vizsgálat. Mellkas. 2021. július; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
- Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Ébren hajlamos pozicionáló meta-próbacsoport. Ébren hajlamos pozicionálás a COVID-19 akut hypoxaemiás légzési elégtelenség esetén: randomizált, kontrollált, multinacionális, nyílt meta-próba. Lancet Respir Med. 2021. augusztus 20.; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#
Olvassa el még:
Tracheális intubáció: mikor, hogyan és miért kell mesterséges légutat létrehozni a beteg számára
Endotrachealis intubáció gyermekgyógyászati betegeknél: A supraglotticus légutak eszközei