תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS): הנחיות לניהול וטיפול בחולים

By כריסטיאנו אנטונינו On מאי 10, 2023

"תסמונת מצוקה נשימתית חריפה" (בקיצור ראשי התיבות ARDS) על פי הגדרת ה-WHO (ארגון הבריאות העולמי) היא "נזק מפוזר של נימי המכתשית הגורם לאי ספיקת נשימה חמורה עם היפוקסמיה עורקית עמידה בפני מתן חמצן"

ARDS הוא אפוא מצב, הנקבע מסיבות שונות, המאופיין בירידה בריכוז החמצן בדם, אשר אינו עמיד לטיפול ב-O2, כלומר ריכוז זה אינו עולה בעקבות מתן חמצן למטופל.

יש לטפל בפתולוגיות אלו בדחיפות במחלקות טיפול נמרץ ובמקרים החמורים ביותר עלולות להוביל למותו של החולה.

ARDS יכול להתפתח בחולים בכל גיל, שכבר סובלים מסוגים שונים של מחלות ריאה, או בנבדקים עם תפקוד ריאות תקין לחלוטין.

תסמונת זו מכונה לפעמים תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים, אם כי היא יכולה להופיע גם בילדים.

הצורה הפחות חמורה של תסמונת זו מכונה "פגיעה ריאות חריפה" (ALI). במקרה של מטופל בילדים, זה נקרא תסמונת מצוקה נשימה של יילודים (NRDS).

מצבים ופתולוגיות הגורמות להופעת ARDS הם

טְבִיעָה;
חֶנֶק;
שאיפה (שאיפה) של מזון או חומר זר אחר לתוך הריאה;
ניתוח מעקף עורק כלילי;
כוויות קשות;
תסחיף ריאתי;
דלקת ריאות;
חבלה ריאתית;
טראומת ראש;
טראומות מסוגים שונים;
קְרִינָה;
גבהים גבוהים;
שאיפת גזים רעילים;
זיהומים עם וירוסים, חיידקים או פטריות;
מנת יתר של סמים או חומרים אחרים, כגון הרואין, מתדון, פרופוקסיפן או אספירין;
אלח דם (זיהום נפוץ חמור);
הלם (יתר לחץ דם עורקי חמור ממושך);
שינויים המטולוגיים;
סיבוכים מיילדותיים (רעלנות, תסחיף מי שפיר, אנדומטריטיס לאחר לידה);
חסימת לימפה;
מחזור חוץ גופי;
דלקת הלבלב;
שבץ מוחי;
התקפים;
עירויים של יותר מ-15 יחידות דם בפרק זמן קצר;
אורמיה.

פתוגנזה של ARDS

ב-ARDS, חללי האוויר הקטנים (alveoli) והנימי הריאה נפגעים ודם ונוזל נכנסים למרווחים שבין חללי הפה ובסופו של דבר, בתוך החללים עצמם.

ב-ARDS יש היעדר או הפחתה של חומר פעיל שטח (נוזל המצפה את פני השטח הפנימיים של המכתשים ועוזר לשמור אותם פתוחים), אשר אחראי לעקביות המוגברת של הריאות האופיינית ל-ARDS: המחסור בחומרים פעילים גורם לקריסה של alveoli רבים (אטלקטזיס).

נוכחות הנוזל במככיות וקריסתם מפריעות להעברת החמצן מהאוויר הנשאף לדם, עם ירידה ניכרת ברמת החמצן בדם.

העברת הפחמן הדו חמצני מהדם לאוויר הנשוף נפגעת פחות, ורמות הפחמן הדו חמצני בדם משתנות מעט.

ARDS מאופיין ב

התחלה חריפה;
חדירות ריאתית דו-צדדית המרמזת על בצקת;
אין עדות ליתר לחץ דם פרוזדורי שמאל (PCWP < 18 מ"מ כספית);
יחס PaO2/FiO2 < 200.
אותם קריטריונים, אך עם יחס PaO2/FiO2 < 300, מגדירים פגיעה ריאות חריפה (ALI).

הסימפטומים של ARDS הם

טכיפניאה (קצב נשימה מוגבר);
קוצר נשימה (קשיי נשימה עם "רעב אוויר");
פצפוצים, קולות שריקה, רעש מפוזר על האזנה ריאתית;
אסתניה (חוסר כוח);
מבוכה כללית;
קוצר נשימה, מהיר ורדוד;
כשל נשימתי;
ציאנוזה (הופעה של כתמים או שינוי צבע כחלחל על העור);
תפקוד לקוי אפשרי של איברים אחרים;
טכיקרדיה (דופק מוגבר);
הפרעות בקצב הלב;
בלבול נפשי;
עייפות;
היפוקסיה;
היפרקפניה.

תסמינים אחרים עשויים להיות נוכחים בהתאם למחלה הבסיסית הגורמת ל-ARDS.

ARDS מתפתח בדרך כלל תוך 24-48 שעות מהטראומה או הגורם האטיולוגי, אך יכול להתרחש 4-5 ימים לאחר מכן.

אִבחוּן

אבחון ואבחון מבדל מבוססים על איסוף נתונים (היסטוריה רפואית), בדיקה גופנית (במיוחד שמיעת חזה), ובדיקות מעבדה והדמיה שונות אחרות, כגון:

ספירת דם;
ניתוח גזי דם;
ספירומטריה;
ברונכוסקופיה ריאות עם ביופסיה;
רנטגן חזה.

אי ספיקה נשימתית גורמת להצטברויות דו-צדדיות מפוזרות הנראות בצילום חזה ולזיהומים חופפים תכופים המובילים למוות ביותר מ-50% מהמקרים.

בשלב החריף, הריאות מוגדלות באופן דיפוזי, אדמדמות, צפופות וכבדות, עם נזק מפוזר במכתשית (מבחינה היסטולוגית, נצפות בצקת, ממברנות הייליניות, דלקת חריפה).

נוכחות של נוזל ניכרת בחללים שיש למלא באוויר.

בשלב ההתפשטות והארגון, מופיעים אזורים מתלכדים של פיברוזיס אינטרסטיציאלי עם התפשטות של פנאווציטים מסוג II.

זיהומי-על של חיידקים שכיחים במקרים קטלניים. ניתוח גזי דם מראה רמות מופחתות של חמצן בדם.

האבחנה המבדלת כוללת הפרעות נשימה ולב אחרות ועשויות לדרוש בדיקות אחרות, כגון אלקטרוקרדיוגרמה ואולטרסאונד לבבי.

תסמונת מצוקה נשימתית של יילודים (NRDS)

ניתן להבחין ב-NRDS ב-2.5-3% מהילדים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ילדים.

השכיחות עומדת ביחס הפוך לגיל ההיריון ומשקל הלידה, כלומר המחלה שכיחה יותר ככל שהילוד פגים ותת משקל.

מצוקה יילוד מאופיינת ב:

היפוקסיה;
חדירות ריאתיות מפוזרות בצילום רנטגן של החזה;
לחץ חסימה בעורק הריאתי;
תפקוד לב תקין;
ציאנוזה (צבע כחלחל של העור).

אם תנועות הנשימה נעשות בפה סגור, יש לחשוד בחסימות גבוהות: יש לפתוח את הפה ולנקות את חללי הפה והלוע מהפרשות בשאיפה עדינה.

החשובים ביותר הם מניעת פגים (כולל אי ביצוע ניתוח קיסרי מיותר או בטרם עת), ניהול מתאים של הריון ולידה בסיכון גבוה וחיזוי וטיפול אפשרי של חוסר בשלות ריאות ברחם.

יַחַס

מכיוון שב-70% מהמקרים מותו של המטופל מתרחש לא בגלל אי ספיקת נשימה אלא בגלל בעיות אחרות הקשורות לגורם הבסיסי (בעיקר בעיות רב מערכתיות הגורמות לנזק כלייתי, כבד, מערכת העיכול או מערכת העצבים המרכזית או אלח דם), הטיפול צריך לכוון ל:

מתן חמצן כדי לנטרל היפוקסיה;
לחסל את הסיבה העיקרית שהובילה ל-ARDS.

אם חמצן הניתן באמצעות מסיכת פנים או דרך האף אינו יעיל בתיקון רמות החמצן הנמוכות בדם (המופיע לעתים קרובות), או אם נדרשות מינונים גדולים מאוד של חמצן בהשראת השראה, יש להשתמש באוורור. מכני: מכשיר מיוחד מספק אוויר עשיר בחמצן בלחץ עם צינור אשר דרך הפה מוכנס לקנה הנשימה.

בחולי ARDS, קלט ההנשמה

הודעות קשורות

הוצאות בריאות באיטליה: עומס הולך וגדל על משק הבית

אפריל 11, 2024

התראת ציפורים: בין התפתחות וירוסים לסיכונים אנושיים

אפריל 4, 2024

יום בצהוב נגד אנדומטריוזיס

מר 28, 2024

תקווה וחדשנות במאבק בסרטן הלבלב

מר 27, 2024

אוויר בלחץ מוגבר במהלך ההשראה;
אוויר בלחץ נמוך יותר במהלך הנשיפה (מוגדר כלחץ קצה-נשיפה חיובי) שעוזר לשמור על alveoli פתוח במהלך שלב ה-expiratory end.

הטיפול מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ

מתן O2 מוכיח שימושי רק בשלבים הראשונים של התסמונת, אולם הוא אינו מביא יתרונות על הפרוגנוזה.

החדרה אנדוטרכיאלית של מנות מרובות של חומר פעיל שטח אקסוגני בתינוקות בעלי משקל נמוך הדורשים 30% חמצן והנשמה מסייעת: ההישרדות מוגברת, אך אינה מפחיתה באופן משמעותי את השכיחות של מחלת ריאות כרונית.

חשד ל-ARDS: מה לעשות?

אם אתם חושדים ב-ARDS, אל תחכו יותר וקחו את האדם למחלקת החירום, או פנו למספר החירום היחיד: 112.

פרוגנוזה ותמותה

ללא טיפול יעיל ובזמן, ARDS למרבה הצער גורם למוות ב-90% מהחולים, אולם עם טיפול הולם, כ-75% מהחולים שורדים.

גורמים המשפיעים על הפרוגנוזה הם:

גיל המטופל;
מצבים בריאותיים כלליים של המטופל;
תחלואה נלווית (נוכחות של פתולוגיות אחרות כגון יתר לחץ דם עורקי, השמנת יתר, סוכרת, מחלת ריאות חמורה);
יכולת להגיב לטיפול;
עשן סיגריות;
מהירות אבחון והתערבות;
המיומנות של צוות הבריאות.

חולים המגיבים במהירות לטיפול הם אלו שסביר להניח שהם לא רק ישרדו, אלא גם יסבלו נזק ריאתי מועט או ללא נזק לטווח ארוך.

חולים שאינם מגיבים במהירות לטיפול, זקוקים לסיוע בהנשמה לטווח ארוך וקשישים/תשושים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר להצטלקות בריאות ולמוות.

צלקות יכולות לשנות את תפקוד הריאות, עובדה שנראית ברורה עם קוצר נשימה ועייפות קלה במאמץ (במקרים פחות חמורים) או אפילו במנוחה (במקרים חמורים יותר).

חולים רבים עם נזק כרוני עלולים לחוות ירידה משמעותית במשקל (ירידה במשקל הגוף) וטונוס השרירים (ירידה באחוזים מהמסה הרזה) במהלך מחלה.

שיקום במרכזי שיקום מיוחדים יכול להיות שימושי ביותר להחזרת כוח ועצמאות במהלך ההבראה.