Երբեմն արժե մտածել, թե արդյոք այն բաները, որոնք մենք լսում, տեսնում և զգում ենք, նույնն են, ինչ մտածում էինք: Դոկտոր Ալան Գարները նայում է ձեր զգայարաններին, երբ դուք մտնում եք կրծքավանդակը և մտածում, թե արդյոք ամեն ինչ այնքան պարզ է, որքան մենք սիրում ենք մտածել:

Սկսենք այս գրառումը հենց սկզբից նշելով, որ խոսքը կրծքավանդակի վերքերի մասին է: Եթե ​​դա այն չէ, ինչ դուք մտածում էիք, ապա ժամանակն է փնտրել այլ տեղ:

Այն, ինչ ես ուզում եմ քննարկել, լարվածության պնևմոթորաքսի կլինիկական ախտորոշումն է դաշտում: Քննարկման պատճառն այն է, որ ես կարծում եմ, որ այն չափազանց ախտորոշված ​​է: Երբ ես աշխատում էի Մեծ Բրիտանիայում 6 տարի առաջ, թվում էր, որ լարվածությունը հաճախակի է ախտորոշվում, և պատճառը եղել է ձայնը, երբ նրանք կոտրել են պլեվրաները ֆորսպսով: Քանի որ հիվանդի մոտ այդ պահին օդափոխվել է դրական ճնշում, այդ դեպքում ձայնը պետք է որ օդը դուրս պրծած լինի պլևրալ տարածությունից, քանի որ նրանց ներթորասիկ ճնշումը դրական է եղել շնչառական ցիկլի ողջ ընթացքում:

Հիշեք, թե ինչպես մենք չենք կարող հիմնվել նախահիվանդանոցային միջավայրում կլինիկական հետազոտության մեջ ներգրավված հնչյունների վրա, քանի որ դրանք չափազանց անվստահելի են: Դե, ինձ ասում էին, որ սա միշտ ճիշտ է: «Միշտ»-ը մեծ բառ է բժշկության մեջ

Ես նաև տեղյակ եմ առնվազն մեկ դեպքի մասին, երբ ցածր արագությամբ զենքից ստացված մեկ էպիգաստրալ հրազենային վնասվածքով հիվանդը ինտուբացիա է արել, ապա երկկողմանի մատի թորակոստոմիա: Այն ժամանակ մեկնաբանությունն այն էր, որ նախահիվանդանոցային բժիշկը, ով, անկասկած, բարեխղճորեն անցավ այդ ամենին, հայտարարեց, որ կրծքավանդակի ժամանակ նրանք հայտնաբերել են պնևմոթորաքս մի կողմից, իսկ մյուս կողմից՝ լարվածություն:

Այնուամենայնիվ, պատկերազարդման և վիրահատության ժամանակ արկը հետ գնաց ուղիղ ենթաստամոքսային գեղձի մեջ և ոչ մի տեղ ոչ հեմիտորաքսի, ոչ դիֆրագմայի մոտ: Իրոք, կրծքավանդակի որևէ մասի հայտնաբերված միակ վնասվածքները հենց թոքոստոմիայի վերքերն էին: Կրկին ինտուբացված հիվանդ, այնպես որ ներկրծքային ճնշումը պետք է դրական լիներ, չէ՞: Եթե ​​թոքը թուլացել է, ապա դա պետք է պնևմոթորաքս լինի: Իսկ եթե պլեվրա ճեղքելու ձայն է եղել, դա պետք է լարվածությո՞ւն լիներ:

Ակնհայտ է, որ երկրորդ դեպքում նշանները մոլորեցնող էին, ուստի ի՞նչ է կատարվում այստեղ: Եկեք մի պահ մի կողմ դնենք պնևմոթորաքսի սկզբնական ախտորոշման մարտահրավերները և կենտրոնանանք մատով զգալու և ականջների ձայնի վրա: Հնարավո՞ր է, որ որոշ ապացույցներ, որոնց մենք պետք է հավատանք, ասում են մեզ, որ գործ ունենք պնևմոթորաքսի հետ, կարող են մոլորեցնել փորձառու, լավ պատրաստված կլինիկաներին:

Սուզվելը

Միգուցե ես մի քանի անգամ ավելի շատ կրծքավանդակի արտահոսք եմ արել, քան շատերը: Մասամբ դա պայմանավորված է ավելի քան 20 տարի նախահիվանդանոցային տարածքում, բայց ես, հավանաբար, նույնիսկ ավելին եմ արել, երբ գրանցող էի 25 տարի առաջ: Ես 6 ամիս աշխատել եմ շնչառական օրգանների մի քանի բժիշկների մոտ և շատ դրենաժներ եմ տեղադրել (հիմնականում չարորակ էֆուզիոնների համար) այն հիվանդների մոտ, ովքեր, անշուշտ, պնևմոթորաքս չեն ունեցել մինչև իմ սկսելը: Սովորական էր աղմուկ լսել, քանի որ պլևրան ճեղքվում էր օդի ներխուժման ժամանակ: Բայց դա, իհարկե, տեղի էր ունենում ինքնաբուխ օդափոխվող հիվանդների մոտ, և դա այլ կերպ չէ՞:

Ակնհայտ է, որ մենք պետք է վերադառնանք ֆիզիոլոգիային, որպեսզի տեսնենք, թե ինչն է մղում օդի շարժումը դեպի մեր ստեղծած անցքը կամ դուրս գալը, որպեսզի որոշենք, թե ձայնը, որը մենք լսում ենք, օդ է ներթափանցում, թե օդ է դուրս գալիս:

Վերադառնալ դեպի հիմունքներ

Տրանսթոքային ճնշումը ճնշման գրադիենտ է, որն ապահովում է նորմալ օդափոխություն: Դա տարբերությունն է ալվեոլային ճնշում եւ intrapleural ճնշում է թոքեր.

P_tp = Պ_ալվ - Պ_ip. Որտեղ Պ_tp տրանսթոքային ճնշում է, Պ_ալվ ալվեոլային ճնշումն է, իսկ Պ_ip ներպլերալ ճնշումն է։

(Եթե ցանկանում եք մի փոքր ավելին այս մասին, հիանալի Life in the Fast Lane-ը մի փոքր ազդում է միջթոքային ճնշման վրա այստեղ.)

Նաև պարզվում է, որ դուք կարող եք google-ում ստանալ Ջոն Ուեսթի շնչառական ֆիզիոլոգիայի դասական դասագրքի նախադիտումը: Մի պահ գնացեք և վայելեք Նկար 4-9 59-րդ էջում: 

Դուք կարող եք տեսնել B վահանակից (ես դա նկատի ունեի, գնացեք և նայեք), որ ներպլերալ ճնշումը տատանվում է մոտ -5 և -8 սմH միջակայքում:₂O թոքերի միջին մակարդակում նորմալ շնչառության ժամանակ: Այն միշտ բացասական է, և դա պայմանավորված է թոքերի առաձգական հետընթացով, որին հակադրվում է կրծքավանդակի պատը: Այն ավելի քիչ բացասական է թոքերի կախյալ շրջաններում (նվազեցնում է ալվեոլային չափը) և ավելի բացասական է գագաթին (ալվեոլային չափի մեծացում):

Եկեք ավելացնենք օդը

Փոքր պնևմոթորաքսի դեպքում պլևրալ տարածության օդը նվազեցնում է ներպլերալ ճնշումը պակաս բացասական, և օդափոխության համար շարժիչ ճնշման տարբերությունը, հետևաբար, նվազում է: Եթե ​​պնևմոթորաքսը ամբողջովին բաց է օդի համար, օրինակ՝ բաց կրծքավանդակի վերքի դեպքում, ներպլերալ ճնշումը հավասար է մթնոլորտային ճնշմանը, թոքերի առաձգական հետընթացն առաջացնում է ամբողջական փլուզում, և անհնար է օդափոխել կրծքավանդակի ընդլայնմամբ, պետք է կիրառվի շնչուղիների դրական ճնշում:

Ինձ հատկապես պնևմոթորաքսի վիճակը չէ։ Եթե ​​դրանք հիպոքսիկ են կամ հիպոթենզիվ, և հիվանդը պնևմոթորաքս ունի, ապա կրծքավանդակը պետք է ճնշվի, ինչը բացարձակապես անմխիթար է: Հարցն այն է, թե ինչու են լավ բժիշկները դեկոպրեսիա անում նորմալ կրծքավանդակը և մտածում, որ եղել է պնևմոթորաքս կամ նույնիսկ լարվածություն, երբ չկա: Արդյո՞ք ֆիզիոլոգիան մեզ տանում է այնտեղ:

Հիվանդ մեկ

Նախ դիտարկենք նորմալ շնչառությամբ և պնևմոթորաքս չունեցող ոչ ինտուբացված հիվանդին: Այսպիսի իրավիճակ է չարորակ էֆուզիոն ունեցող հիվանդների հետ, որոնք տարիներ առաջ դրենաժներ էի անում։ Այստեղ ալվեոլային ճնշումը երբեք չի գերազանցում մեկ սմH₂O կամ երկու դրական կամ բացասական: Այնուամենայնիվ, ներպլերալ ճնշումը -5-ից -8 սմՀ է₂O. Հետևաբար, կարևոր չէ, թե շնչառության որ փուլն եք խախտում պլևրա, ճնշման գրադիենտը պլևրալ տարածության և մթնոլորտի միջև բացասական է, և օդը շտապում է ներս:

Գրադիենտը ներշնչման մեջ ավելի մեծ է, երբ ալվեոլային ճնշումը բացասական է (և հետևաբար ընդհանուր ճնշումը մոտ -8 սմՀ է₂O) և ավելի քիչ բացասական՝ արտաշնչման ժամանակ, երբ այն ավելի նման է -5 սմH₂O. Այնուամենայնիվ, այն միշտ բացասական է: Կարևոր չէ, թե շնչառական ցիկլի որ հատվածն եք խախտում պլևրա, օդը հոսելու է պլևրալ տարածություն, և թոքի առաձգական հետընթացը կհանգեցնի նրան փլուզման: Եթե ​​լսում եք աղմուկ, ինչպես ես հաճախ էի անում, դա օդ է ներխուժում, կրծքավանդակի դասական ծծող վերք: Իատրոգեն:

Հիվանդ երկու

Չեմ կարծում, որ որևէ մեկը մինչ այժմ խնդիրներ կունենա իրերի հետ: Այսպիսով, եկեք անցնենք ինտուբացված հիվանդին, ով չունի պնևմոթորաքս: Այստեղ ես պատրաստվում եմ ենթադրել, որ մեր տրավմատիկ հիվանդի մոտ շնչուղիների մեծ դիմադրություն չկա (ինչը չի նշանակում, որ նրանք չունեն թոքերի հիմքում ընկած օբստրուկտիվ հիվանդություն, անաֆիլաքսիա ձեր տված ինդուկցիոն դեղամիջոցների նկատմամբ կամ թրոմբ, որը նստած է մեծ բրոնխի մեջ: /ETT), քանի որ դա մի փոքր հեշտացնում է քննարկումը ենթադրել, որ դիմադրությունը նվազագույն է (ըստ Daleks-ի անիմաստ) և ճնշումը, որը դուք տեսնում եք ձեր օդափոխիչի չափիչի վրա, հիմնականում փոխանցվում է անմիջապես ալվեոլներին:

Դիտելով մեր միջթոքային ճնշման հավասարումը, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ շնչուղիների ճնշումը և, հետևաբար, ալվեոլային ճնշումը մոտ 5 սմՀ-ից բարձր չեն₂O, ապա գրադիենտը այն պահին, երբ դուք բացում եք պլեվրա, նշանակում է, որ օդը գնալու է մտնել պլևրալ խոռոչը. (Եթե նրանք ունեն շնչուղիների զգալի դիմադրություն, դա կարող է տեղի ունենալ շնչուղիների շատ ավելի բարձր ճնշման դեպքում):

Պարզապես արագ նայեք այս ժամանակի ճնշման աղյուսակը ստանդարտ ծավալով ցիկլային օդափոխիչի առանց PEEP-ի (և ինքնափչվող պայուսակը կապահովի նմանատիպ, բայց ավելի փոփոխական հետք): Եվ ես միտումնավոր այս աղյուսակում PEEP չունեմ: Հավանաբար, PEEP-ը առաջին բանը չէ, որին մենք ձգտում ենք հիպոթենզիվ տրավմայի հիվանդի մոտ, որը մենք հենց նոր ինտուբացրել ենք, որտեղ մենք մտահոգված ենք պնևմոթորաքսի հնարավորությամբ:

Նորմալ թոքերի դեպքում առավելագույն ճնշումն այստեղ հավանաբար մոտ 20 սմՀ է₂O. Ընդհանուր շնչառական ցիկլի ո՞ր մասն է շնչուղիների ճնշումը (և, հետևաբար, ալվեոլային ճնշումը մեր հիվանդի մոտ օդուղիների ցածր դիմադրողականությամբ), հավանաբար, 5 սմH-ից ցածր:₂O? Եթե ​​ձեր փոքրիկ նախահիվանդանոցային օդափոխիչն ունի մոտավորապես 1:2 I:E հարաբերակցություն, ինչպես շատերն են անում, ապա պատասխանը դրա մեծ մասն է:

Այլ կերպ ասած, եթե դուք չունեք PEEP առնվազն 5 սմH₂O նույնիսկ ձեր ինտուբացված հիվանդի դեպքում տրանսթոքային ճնշումը բացասական է շնչառական ցիկլի լավ կեսի համար: Շնչառական ցիկլի առնվազն կեսի ընթացքում, եթե պլեվրա կոտրելիս աղմուկ եք լսում, դուք լսում եք օդի վազվզոց: ԻՆ.

Թոքերի առաձգական հետընթացն այն պատճառն է, որ դուք զգում եք, որ թոքը փլուզվել է այն պահին, երբ դուք դուրս եք հանում աքցանը և դնում ձեր մատը, քանի դեռ չեք խաղում որոշակի PEEP:

Հիմա ես չեմ ասում, որ երբեք չի եղել մի ժամանակ, երբ օդը ներս չթափվի: Ես բժշկության մեջ «միշտ» բառը շատ քիչ եմ մտածում, հիշու՞մ եք: Ես պարզապես առաջարկում եմ, որ այն, ինչ մենք գիտենք ֆիզիոլոգիայի մասին, կարող է պնդել, որ կա ժամանակի առնվազն մի զգալի մասը, երբ այդ միջթոքային ճնշման գրադիենտը բացասական է, երբ դուք խախտում եք պլեվրա, ինչը նշանակում է, որ հավանական է, որ լինի դեպքերի մեծ մասը, երբ այդ «որոշ» կլինիկական նշանները դառնում են ավելի քիչ հուսալի:

Սա ցուցադրելու համար բոլոր բաց կրծքավանդակի մոր հետ (դիակում) ստուգեք Տվյալ տեսահոլովակը.

Դիակը ինտուբացվում է, ստեղծվել է «առատաձեռն» պլևրալ դեկոպրեսիոն վերք, և յուրաքանչյուր արտաշնչման ժամանակ թոքը փլուզվում է անմիջապես, մինչև PEEP չկիրառվի: Եվ նկատի ունեցեք, որ փլուզումն ամբողջական է յուրաքանչյուր ժամկետի ավարտին:

Քանի դեռ թորակոստոմիան բավականաչափ մեծ է օդի հետ ազատ հաղորդակցվելու համար (և եթե դուք ապավինում եք բաց «մատի» տեխնիկայի վրա, այլ ոչ թե դրենաժի մեջ դնելը, այն պետք է մեծ լինի, այլապես դրանք կարող են նորից լարվել), երբ դուք դնում եք ձեր մատը շնչելու ընթացքում թոքը կփլուզվի, եթե PEEP-ի ողջամիտ քանակությունը չլինի բավականին տպավորիչ կերպով բացված:

Այն կփլուզվի, անկախ նրանից, որ դա արդեն եղել է նախքան վերքը պատրաստելը, թե դա տեղի է ունեցել, երբ դուք տարածել եք ֆորսպսը և ստեղծել հաղորդակցման անցքը: Անցքը բացելու և մատով թոքերի այդ զգացումը բարձրացնելու կամ թոքերի ներքևի միջև ընկած ժամանակահատվածը բավականաչափ ժամանակ է, որպեսզի թոքերը փլուզվեն: Թվում է, թե այս կոնկրետ կլինիկական նշանը, հավանաբար, ձեզ ոչինչ չի ասում խաղային վիճակի մասին մինչև վերքը առաջանալը:

Այսպիսով, աղմուկները կարող են խաբուսիկ լինել, և փլուզված թոքի զգալը պարզապես նշանակում է, որ թոքը հետ է քաշվել, երբ պլեվրա բացվել է: Կարո՞ղ եք նույնիսկ երաշխավորել, թե շնչառական ցիկլի որ փուլում է եղել հիվանդը, երբ դուք արել եք այդ անցքը: Եթե ​​դուք չունեք առնվազն 5 սմH₂O (և միգուցե ավելին) PEEP միացնել այն պահին, երբ դուք կոտրել եք պլեվրա:

Հիմա ինչ?

Կրկին, ես իսկապես չեմ ուզում ասել այնպիսի բաներ, ինչպիսիք են «միշտ» կամ «երբեք»: Այն, ինչ ես առաջարկում եմ, այն է, որ այս կլինիկական նշանների շուրջ կարող է լինել շատ ավելի մոխրագույն, քան կարող է թվալ առաջին հերթին:

Այսպիսով, ինչպե՞ս կարող եք իմանալ, թե արդյոք նրանք պնևմոթորաքս են ունեցել: Ինձ համար դա հիմա գրեթե միշտ ուլտրաձայնային է: Ես չգիտեմ, թե ինչպես եմ ես կարողացել այդ 15+ տարվա նախահիվանդանոցային խնամքից 20-ը առանց մեկի: Երբեմն, իհարկե, սկանավորումը երկիմաստ է, և դուք պետք է զանգահարեք ձեր տեսած նշանների և հիվանդի վիճակի հիման վրա, բայց ես գտնում եմ, որ դա շատ հազվադեպ է լավ բարձր հաճախականությամբ գծային զոնդով:

Իսկ ինչ վերաբերվում է լարվածությանը, հիմնական նշանը աննորմալ ֆիզիոլոգիան է, մասնավորապես՝ արյան ճնշումը: Եթե ​​կրծքավանդակի դեկոպրեսիան ամրացնում է ֆիզիոլոգիան, ուրեմն լարվածություն են ունեցել։ Եթե ​​դա այդպես չէ, ապա նրանք ունեցել են պարզ պնևմոթորաքս, կամ ընդհանրապես ոչ: Քանի որ պլեվրա կոտրելիս լսած աղմուկը կարող է լինել օդը, որը մտնում է շենք կամ դուրս գալիս, աղմուկ լսելը ոչ մի կերպ չի օգնում ձեզ: Էլվիսն ընդհանրապես երբևէ եղել է շենքում:

Նշումներ:

Ես խնդրեցի փայլուն դոկտոր Բլեր Մանֆորդին վերանայել այստեղ ֆիզիոլոգիայի մի կույտ՝ համոզվելու համար, որ այն համապատասխանում է:

Այն բանից հետո, երբ նորից կապակցեք LITFL-ի բիթին տրանսթոքային ճնշման վերաբերյալ: Ապա գնա աջ այստեղ.

Իսկ Ջոն Ուեսթի գլուխգործոցը (լավ է գոնե նշված էջը). այստեղ.

Նահնիի այդ պատկերը մեծ ականջներով փակցված է եղել Creative Commons Ալլան Հենդերսոնի flickr-ի մի մասը և այստեղ անփոփոխ է:

Օհ, և եթե դուք չգիտեիք իսկապես զարմանալի Ջոն Ուեսթին, Ադելաիդայի տղան ձայնագրեց. նրա ամբողջ դասախոսությունների շարքը, որպեսզի դուք գնաք և դիտեք. Որովհետև, երբ 80-ականն անցնեք, հավանաբար նման կերպ կնպաստեք նաև բժշկական կրթությանը, չէ՞:

Կարդացեք նաեւ.

Շնչափողային ինտուբացիա. Երբ, ինչպես և ինչու հիվանդի համար ստեղծել արհեստական ​​շնչուղի

Ի՞նչ է նորածնի անցողիկ տախիպնոեն կամ նորածինների թաց թոքերի համախտանիշը:

Source:

Խնամքի թռիչք Collettive