שחמת כבד: פתופיזיולוגיה, סיבות וטיפול

By כריסטיאנו אנטונינו On פבואר 21, 2023

שחמת כבד היא מחלת כבד כרונית המאופיינת בהרס נרחב והתחדשות פיברוטית של תאי כבד

מהי שחמת הכבד?

השלב האחרון של מחלת הכבד נקרא שחמת.

שחמת היא מחלת כבד כרונית המאופיינת בהרס מפוזר והתחדשות פיברוטית של תאי כבד.

כאשר רקמה נמקית מפנה את מקומה לפיברוזיס, מחלה זו משבשת את מבנה הכבד ואת כלי הדם הרגילים, פוגעת בזרימת הדם והלימפה ובסופו של דבר גורמת לאי ספיקת כבד.

הפרוגנוזה טובה יותר בצורות שאינן שחמת כבד של פיברוזיס בכבד, הגורמות לחוסר תפקוד מינימלי של הכבד ואינן הורסות תאי כבד.

הסוגים הקליניים של שחמת הכבד משקפים את האטיולוגיה השונה שלה:

שחמת לנק. זהו הסוג הנפוץ ביותר ומופיע ב-30%-50% מחולי שחמת, עד ל-90% מהם יש היסטוריה של אלכוהוליזם.

שחמת המרה. שחמת המרה נובעת מפציעה או חסימה ממושכת.

שחמת פוסט-נקרוטית. שחמת פוסט-נקרוטית נובעת מסוגים שונים של הפטיטיס.

שחמת פיגמנטרית. שחמת פיגמנטרית עלולה לנבוע מהפרעות כגון המוכרומטוזיס.

שחמת לב. שחמת הלב מתייחסת לשחמת הנגרמת על ידי אי ספיקת לב ימנית.

שחמת אידיופטית. לשחמת אידיופטית אין סיבה ידועה.

פתופיזיולוגיה

למרות שמספר גורמים היו מעורבים באטיולוגיה של שחמת, צריכת אלכוהול נחשבת לגורם הסיבתי העיקרי.

נֶמֶק. שחמת מאופיינת באפיזודות של נמק המערבות תאי כבד.

רקמת צלקת. תאי הכבד ההרוסים מוחלפים בהדרגה ברקמת צלקת.

לַיֶפֶת. יש הרס נרחב והתחדשות פיברוטית של תאי כבד.

שינוי. כאשר רקמה נמקית מפנה את מקומה לפיברוזיס, המחלה משנה את מבנה הכבד ואת כלי הדם הרגילים, פוגעת בזרימת הדם והלימפה ובסופו של דבר גורמת לאי ספיקת כבד.

סוגים שונים של שחמת הכבד יכולים להופיע אצל סוגים שונים של אנשים

השכיחה ביותר, שחמת Laennec, מופיעה ב-30%-50% מחולי שחמת.

שחמת המרה מופיעה ב-15%-20% מהחולים.

שחמת פוסט-נקרוטית מופיעה ב-10%-30% מהחולים.

שחמת פיגמנטרית מופיעה ב-5%-10% מהחולים.

שחמת אידיופטית מופיעה בכ-10% מהחולים.

לסוגים השונים של שחמת הכבד יש סיבות שונות

צריכת אלכוהול מופרזת. צריכה מופרזת של אלכוהול היא הגורם השכיח ביותר לשחמת, שכן נזק לכבד קשור לצריכת אלכוהול כרונית.

פציעה. פציעה או חסימה ממושכת גורמת לשחמת המרה.

דַלֶקֶת הַכָּבֵד. סוגים שונים של הפטיטיס יכולים לגרום לשחמת פוסט-נקרוטית.

מחלות אחרות. מחלות כמו המוכרומטוזיס גורמות לשחמת פיגמנטרית.

אי ספיקת לב ימנית. שחמת, סוג נדיר של שחמת, נגרמת מאי ספיקת לב ימנית.

ביטויים קליניים

הביטויים הקליניים של הסוגים השונים של שחמת הכבד דומים, ללא קשר לסיבה.

מערכת העיכול. אינדיקטורים מוקדמים כוללים בדרך כלל סימנים ותסמינים במערכת העיכול כגון אנורקסיה, הפרעות עיכול, בחילה, הקאה, עצירות או שלשולים.

מערכת נשימה. תסמינים נשימתיים מתרחשים מאוחר כתוצאה מאי ספיקת כבד ויתר לחץ דם פורטלי, כגון תפליט פלאורלי והתרחבות בית החזה מוגבלת עקב מיימת בטנית, אשר מפריעים ליעילות חילופי הגזים ומובילים להיפוקסיה.

מערכת העצבים המרכזית. הסימנים של אנצפלופתיה כבדית מתבטאים גם בשלב מאוחר בחיים: עייפות, שינויים נפשיים, דיבור מבולבל, אסטריקסיס (רעד קופצני), דלקת עצב היקפית, פרנויה, הזיות, קהות קיצונית ולבסוף, תרדמת.

המטולוגית: החולה מציג נטיות לדימום ואנמיה.

אנדוקרינית. חולים גברים מציגים ניוון אשכים, בעוד חולות עשויות להופיע עם אי סדירות במחזור החודשי, גניקומסטיה ואובדן שיער בחזה ובבית השחי.

עור. קיימים גירוד חמור, יובש קיצוני, טורגור רקמות ירוד, פיגמנטציה חריגה, אנגיומות עכביש, אריתמה בכף היד ואולי צהבת.

כְּבֵדִי. שחמת גורם לצהבת, מיימת, הפטומגליה, בצקת ברגליים, אנצפלופתיה כבדית ותסמונת כליות כבדית.

סיבוכים של שחמת כוללים את הדברים הבאים:

יתר לחץ דם בפורטל. יתר לחץ דם פורטל הוא הלחץ המוגבר בוריד השער המתרחש כאשר זרימת הדם נתקלת בהתנגדות מוגברת.

דליות בושט. דליות של הוושט הן ורידים מתפתלים מורחבים בתת הרירית של הוושט התחתון.

אנצפלופתיה כבדית. אנצפלופתיה כבדית עשויה להתבטא עם הידרדרות במצב הנפשי ודמנציה או עם סימנים גופניים כגון תנועות לא רצוניות ורצוניות חריגות.

עודף נפח נוזלים. עודף נפח נוזלים מתרחש עקב תפוקת לב מוגברת וירידה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים.

תוצאות הערכה ואבחון

ממצאי מעבדה ומחקרי הדמיה האופייניים לשחמת כוללים:

סריקת כבד. סריקת כבד מראה עיבוי חריג ומסת כבד.

ביופסיה של הכבד. ביופסיית כבד היא הבדיקה הסופית לשחמת הכבד מכיוון שהיא מזהה הרס ופיברוזיס של רקמת הכבד.

הדמיית כבד. טומוגרפיה ממוחשבת, אולטרסאונד והדמיית תהודה מגנטית יכולים לאשר את האבחנה של שחמת על ידי הדמיה של מסות, גידולים חריגים, גרורות ומומים ורידים.

כולציסטוגרפיה וכולנגיוגרפיה. שתי הטכניקות הללו מדמיינות את מערכת כיס המרה ודרכי המרה.

Venography של Splenoportal. Venography Splenoportal מדגים את מערכת הורידי הפורטל.

כולנגיוגרפיה טרנס-כבדית מלעורית. בדיקה זו מבדילה בין צהבת חסימתית תוך-כבדית לחוץ-כבדית וחושפת פתולוגיה של הכבד ונוכחות של אבני מרה.

ספירת דם מלאה. ירידה ב תאי דם לבניםנצפתה רמת המוגלובין והמטוקריט, אלבומין או טסיות דם.

ניהול רפואי

הטיפול נועד להסיר או להקל על הגורם הבסיסי לשחמת.

דִיאֵטָה. החולה עשוי להפיק תועלת מתזונה עתירת קלוריות ועתירת חלבונים, שכן התפתחות של אנצפלופתיה כבדית מחייבת הגבלת צריכת חלבון.

הגבלת נתרן מוגבלת בדרך כלל ל-2 גרם ליום.

הגבלת נוזלים. הנוזלים מוגבלים ל-1-1.5 ליטר ליום.

פעילות. מנוחה ופעילות גופנית מתונה חיוניים.

Paracentesis. Paracentesis יכול לעזור להקל על מיימת.

צינור סנסטקן-בלייקמור או מינסוטה. הצינור של Sengstaken-Blakemore או Minnesota יכול גם לסייע בשליטה על דימום על ידי הפעלת לחץ על מקום הדימום.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי מצריך זהירות מיוחדת מכיוון שהכבד שחמת הכבד אינו מסוגל לבצע ניקוי רעלים ביעילות.

אוקטראוטיד. במידת הצורך, ניתן לרשום octreotide עבור דליות בוושט.

משתנים. תרופות משתנות עשויות להינתן לבצקת, אך דורשות ניטור זהיר מכיוון שחוסר איזון של נוזלים ואלקטרוליטים עלול לגרום לאנצפלופתיה בכבד.

לקטולוז. אנצפלופתיה מטופלת עם לקטולוז.

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה. אנטיביוטיקה משמשת להפחתת חיידקי המעי וייצור אמוניה, אחד הגורמים לאנצפלופתיה.

ניהול כירורגי

הליכים כירורגיים לניהול שחמת הכבד כוללים:

הליך שאנט פורטוסיסטמי (TIPS) תוך-כבדי. הליך TIPS משמש לטיפול בדליות על ידי אנדוסקופיה עליונה עם חבישה להקלה על יתר לחץ דם פורטלי.

ניהול סיעודי

הטיפול הסיעודי של החולה עם שחמת הכבד צריך להתמקד בקידום מנוחה, שיפור המצב התזונתי, טיפול בעור, הפחתת הסיכון לפציעה, וניטור וניהול סיבוכים.

הערכת סיעוד

ההערכה של החולה עם שחמת הכבד צריכה לכלול הערכה של:

מְדַמֵם. בדוק את העור, החניכיים, הצואה והקיא של המטופל לאיתור דימום.
אגירת נוזלים. כדי להעריך אגירת נוזלים, שקלו את המטופל ומדדו את היקף הבטן לפחות פעם ביום.
מֶנטָלִיוּת. העריכו לעתים קרובות את רמת ההכרה של המטופל וצפו בקפידה בשינויים בהתנהגות או באישיות.

אבחון סיעודי

בהתבסס על נתוני ההערכה, האבחנות הסיעודיות העיקריות עבור המטופל הן:

חוסר סובלנות לפעילות הקשורה לעייפות, עייפות וחולשה.

תזונה לא מאוזנת: פחות מדרישות הגוף הקשורות להתנפחות הבטן ואי נוחות ואנורקסיה.

פגיעה בשלמות העור הקשורה לגירוד מצהבת ובצקת.

סיכון גבוה לפציעה ביחס למנגנוני קרישה משתנים ושינוי ברמת ההכרה.

הפרעה בדימוי הגוף הקשורה לשינויים במראה החיצוני, הפרעות בתפקוד המיני ותפקודי תפקידים.

כאב כרוני ואי נוחות הקשורים להגדלת כבד ומיימת.

עודף נפח נוזלים הקשור למיימת והיווצרות בצקת.

תהליכים נפשיים מופרעים והידרדרות נפשית אפשרית ביחס לתפקוד לא תקין של הכבד ועלייה ברמת האמוניה בסרום.

נשימה לא יעילה ביחס למיימת והגבלת יציאה מהחזה עקב מיימת, התנפחות בטן ונוזל בחלל החזה.

תכנון ויעדים של טיפול סיעודי

מאמר ראשי: 8 תכניות סיעוד לשחמת הכבד

המטרות העיקריות עבור חולה עם שחמת הם:

הפחתת עייפות והגברת היכולת להשתתף בפעילויות.

שמרו על מאזן חנקן חיובי, הימנעו מאיבוד נוסף של מסת שריר ועמדו בדרישות התזונתיות.

להפחית את הפוטנציאל לפתח פצעי לחץ ופירוק שלמות העור.

הפחת את הסיכון לפציעה.

ביטוי מילולי של רגשות בהתאם לשיפור דימוי הגוף וההערכה העצמית.

הגדל את רמת הנוחות.

החזר את נפח הנוזל הרגיל.

שיפור מצב נפשי, שמירה על ביטחון עצמי ויכולת להתמודד עם שינויים קוגניטיביים והתנהגותיים.

שיפור מצב הנשימה.

הודעות קשורות

הוצאות בריאות באיטליה: עומס הולך וגדל על משק הבית

אפריל 11, 2024

התראת ציפורים: בין התפתחות וירוסים לסיכונים אנושיים

אפריל 4, 2024

יום בצהוב נגד אנדומטריוזיס

מר 28, 2024

תקווה וחדשנות במאבק בסרטן הלבלב

מר 27, 2024

התערבויות סיעודיות

החולה עם שחמת הכבד זקוק להתבוננות קפדנית, טיפול תומך ממדרגה ראשונה וייעוץ תזונתי נכון.

קידום מנוחה

מקם את המיטה כך שתשיג יעילות נשימה מקסימלית; לספק חמצן במידת הצורך.

מתחילים למנוע הפרעות בדרכי הנשימה, מחזור הדם וכלי הדם.

עודדו את המטופל להגביר את הפעילות בהדרגה ולתכנן מנוחה עם פעילות ופעילות גופנית קלה.

שיפור המצב התזונתי

לספק תזונה מזינה עשירה בחלבון, בתוספת ויטמינים קומפלקס B ואחרים, כולל A, C ו-K.

עודדו את המטופל לאכול: ספקו ארוחות קטנות ותכופות, קחו בחשבון את העדפותיו של המטופל וספקו תוספי חלבון במידת הצורך.

במידת הצורך, ספק חומרי הזנה באמצעות צינור או PN כולל.

לתת צורות מסיסות במים של ויטמינים מסיסים בשומן A, D ו-E לחולים עם צואה שומנית (סטאטורריאה) ולתת חומצה פולית וברזל למניעת אנמיה.

לספק באופן זמני דיאטה דלת חלבון אם המטופל מראה סימנים של תרדמת מתקרבת או מתקדמת; להגביל נתרן במידת הצורך.

טיפול בעור

שנה את תנוחת המטופל לעתים קרובות.

הימנע משימוש בסבונים מגרים וסרטי דבק.

לספק קרמים להרגעת עור מגורה; לנקוט באמצעים כדי למנוע מהמטופל לשרוט את העור.

הפחתת הסיכון לפציעה

השתמש בדפנות מרופדות אם המטופל נסער או חסר מנוחה.

כוון את המטופל לזמן, למקום ולנהלים כדי למזער את התסיסה.

הנחו את המטופל לבקש סיוע לקום מהמיטה.

להעריך בזהירות כל פציעות לאפשרות של דימום פנימי.

ספק אמצעי בטיחות כדי למנוע פציעה או חתכים (סכין גילוח חשמלי, מברשת שיניים רכה).

הפעל לחץ על אתרי ניקור ורידים כדי למזער דימום.

ניטור וניהול סיבוכים

עקוב אחר דימום ודימום.

עקוב מקרוב אחר מצבו הנפשי של המטופל ודווח על שינויים כך שניתן יהיה להתחיל טיפול באנצפלופתיה באופן מיידי.

עקוב מקרוב אחר רמות האלקטרוליטים בסרום ותקן אותם אם לא תקינים.

מתן חמצן במקרה של אי רוויה בחמצן; לעקוב אחר חום או כאבי בטן, שעלולים לאותת על הופעת דלקת צפק חיידקית או זיהום אחר.

הערכת מצב לב וכלי דם ונשימה; לתת תרופות משתנות, ליישם הגבלת נוזלים ולשפר את מיקום המטופל במידת הצורך.

מעקב אחר צריכת ותפוקה, שינויים יומיים במשקל, שינויים בהיקף הבטן והיווצרות בצקות.

עקוב אחר נוקטוריה ולאחר מכן אוליגוריה, מכיוון שמצבים אלה מצביעים על חומרת תפקוד כבד גוברת.

ניהול בית

היכונו לשחרור על ידי מתן הנחיות תזונתיות, כולל מניעת אלכוהול.

אם מצוין, עיין ב'אלכוהוליסטים אנונימיים', פסיכיאטרית סיוע, ייעוץ או יועץ רוחני.

המשך הגבלת נתרן; להדגיש את החשיבות של הימנעות מקליפות גולמיות.

לספק הנחיות כתובות, הוראה, תמיכה וחיזוק למטופל ולמשפחה.

עודדו מנוחה וכנראה שינוי באורח החיים (תזונה נכונה ומאוזנת וביטול אלכוהול).

לחנך את המשפחה על הסימפטומים של אנצפלופתיה מתקרבת ועל האפשרות של נטיות דימומיות וזיהומים.

להציע תמיכה ועידוד למטופל ולספק משוב חיובי כאשר המטופל מצליח.

הפניית המטופל לאחות הטיפול בבית וסיוע לו במעבר מבית חולים לבית.

הערכה

התוצאות הצפויות של המטופל כוללות:

ירידה בעייפות והגברת היכולת להשתתף בפעילויות.

שמירה על מאזן חנקן חיובי, ללא איבוד נוסף של מסת שריר ועמידה בדרישות התזונתיות.

ירידה בפוטנציאל להתפתחות פצעי לחץ ופירוק שלמות העור.

סיכון מופחת לפציעה.

רגשות הביעו תואמים לשיפור דימוי הגוף וההערכה העצמית.

רמת נוחות מוגברת.

שיקום נפח נוזל תקין.

שיפור במצב הנפשי, שמירה על ביטחון עצמי ויכולת להתמודד עם שינויים קוגניטיביים והתנהגותיים.

שיפור מצב הנשימה.

הנחיות שחרור וטיפול בבית

חינוך לשחרור מתמקד בהנחיות תזונתיות.

הגבלת אלכוהול. הדבר החשוב ביותר הוא הוצאת אלכוהול מהתזונה, ולכן ייתכן שיהיה צורך להפנות את המטופל לאלכוהוליסטים אנונימיים, לטיפול פסיכיאטרי או לייעוץ.

הגבלת נתרן. יש להמשיך את הגבלת הנתרן למשך פרק זמן ניכר, אם לא לצמיתות.

חינוך על סיבוכים. האחות מחנכת את המטופל והמשפחה לגבי תסמינים של אנצפלופתיה מתקרבת, נטייה אפשרית לדימומים ורגישות לזיהום.