本態性高血圧：降圧療法における薬理学的関連
本態性高血圧の治療では、医師は作用機序の異なるXNUMXつのクラスの薬を自由に使用できます。
利尿薬、ベータ遮断薬、カルシウム チャネル遮断薬、ACE 阻害薬、およびアルファ 1 遮断薬はすべて、WHO によって軽度 IAE の治療における第一選択薬であると見なされています (1)。
開業医や専門家によく知られているこれらの薬は、最近、ロサルタンを前駆体とするアンギオテンシン II AT1 受容体アンタゴニストが加わりました。
本態性高血圧、すべての薬物は、治療の管理性と忍容性の高いプロファイルによって特徴付けられます
さらに、これらの薬理学的クラスの長時間作用型分子または徐放性医薬品の存在により、単回投与が可能になり、高血圧患者の服薬遵守が容易になります。
これらの一般的な特性に加えて、これらの薬物が心血管死亡率および罹患率を低下させるか、または少なくとも左心室および動脈肥大の退縮に関して発揮する心保護を追加する必要があります。
軽度から中等度の IAE 患者の 50 ～ 60% では、単剤療法、つまり上記クラスの単一の薬剤の使用で、血圧を正常化または十分に低下させることができます。
残りの患者、または血圧値の正常化が達成されていない患者でより大きな降圧効果が望まれる場合、薬理学的併用療法は、衛生的で食事療法的な性質の非薬物療法の明らかな実施に加えて必要です.
一方、以下の理由から、併用療法に代わる可能性のある方法は実現可能ではないようです。
1) 現在の薬物では、単剤療法として選択された薬物の平均用量を増やすと、副作用の出現または悪化に直面して有効性がわずかに増加します。
2) 最大の降圧反応が得られるまで、2 つの単剤療法を別の薬理学的クラスの別の単剤療法に置き換えることからなる逐次的な単剤療法は、長い介入時間を必要とし、結果として治療コンプライアンスと担当医への信頼に影響を与えます。 さらに、IAE のような多因子の病因を伴う疾患では、異なる作用機序を持つ薬剤の組み合わせが必要であることは論理的に思えます (XNUMX)。
前述の第一選択薬の管理しやすさと忍容性の特徴は、それらの異なる、しばしば補完的な作用メカニズムと単回投与の可能性とともに、医師が併用療法を管理することを以前よりも容易にします。
実際、異なるクラスの 2 つまたは 3 つの薬を自由に組み合わせることは事実上可能ですが、後で説明するように、特定の薬理学的関連性は他のものよりも推奨されており、副作用の可能性があるため率直に言って推奨できないものもあります。
降圧薬理学的関連性は、高血圧患者に存在する可能性のある心血管疾患によって部分的に調整されます
たとえば、虚血性心疾患が存在する場合、利尿薬と ACE 阻害薬が左心室不全の存在下にあるのと同様に、ベータ遮断薬とジヒドロピリジンが論理的に関連しています。
降圧薬の併用における最初のステップは、ある程度の有効性を達成した単剤療法に、異なる、おそらく補完的な作用機序を持つ第 XNUMX の薬剤を追加することです。
チアジド系利尿薬（ヒドロクロロチアジドまたはクロルタリドン 12.5～25 mg/日）、ベータ遮断薬（ベータ 1 選択薬が望ましい：アセブトロール 200～400 mg/日、アテノロール 50～100 mg/日、ビソプロロール）による治療が開始された場合5-10 mg/日、メトプロロール遅延 100-200 mg/日) または長時間作用型 ACE 阻害剤 (リシノプリル 20 mg/日、ペリンドプリル 4 mg/日、トランドラプリル 2 mg/日)。
「第一選択」療法がベータ遮断薬、サイアザイド系利尿薬、またはジヒドロピリジン カルシウム チャネル遮断薬である場合 (アムロジピン 5 ～ 10 mg/日、フェロジピン ER 5 ～ 10 mg/日、ラシジピン 4 ～ 8 mg/日、ニフェジピン GITS 30-60 mg/日）を追加することができます。
負の変時効果を持つジヒドロピリジンまたは非ジヒドロピリジンのカルシウムチャネル遮断薬 (ジルチアゼム遅延 300 mg/日、ベラパミル SR 120-240 mg/日) を XNUMX 番目の薬剤と併用する場合は、長時間作用型 ACE 阻害薬を使用する必要があります。好ましい選択になります。
本態性高血圧、ベータ遮断薬は明らかにジヒドロピリジンとのみ組み合わせることができます
長時間作用型の ACE 阻害剤が十分な降圧効果を持たない場合、最適な薬理学的組み合わせは、チアジド、ジヒドロピリジン、または非ジヒドロピリジン カルシウム チャネル遮断薬です。
長時間作用型α-1遮断薬が最初の単剤療法である場合、薬理学的に可能であっても、前のクラスの薬剤との併用は、それらの幅広い投与量（ドキサゾシン2～16mg/日、テラゾシン1～20mg）を考慮に入れる必要があります。 /日）起立性低血圧を引き起こす傾向を高めないようにします。
すでに述べたように、ベータ遮断薬とベラパミルまたはジルチアゼムとの薬理学的関連は推奨されません。これは、心拍数、房室および心室内伝導時間に対する危険な相加効果があるためです。
作用機序が部分的に重複しているために推奨されていないが、いずれにせよ危険ではないその他の関連は、カルシウム チャネル遮断薬と利尿薬の間、およびベータ遮断薬と ACE 阻害薬の間の関連です。
しかし、これらの部分的な偏見は、2 種類の薬剤の併用に耐性のある高血圧症に遭遇した場合に落とされます (3)。
この場合、3つの第一選択クラスに属する4つまたは5つの薬を使用する必要があります。
ただし、この治療上の決定は、「疑似耐性」の考えられる原因を確認した後にのみ行う必要があります。
1) 処方された治療レジメンのコンプライアンスが不十分であり、特にそのレジメンが XNUMX 日 XNUMX 回を超える投与頻度によって複雑になっている場合。
2) 臨床測定に対する「警報反応」(いわゆる「白衣効果」)。これは、正しい家庭測定または 24-時間血圧モニタリング。
特定の治療レジメンは、抵抗性高血圧に特に有用であると思われます。
1) 長時間作用型の ACE 阻害剤とカルシウム チャネル遮断薬およびループ利尿薬の併用 (例: フロセミド 25 mg x 2/日);
2) 適切な用量のα-1 遮断薬と、他の 2 つの第一選択薬との併用。 これまでに説明したことが、広くコンセンサスのある降圧療法の通常の手順を表している場合、そのような療法の独特の経験主義は、開業医と専門家の注意を薬理学的関連に関する140つの局所的な問題に提供します。これらは、「段階的」療法の独断的な壁が崩壊した結果です。最初の治療選択肢としての薬理学的関連性と、固定用量の薬理学的関連性です。 すでに述べたように、IAE が多因子性の病状であり、薬理学的に治療された高血圧患者で、正常血圧患者と同様の心血管死亡率と罹患率を得るためには、血圧値を「ゴールデン」以下に下げる必要があります。 90/4 mmHg、HOT スタディ (1) が提案するように、第一選択の XNUMX つの薬剤との関連で降圧療法を開始する必要があると考えられる場合、私たちは憤慨することはできません。 製薬業界がこれらの薬物の固定用量の組み合わせを含む製剤の臨床試験とその後の販売を提案したとしても、誰もが憤慨することはありません. XNUMX つの成分の薬物動態が異なる可能性に関連する唯一の深刻な異議は、WHO によっても認められているコンプライアンスへの好ましい影響によって相殺されます (XNUMX)。
そしてこの時点で、心血管合併症や降圧薬の副作用に関連する障害が発生するまで無症候性で進行する病理学において、処方された治療法を順守することが非常に重要な問題であることを繰り返すのに飽きることはできません.
後者、特により微妙な（例えば代謝）ものに関する知識は、ある薬の副作用を別の薬の反対の副作用で相殺できるようにするために、正しい薬理学的組み合わせへのさらなるガイドとなる必要があります.
例としては、カリウムに関連する ACE-阻害剤-利尿薬の関連性や、心拍数に関連するベータ遮断薬-ジヒドロピリジンの関連性が挙げられます。
2～3 種類の降圧薬を併用すると、高血圧患者の 80～90% 以上の血圧値が低下することが臨床経験で示されていることを考えると (2)、血液の良好なコントロールを達成することは難しくないと想像するのが妥当でしょう。人口の圧力値。
しかし、疫学研究はそのようなバラ色の予測に同意していません。
アメリカ合衆国では、1991 年に治療を受けた高血圧患者の 82% が 160/95 mmHg 以下の血圧を持っていましたが、55/140 mmHg 以下の治療目標を考慮した場合、この割合は 90% に低下しました。 (5)。
イタリアでは、グッビオの集団に関する 1989 年の疫学研究で、治療を受けた高血圧患者のわずか 160% で許容可能な血圧コントロール (95/47 mmHg 以下の血圧) が示されました (6)。
同様に、はるかに限定的な規模ではありますが、家庭医によって薬理学的に治療されたローマ地域の 24 人の高血圧患者の治療管理を検証するために 135 時間血圧モニタリングを使用したレトロスペクティブ研究では、日中の平均血圧値が約 135% で 85/49 mmHg 未満 (7)。
したがって、IAE で従うべき理想的な治療戦略とその実用化の間には大きなギャップがあります。
このギャップの主な理由は、科学的情報が限られているため、専門の臨床現場以外での降圧薬理学的関連の普及が不十分であることに正確にある(8)。
本態性高血圧、参考文献
WHO/ISH 軽度高血圧連絡委員会のガイドライン小委員会: 1993
軽度の高血圧の管理に関するガイドライン: 世界保健機関/国際高血圧学会からの覚書。 J Hypertens 1993; 11: 905-918。
マンシア G とグラッシ G: 高血圧症の併用療法。 ハイ・ブラッド・プレス 1994; 3 (No 4 の補足): 5-7.
Beevers DG および MacGregor GA: 血圧を下げるためのスキーム。 中: Beevers DG および MacGregor GA、実際の高血圧症、第 2 版。 ロンドン、Martin Dunitz、1995 年、pp 175-177。
HOT研究グループ：高血圧最適治療研究。 血圧 1993; 2: 62-68。
Burt VL、Cutler JA、Higgins M、Horan MJ、Labarthe D、Whelton P、Brown C、Roccella EJ: 米国の成人人口における高血圧の有病率、認識、治療、および管理の傾向。 1960 年から 1991 年までの健康診断調査のデータ。 1995: 26-60.
Laurenzi M、Mancini M、Menotti A、Gubbio Study Group を代表して: 高血圧における複数の危険因子: Gubbio 研究の結果。 J Hypertens 1990; 8 (補足 1): S7-S12。
Pannarale G、Villatico Campbell S、Pannitteri G、Serafini G、Farinelli A、Jacovoni A、および Campa PP: 外来血圧モニタリングにより、「半分の法則」が確認されました (abstr)。 Am J Hypertens 1996; 午前9時71分。
Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e praticaclinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133。
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