アルツハイマー病、症状および診断
アルツハイマー病は、世界で最も頻度の高い一次性認知症です。 アルツハイマー病は、記憶喪失、運動困難、言語能力の喪失、物体や人物の認識の困難を徐々に示します
アルツハイマー病の診断は、これらの症状が他の形態の認知症に典型的な症状と混同されるため困難です。
アルツハイマー病の症状
アルツハイマー病の典型的な症状は、病気の経過とともに徐々に現れ、次のようなものがあります。
- 記憶喪失;
- 時空間識失調;
- 気分の変化;
- 性格の変化;
- 失認、すなわち物体認識の困難。
- 失語症、つまり言語能力の喪失。
- 失行症、すなわち、移動および調整不能。
- コミュニケーションの問題;
- 攻撃性;
- 物理的な変化。
認知症とは
認知症は、多かれ少なかれ急速な上部皮質機能の喪失として定義されます。
高次皮質機能は、ファシア、プラクシア、グノーシア、および記憶喪失の XNUMX つの広いカテゴリに分類されます。
- ファシアとは、書き言葉であれ話し言葉であれ、言語コーディングを通じてコミュニケーションする能力です。
- プラクシアとは、プロジェクト（他動プラクシア）または身振りによるコミュニケーション事例（自動自発プラクシア）に関連して自発的な身体の動きを指示する能力です。
- グノーシアは、周囲の世界や自分自身の体からの刺激に意味を帰する能力です。
- 記憶喪失とは、世界とのやり取りからニュースを取得し、後で正確な年表に従って思い出すことができる能力です。
これらの XNUMX つの機能は、実際には互いに非常に複雑になっています (たとえば、書き言葉の表現が、それを物理的に実行するための適切な運動パターンの完全性にどれだけ依存しているか、または事実を思い出す能力や対象物は、その正しい意味を把握する能力に関連しています)、アルツハイマー病などの認知症を特徴とする疾患の標的となります。
大脳皮質の機能に直接起因する重要なカテゴリーは他にもあります。たとえば、判断力、気分、共感、アイデアの流れを一定に保つ能力 (つまり、注意力) などです。これらの他の機能は、多かれ少なかれ合法的に、 精神科の 疾患。
精神科と神経科の間の認知症
後で見るように、専門分野 (神経学と精神医学) 間のこの分離は、認知症患者 (したがってアルツハイマー病患者) を正しく理解するのに役立ちません。いずれかの変数の有病率ではありますが。
現在、医学知識の 1970 つの分野を分離し続けているもの (実際、XNUMX 年代に単一の「神経精神医学」に統合されるまで) は、「純粋な」精神疾患において明確な巨視的および微視的な生物学的パターンを見つけられないことです。
したがって、認知症は、認知機能に割り当てられた大脳皮質の細胞の変性の解剖学的に検出可能なプロセスの結果です。
したがって、意識状態を損なう脳障害の状態は、定義から除外する必要があります。認知症患者は覚醒しています。
一次性認知症と二次性認知症
認知症の状態を確認すると、神経以外の構造 (まず血管系、次に髄膜の裏層、次にそれを支える結合細胞) の障害によって引き起こされる脳損傷による二次的な形態と、既知の原因物質（感染症、毒性物質、炎症の異常な活性化、遺伝的エラー、外傷）によって引き起こされる神経損傷、そして最後に、既知の原因のない神経細胞損傷、すなわち「一次」損傷に至る.
認知機能に使用される大脳皮質（「連合皮質」とも呼ばれる）の神経細胞に選択的に影響を与える一次ニューロン損傷の現象は、アルツハイマー病と呼ばれるものの真の病理学的基盤を表しています。
アルツハイマー病における症状の漸進性
アルツハイマー型認知症は慢性変性疾患であり、その潜行性は一般大衆に非常によく知られているため、特に特定の年齢以降の患者が神経学的検査を求めるように促す最も頻繁な恐怖の XNUMX つとなっています。
アルツハイマー病の発症時にこのように症状が徐々に進行する生物学的理由は、「機能的予備力」の概念に固有のものです。脳のように、接続の広範な冗長性を特徴とするシステムによって提供される代償能力により、後者は細胞集団の最小数値期間まで機能的能力の維持を確保することに成功し、それを超えると機能の喪失が現れ、その崩壊はその瞬間から壊滅的な進行を想定しています。
このような進行を考えるには、顕在化する数年前に微視的疾患が徐々に確立され、その経過は静かな細胞死のプロセスが早期に現れるほど急速に壊滅的であると想像する必要があります.
アルツハイマー病の病期と関連する症状
この時間的ダイナミクスを明らかにすることで、病気を特徴付ける症状を解釈することが容易になります。残念ながら容赦ないコースです。学問的に、私たちは精神医学的段階、神経学的段階、および内面化された病気の終末期を区別します。
臨床経過全体は平均 8 年から 15 年の間隔で変化し、いくつかの要因に関連する個人差が大きく、主な要因として患者が生涯を通じて維持してきた精神運動の程度が挙げられます。病気の期間の延長を支持します。
ステージ 1. 精神病期
精神病期は、患者の主観的な健康状態の観点から、基本的に最も苦痛な時期です。
彼は、自分自身や他の人に対する信頼の喪失を感じ始めます。 彼は、普段はほとんど注意を払っていない仕事や行為の遂行において間違いを犯すことを意識している：思考の表現における最も適切な言葉の選択、自動車の運転中に目的地に到達するための最善の戦略、印象的なエピソードの動機となった一連の出来事の正確な記憶。
患者は客観的な能力の喪失を痛烈に感じるが、これらは非常に散発的で不均一であるため、論理的な説明ができない.
彼は自分の欠点を明らかにすることを恐れているので、自分自身だけでなく一般の人からも欠点を隠そうと常にしています。
この心理的感情的ストレスの状態により、各アルツハイマー病患者は、その人の性格特性に応じて、さまざまな行動態度をとるようになります。
- 親族からの注意の表明に対して不寛容になり、攻撃的にさえなる人。
- すぐに抑うつ気分状態と見分けがつかない特徴を帯びる無言症で自分自身を閉じている人（この段階で抗うつ薬の処方を受けることがよくあります）;
- これまで無傷だったコミュニケーションスキルを誇示して偽装し、冗談を言ったり、太りすぎたりする人.
この顕著な変動性は、経験豊富な目でさえ、病気の診断フレーミングを確かに遅らせます.
残念ながら、患者の家族の生活の質の完全性を可能な限り維持することが不可欠であるのと同様に、疾患の早期診断が疾患の自然史に影響を与える上でいかに決定的ではないかについては後で説明します.
フェーズ 2. 神経学的フェーズ
XNUMX 番目の神経学的段階では、上で述べた XNUMX つの上部皮質機能の障害が明らかに現れます。
ルールはないようですが、ほとんどの場合、最初に損なわれる機能はグノーシス注意機能のようです。
自分の身体的完全性の面と周囲の世界の建築的配置の面の両方で、自分自身の認識が衰え始め、一方では自分自身の病理状態を感知する能力が低下します（病態失認、事実患者をその状態から部分的に解放する 苦痛 前の段階で優勢である）、一方で、イベントを正しい時空間配置に正しく配置すること。
通常、対象者は、横断したばかりの道路の配置を念頭に置いて、すでに通ったルートをたどることができないことを明らかにします。
さらに、些細な気晴らしの結果として認知症でない人によく見られるこれらの症状は、しばしば「記憶喪失」と解釈されます。
一方、実際の記憶喪失は高齢者の脳における正常な老化プロセスの良性の兆候である可能性があるため、記憶喪失のエピソードの程度と持続性を確立することが重要です（短期記憶喪失の再現の典型的な欠陥は、何年も前に起こった出来事の強調によって補われ、後者はしばしば実際に起こった詳細で豊かになります)。
その後の完全な時空間の見当識障害は、分散現象、時には真の視覚的および聴覚的幻覚の特徴、そしてしばしば恐ろしい内容と関連し始めます。
患者は睡眠と覚醒のリズムを逆転させ始め、長い段階の警戒慣性と、時には攻撃的な落ち着きのなさのバーストを交互に繰り返します。
彼の周囲の否認は、彼をこれまで慣れ親しんだ状況への驚きと疑惑に反応させ、新しい出来事を獲得する能力を失い、自分の経験に意味を帰する能力を恒久的に損なう完全な「前向性」健忘症を構築する.
同時に、通常のジェスチャーの態度が失われ、顔の表情や姿勢が共有されたメッセージを表現できなくなり、患者は最初に運動計画を必要とする建設的なスキル（料理など）を失い、次に比較的自動で実行される運動シーケンスも失います（衣服失行、個人の衛生に関連する自律性の喪失など）。
位相性障害には、神経学的記号論で古典的に区別される要素、つまり「運動」要素と「感覚」要素の両方が含まれます。患者自身にとって徐々に意味を失っていく自然発話の流暢さ：結果として、患者が多かれ少なかれ単純な文を繰り返し宣言する運動常同症がしばしば見られ、通常は発音が悪く、完全に終末論的で、対話者の反応に無関心です。
失われる最後の機能は、家族のメンバーを認識する機能であり、後になって親しくなるほどです。
これは、患者の親族にとって最も苦痛な段階です。愛する人の特徴の背後に、未知の存在が徐々に置き換わり、さらに、毎日のケア計画の負担が大きくなっています。
神経学的段階の終わりまでに、医療の対象は患者から肉親へと徐々に引き継がれていくと言っても過言ではありません。
ステージ 3. 内科フェーズ
内科医の段階では、被験者は現在、運動の自発性と行動の意図性を欠いていると見なされます。
重要な自動化は、直接の摂食と排泄の領域に閉じ込められ、しばしば互いに重なり合っています（共食）。
患者はまた、病気の初期段階の過剰な行動を制御するために必然的に服用された薬（神経弛緩薬、気分安定薬など）の毒性に関連する臓器疾患を抱えていることがよくあります。
各患者が自分自身を見つけるかもしれない特定の衛生状態とケアの条件を超えて、それらのほとんどは併発感染に圧倒され、その致死率は精神運動低下の状態によって特に支持されるようです。 他の人は心臓発作で発作を起こし、多くは嚥下の協調不全（嚥下性肺炎）で死亡します。
ステージ 4. 最終フェーズ
ゆっくりと変性する終末期は、悪液質に至るまでの栄養失調と、栄養機能のマラスムスを完成させるための多臓器の病状によって特徴付けられます。
残念なことに、しかし当然のことながら、患者の死は、病気の経過が長くなればなるほど、家族が微妙な安堵感を経験することがよくあります.
アルツハイマー病：原因
アルツハイマー病の原因は現在まで不明です。
過去 50 年間の研究で次第に解明されてきた生体分子の知識と発症過程については、同じことは言えません。
実際、病気の影響を受けた神経細胞に何が起こるかを理解することは、必ずしも病理学的プロセスを引き起こす特定のイベントを特定することを意味するわけではありません。
パーキンソン病や筋萎縮性側索硬化症などの中枢神経系の他の原発性変性疾患と同様に、根底にある病理学的メカニズムはアポトーシス、つまりいわゆる「プログラムされた細胞」を調節するメカニズムの機能不全であることを、今では確実に知っています。死。"
体内の各タイプの細胞は、複製段階 (有糸分裂) と、細胞タイプに固有の代謝活動の段階 (例えば、肝細胞と分泌細胞の生化学的活性) が交互に繰り返されるサイクルによって特徴付けられることがわかっています。腸上皮細胞の活動）。
これらの XNUMX つのフェーズの相互量は、細胞の種類に固有であるだけでなく、胚から誕生までの細胞株の分化プロセスに沿って変化します。
したがって、ニューロンの胚性前駆細胞 (神経芽細胞) は、脳の胚発生中に非常に急速に複製し、それぞれが生後最初の数か月と一致する成熟度に達します。死ぬまで繰り返す。
この現象は、成熟した神経細胞が被験者の予想される寿命よりも早く死ぬ傾向があることを予測しているため、高齢になるとまだ生きている細胞の数が最初の数から大幅に減少します。
正確に「プログラムされた」有機体による積極的な「殺害」のメカニズムによって起こる細胞死は、生き残った細胞によってすでに開始されている接続のより大きな強化に対応しています。
アポトーシスと呼ばれるこのアクティブなプロセスは、脳の学習プロセスの最も重要な形態力学的基質の XNUMX つであるだけでなく、老化の世界的な現象の XNUMX つです。
ニューロンの生命のこの複雑な現象に関与する生体分子の詳細については、現在、膨大な量のデータと解明が得られています。
正常細胞のアポトーシスの活性化をどのようなメカニズムが支配しているか、さらに重要なことに、アルツハイマー病のどの特定のイベントでアポトーシスがこれほど騒々しく制御されていない程度に活性化されるかはまだ不明です.
アルツハイマー病の疫学
アルツハイマー病は、適切に診断された場合、世界で最も頻度の高い原発性神経変性疾患のトップに立つことが言及されています.
疫学研究を駆り立てる社会健康の動機は、主にさまざまな疾患の障害効果に言及しているため、最も関連性の高い統計は、精神有機症候群全体、つまり一般的な認知症に言及しています。
欧州諸国では現在、推定 15 万人が認知症を患っています。
アルツハイマー病をより詳細に分析する研究では、認知症の他のすべての原因と比較して、アルツハイマー病が 54% と定量化されています。
発生率 (年間の新たに診断された症例の数) は、一見最も鋭く見える 65 つのパラメータ、すなわち年齢と性別によって著しく異なります。69 つの年齢層、69 から XNUMX 歳までと XNUMX 歳以上までに分類されています。
発生率は、1000 年 (1000 人年) に罹患するリスクのある個人の総数 (65 人) のうちの新しい症例の数として表すことができます。 69 0.9 人年、後のグループでは 1000 20 人年です。
一方、女性では、2.2～65 歳のグループの 69 件から、69.7 歳以上のグループの 1,000 人年あたり 90 件まで増加しています。
アルツハイマー病の診断
アルツハイマー病の診断は、認知症の臨床所見によって行われます。
上記の症状のパターンと連続性は、実際には非常に多様で一定ではありません。
数日前までは完全に頭脳明晰で話し上手であると家族に言われた患者が、病院に観察に来ることがよくあります。 緊急治療室 夜中、彼は完全な精神的混乱の状態で通りに出かけたからです。
アルツハイマー病の過程で大脳皮質に影響を与える変性プロセスは、確かに広範かつ世界的な現象ですが、その進行は、すべての病理学的現象と同様に、極端な地形的変動性を伴って現れる可能性があり、非常に多くの病理学的イベントをシミュレートします.たとえば、動脈閉塞虚血の過程で起こるように、焦点の性質。
医師が最初に正しい診断を導こうと試みなければならないのは、まさにこの種の病状、すなわち多発性脳血管性脳症に関してである。
文明世界における衛生、食生活、ライフスタイルの条件は、病気の疫学に確かに大きな影響を与えており、ますます平均寿命が延びていることと直接相関して、人口の慢性閉塞性血管疾患を著しく増加させています.
たとえば、1920 年代には、慢性変性疾患は感染症 (結核、梅毒) を主要なプレーヤーと見なしていましたが、今日、高血圧や糖尿病などの病態学的現象は、流行の進行を伴う風土病という観点から明確に語られています。
70 歳以上の対象者の脳 MRI で以前の虚血や複数回の虚血の兆候が完全に見られないことは、実際には (喜ばしい) 例外です。
交絡要素は、一方で上記のようにアルツハイマー病は最初は一見多発性の経過をたどるかもしれないという事実に固有のものであり、他方では脳内の点虚血イベントの進行性の合計がアルツハイマー病とほとんど区別がつかない認知症を引き起こす傾向がある.疾患。
これに加えて、XNUMX つの病気の併発を除外する理由がないという事実があります。
神経画像検査に由来するものに加えて、重要な識別基準は、多発性梗塞認知症において、痙性麻痺の特徴を呈する可能性のある運動の早期関与の存在によって支持されることが知られている.パーキンソン病 (「錐体外路症候群」) または、いわゆる「偽眼球症候群」 (言葉を明確に表現する能力の喪失、食べ物を飲み込むのが困難、感情的な脱抑制、やる気のない爆発を伴う) など、直接的に診断することはできませんが、非常に独特な特徴を持っています。泣くか笑うか）、または歩行開始に先立つ「歩調を合わせて行進する」現象。
それにもかかわらず、優れた情報収集スキルを必要とする、おそらくより厳しい基準は、障害の時間経過にあります。 アルツハイマー病では、可変的で一定ではありませんが、認知機能の悪化にはある程度の漸進性がありますが、多発性梗塞性認知症の経過は「段階的な」経過、つまり精神的および身体的状態の両方の深刻な悪化が散在することによって特徴付けられます。臨床像が比較的安定している期間があります。
これら XNUMX つの病理学的実体のみを区別する必要がある問題であるとすれば、それらが一緒になってほとんどすべての症例を占めているとしても、診断作業は非常に簡単です。まれに、認知症と関連する運動障害の両方を伴うため、考慮に入れる必要があります。
これらすべての認知症の変種のリストを作成することは、この短い講演の範囲を超えています。 ここでは、ハンチントン舞踏病、進行性核上性麻痺、皮質基底核変性症など、比較的まれではない病気についてのみ言及します.
錐体外路運動障害と精神認知障害の混合は、レビー小体型認知症などのパーキンソン病に「関連する」他のいくつかの疾患の特徴でもあります。
残念ながら、アルツハイマー病に加えて他の変性疾患の診断を定式化する臨床的、またはよくあることですが、死後の可能性は、利用可能な最先端の治療法の有効性に影響しません.
これらは、認知および疫学的レベルで最も重要であると想定される、厳密に神経学的な洞察です。
代わりに、患者にとって非常に重要な鑑別診断は、「高齢者の正常血圧性水頭症」としても知られる原発性CSF高血圧症です。
これは、脳髄液の分泌再吸収ダイナミクスの欠陥によって引き起こされる慢性疾患であり、次第に悪化し、ほとんどが錐体外路の運動障害が、アルツハイマー病の初期症状と見分けがつかない認知障害に関連しています。
診断との関連性は、この形態の認知症が、適切な治療法 (薬理学的および/または外科的) に関連して改善または治癒さえ期待できる唯一のものであるという事実にあります。
アルツハイマー病の診断が定式化されると、次の認知段階は、神経心理学的および精神適性検査の実施によって表されます。
専門的で経験豊富な担当者の作業を必要とするこれらの特定のアンケートは、疾患の診断を定式化することを目的としているのではなく、その病期、現在の観察段階に実際に関与する認知能力の領域、および逆に、機能を定義することを目的としています。球はまだ部分的または完全に損なわれていません。
この実践は、作業療法士およびリハビリテーション担当者に委ねられる仕事にとって最も重要です。特に、この分野でプロフェッショナリズムと情熱を持って活動する社会福祉コミュニティの場合のように、最適な社会化の状況にある場合はなおさらです。
患者とその家族の生活の質は、この評価順序の適時性と正確性に委ねられます。特に、患者が身体的および心理的に支援を受けることができなくなる機会とその瞬間を判断するためです。家。
診断検査
アルツハイマー病の神経画像検査は、多発性梗塞性認知症と正常血圧水頭症との鑑別診断について述べられていることを除けば、それ自体は特に有用ではありません。一般に、機能喪失は、皮質萎縮の MRI で検出可能な肉眼的所見よりも優先されるため、明らかな喪失の写真皮質組織の異常は通常、疾患がすでに臨床的に明らかな場合に発見されます。
患者がしばしば専門家に尋ねる苦悩する質問は、病気の遺伝的感染の可能性のあるリスクに関するものです。
ほとんどすべてのアルツハイマー病は「散発性」、つまり、遺伝的な血統の痕跡がない家族内で発生するため、一般的に答えは心強いものでなければなりません.
一方で、臨床的にも解剖病理学的にもアルツハイマー病と見分けがつかない疾患で、遺伝的家族性感染が明確に認められている疾患が研究され、認識されていることは事実です。
この事実の重要性は、この発見が研究者にこの疾患の生体分子研究を提供した可能性にもあります。発症率が高い家系では、特定の病理学的所見と関係のある突然変異が実際に確認されています。病気の細胞に典型的なものであり、将来的には新薬の探索において戦略的に利用される可能性があります。
また、家系内でこの病気の症例が明らかに著しく過剰に多い被験者で試すことができる臨床検査もすでに行われています。
しかし、これらは症例の 1% を超えることはほとんどないため、家族性疾患の明確な兆候がない場合は、感情主義によって指示された診断の乱用を控えるべきであることがわかりました。
アルツハイマー病の予防
アルツハイマー病の原因がわからないため、予防の適応はありません。
科学的に証明された唯一の発見は、たとえ病気が発生したとしても、継続的な精神運動がその時間経過を遅らせるという事実にあります.
初期型の治療に現在使用されている薬物は、説得力のある生物学的根拠とともに、メマンチンとアセチルコリン再取り込み阻害剤です。
一部の認知障害の程度に対抗するのに部分的に有効であることがわかっていますが、疾患の自然経過に影響を与える能力を確立した研究はまだありません.
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