מהו מקוניום ומה גורם לו?
מי שפיר מוכתם במקוניום נגרם לרוב מהיפוקסיה עוברית או מתח פיזיולוגי אחר
כל "התנשפות" רפלקסיבית של העובר שטרם נולד, עקב היפוקסיה, יכולה לדכא את הסרעפת העוברית באופן מכני, ולסחוט את תוכן המעיים לתוך מי השפיר.
מקוניום מורכב מוורניקס, לאנוגו (שיער דק), תאי אפיתל מפורקים ותוכן מעי אחר (מרה, ריר וכו'), והוא עלול לגרום ל"כתמת מקוניום" בלתי מזיקה של עור העובר - לעתים קרובות גוון ירקרק
למרות שהצביעה עצמה אינה מזיקה, היא סימן למשהו שעלול להתגלות מאוד מסוכן אם העובר היה שואב את מי השפיר המוכתמים במקוניום (→ גורם לתסמונת השאיבה של מקוניום (MAS) לאחר הלידה, דלקת ריאות חמורה מסכנת חיים).
הסבירות לסיבוך זה תלויה בגיל ההריון בלידה:
- 5% לפגים;
- 15-20% מהתינוקות המועדים; ו
- 25-30% מהתינוקות לאחר לידה.
מדוע מקוניום מסוכן?
מקוניום מאוד דלקתי ומעצבן את ריאות העובר ועלול לגרום לדלקת ריאות מקוניום ביילוד, שיש לה תחלואה ותמותה משמעותיים בחדר הילדים.
זה יכול לגרום לחסימות מוחלטות או לא שלמות של דרכי הנשימה.
חסימות שלמות של דרכי הנשימה כוללות אטלקטזיס ו-shunt מימין לשמאל על פני הפורמן ovale עקב הלחץ הריאתי המוגבר שיוצרת אטלקטזיס בכלי הדם הריאתיים.
חסימות לא שלמות בדרכי הנשימה כוללות חסימות מסוג "שסתום כדורי", ריאות ריאות ודלקת ריאות של גירוי כימי.
הידרדרות החולה יכולה להתרחש עקב מי שפיר מוכתם במקוניום הנשאבים לריאות העובר לפני הלידה.
זה גורם להיפוקסיה, היפרקפניה (CO2 מוגבר) וחמצת (pH בדם < 7).
בריאות ילדים: למד עוד על רפואת ילדים על ידי ביקור במנף באקספו חירום
למה צביעת מקוניום מתרחש?
מקוניום הוא סימן לעובר מצוקה, מתמשך או ישן.
מי שפיר מוכתמים במקוניום מתרחשים "ברחם" (בתוך הרחם לפני הלידה) ונמצאים בעיקר בילודים לאחר מועד וקטנים לגיל ההריון (SGA).
מקוניום בזמן הלידה הוא נורמלי - רק מעיכה החוצה מהמעיים דרך פי הטבעת עם כוחות הדחיסה/הדחיסה של הלידה.
בתינוקות לאחר לידה, התינוק ממשיך לגדול (דורש יותר) אך השליה מתחילה להידרדר (לספק פחות), והתופעות המנוגדות הללו יכולות להתנגש.
אצל תינוקות SGA, בדרך כלל הייתה התפשרות של השליה שהשפיעה לרעה על יכולתה לחמצן ולספק תזונה נאותה לצמיחה נאותה.
שני המקרים מביאים לתינוקות בסיכון שעשויים להיות חסרים "רזרבה" מספקת כדי לעמוד בקשיים הרגילים של צירים ולידה, יצירת היפוקסיה ואיתה, רפלקסי הנשימה המכניים שגורמים להוצאת מקוניום למי השפיר.
ייתכן שהאירועים הוצאו לדרך לפני הלידה! רובם מרגישים שהתחלואה/תמותה הקשורה למקוניום אינה נובעת כל כך מאירועים בלידה ("מצוקה עוברית"), אלא היא תוצאה של רזרבה עוברית מוגבלת לסבול אתגרים במהלך הלידה, כגון התכווצויות עם היפוקסיה לסירוגין - כלומר, אירועים. לפני הלידה המגבילים את יכולתו של התינוק לסבול מתח - אירועים שלא ניתן היה לשלוט בהם והם כנראה נגמרו הרבה לפני שהלידה והלידה התחילו. במילים אחרות, תחלואה/תמותה עשויה להיות קשורה ל"מצוקה העוברית" הקשורה למקוניום, אך האירוע(ים) לפני הלידה הוא זה שמעמיד את התינוק למצוקה עוברית כאשר הוא מאותגר מול יכולת העובר מוגבלת לעמוד.
מכל הסיבות לעיל ובגלל כל התכונות שיש למי שפיר מוכתם במקוניום, זוהי תופעה הנושאת איתה
- שיעור תמותה גבוה, סיכון מוגבר להיפוקסמיה,
- סיכון מוגבר לדלקת ריאות שאיפה,
- סיכון מוגבר ל-pneumothorax, ו
- סיכון מוגבר ליתר לחץ דם ריאתי.
גורמי סיכון למי שפיר מוכתמים במקוניום כוללים
- מצוקה עוברית במהלך הצירים והלידה,
- תינוקות לאחר לידה,
- תינוקות שהם SGA, ו
- פגיעה בשליה עקב עישון, יתר לחץ דם או שימוש בסמים.
סוגי מקוניום: דק ועבה
ככל שהמקוניום סמיך יותר, כך התחלואה והתמותה הנלוות גרועים יותר, בשל העובדה שהפרשות עבות יותר פשוט מחלישות את העבודות גרועות יותר מאשר הפרשות דקות ומדוללות יכולות.
מקוניום חלקיקי המכיל כדורים נפרדים של מקוניום נחשב מקוניום "עבה". אם המקוניום דק או עבה כנראה לא רלוונטי, כי מקוניום בכלל הוא גורם הסיכון למה שעלול לבוא לאחר הלידה.
ניתן להבחין במקוניום מכל סוג כאשר קרע ספונטני של ממברנות מראה שבמי השפיר יש מקוניום.
ניהול מקוניום
עבור התערבויות במקרים של מי שפיר מוכתמים במקוניום או מקוניום שצוינו עם קרע בקרום לפני הלידה, הספרות המיילדותית/ילדים השתנתה משמעותית מאז 2004, ואיתה, סטנדרט הטיפול.
זה ישפיע על כל הנחיות EMS נוכחיות לגבי מה לעשות.
דרך החשיבה הישנה:
זה נכלל כאן רק מכיוון שכמה ותיקי EMS בעלי יכולת גבוהה ואפילו רופאים מיילדים רבים עדיין ישבעו בטכניקה של יניקת כל מקוניום בזמן הלידה כשהראש נמצא על הפרינאום של האם (לפני הנשימה הראשונה ושאר התינוק יולד) .
זה כולל גם שאיבת אף-לוע עם צנתר צרפתי.
אסטרטגיה זו פותחה בתקווה להגביל את כמות המקוניום שאולי הייתה מצטברת בלוע האף שניתן לשאוף לריאות, בדיוק הדבר שהשאיבה נועדה להפחית.
עם זאת, מחקר בשנת 2004 העריך תוצאות באלפי תינוקות עם מי שפיר מוכתמים במקוניום שהופרדו באופן אקראי: מחציתם עברו את השאיבה, מחציתם לא.
הממצאים: לא היה הבדל בתוצאות הסופיות - הצורך בהנשמה מכנית, תמותה, משך הטיפול בחמצן, או אפילו משך האשפוז.
תוצאת המחקר הייתה משום שהאירועים המובילים לתחלואה ותמותה מתרחשים ברחם לפני הלידה ולכן אינם מושפעים מכל סוג של שאיבה.
במילים אחרות, הנזק כבר נעשה ושום כמות של שאיבה בזמן המסירה לא תשנה את הנזק הזה, שכבר נמצא בתהליך.
בנוסף, יניקה של יילודים עלולה לגרום לברדיקרדיה ואגלית של עד 20 דקות.
"ילודים שקיבלו שאיבת נורה הראו קצב לב נמוך מובהק סטטיסטית (P=.042) במהלך 20 הדקות הראשונות ורמת SpO2 גבוהה משמעותית (P=.005) עד גיל 15 דקות." https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24911034
דרך החשיבה החדשה (סטנדרט הטיפול הנוכחי):
אין לשאוב את האף או הלוע בזמן לידה של הראש, וגם לא לאחר סיום הלידה אם התינוק "נמרץ" (APGAR טוב).
במקרים של "לא נמרץ" (APGAR ירוד), אין לבצע גם שאיבה אנדוטרכיאלית, אלא במקום זאת, ההנחיות מבוססות על עקרונות כלליים של אינטובציה למאמץ נשימתי לקוי (התנשפות, נשימה מאומצת או חמצון לקוי), או דופק < 100 BPM.
אם תינוק מפתח סימנים של מצוקה נשימתית, זה יקרה בדרך כלל תוך 15 דקות מהלידה.
לכן, תינוקות בלידה מלאה עם מי שפיר מוכתמים במקוניום ללא כל סימן למצוקה נשימתית או דיכאון מיד או זמן קצר מאוד לאחר הלידה, לא צפויים לפתח סיבוכים של תסמונת שאיבת מקוניום.
השורה התחתונה אם יש מי שפיר מוכתמים במקוניום:
אם התינוק נמרץ, לא מצוין שאיבה כלל, אלא רק ניגוב הפנים למטרות להפחית את אובדן החום.
אם התינוק אינו נמרץ, אין שאיבה אנדוטרכיאלית, אלא אינטובציה אנדוטרכיאלית לתמיכה באוורור בבעיה הגדולה יותר (כלומר, נזק ריאתי ממשי).
מה אתה עושה? הדרך הישנה או החדשה?
הרגלים ישנים מתים לאט, ואתה עלול למצוא את עצמך במצב שבו האחראי נוקט באסטרטגיה הישנה יותר.
לכן, עליך להגיש לשרשרת הפיקוד ו/או לפעול לפי הפרוטוקול המקומי. פרט לתגובה ואגלית, לא יהיה חסרון רב.
כל העניין הוא שאין "על צד" לעשות את זה בדרך הישנה.
(לצורך המבחן שלך, הכסף החכם כנראה בדרך הישנה בגלל הפער בין הספרות לפרקטיקה.)
שיקולים נוספים בניהול:
- יש ליישם תמיכה במחזור הדם והתערבות תרופתית לפי הצורך.
- התערבות לא תרופתית אפשרית עשויה לכלול שחרור מחט ומניעת היפותרמיה.
- שיקולי הובלה כוללים זיהוי והובלה למתקן המסוגל לטפל ביילודים בסיכון גבוה אם התינוק אינו נמרץ, אך הובלה לכל מתקן מיילדותי לצורך מעקב ילודים בתינוקות נמרצים אפילו עם מי שפיר מוכתמים במקוניום.
- אסטרטגיות תמיכה פסיכולוגית ואסטרטגיות תקשורת כוללות הסבר מה נעשה למען היילוד והימנעות מלדון על "סיכויי הישרדות" עם המשפחה.
קרא גם:
מהי טכיפנואה חולפת של היילוד, או תסמונת ריאות רטובות בילודים?
טכיפנואה: משמעות ופתולוגיות הקשורות לתדירות מוגברת של פעולות נשימה
הנחיות ראשונות לשימוש ב-ECMO בחולים ילדים העוברים השתלת תאי גזע המטופואטיים
דום נשימה חסימתי בשינה: מה זה וכיצד לטפל בה
דום נשימה חסימתי בשינה: תסמינים וטיפול בדום נשימה חסימתי בשינה
מערכת הנשימה שלנו: סיור וירטואלי בגופנו
טרכאוסטומיה בזמן אינטובציה בקרב חולי COVID-19: סקר שנערך על הפרקטיקה הקלינית הנוכחית
ה- FDA מאשר את Recarbio לטיפול בדלקת ריאות חיידקית שנרכשה בבית החולים ומאווררת
סקירה קלינית: תסמונת מצוקה נשימתית חריפה
מתח ומצוקה במהלך ההריון: כיצד להגן על האם והילד
מצוקה נשימתית: מהם הסימנים למצוקה נשימתית ביילודים?
רפואת חירום לילדים / תסמונת מצוקה נשימה של יילודים (NRDS): סיבות, גורמי סיכון, פתופיזיולוגיה
טכיפנואה חולפת של היילוד: סקירה של תסמונת הריאה הרטובה של יילודים