パーキンソン病：症状、原因および診断
パーキンソン病: 1817年、ジェームズ・パーキンソンは「震え麻痺に関するエッセイ」というタイトルのモノグラフを発表しました。
これは、筋麻痺と振戦という相反する XNUMX つの現象の組み合わせが強調された、病的状態の最初の科学的記述でした。
それ以来、この疾患に関する研究は、現代医学において最もよく知られている最も詳細な神経疾患の XNUMX つを概説するまでに増加しましたが、特にその原因に関する側面は明らかではありません.
パーキンソン病とは何ですか
現在の知識によれば、パーキンソン病は一次変性神経障害、すなわち個体の一生の間に特定のタイプの神経細胞に影響を与えるプログラムされた細胞死 (アポトーシス) のプロセスです。
ほとんどの人が知っているように、神経細胞は、生殖能力が子宮内発生の終わりに停止し、人間の自然死まで潜在的に生存し続ける要素です. 実際には、被験者の生涯の間に非常に多くの神経細胞が変性するため、老化プロセスの自然な経過はニューロンの大規模な集団の喪失から成り、これはシナプス回路の統合によって打ち消されます (つまり、生き残った細胞の神経細胞)。
この二重の傾向、細胞死とシナプスの統合は現在、関係生活中の脳の学習プロセスの構造的基盤であると考えられています。プログラムされた細胞死のリズムが神経軸の正常な全体的な老化プロセスの調和を無効にする不均衡。
パーキンソン病の初期の変性に最も関与している神経細胞は、ドーパミン作動性細胞です。つまり、ドーパミンと呼ばれる特定の黒っぽい色素を特徴とする神経伝達物質を分泌します。
ドーパミン作動性細胞の濃度が最も高いのは、脳の下部基底領域 (中脳、黒い物質と呼ばれる層状構造) であり、その拡張部分は線条体と呼ばれる別の脳の上部領域と回路を形成します。
この回路 (黒質線条体) は、「基底核」として総称される脳構造間のより広範な接続の一部であり、複雑な方法で横紋筋 (つまり「随意」) の筋肉の動きをグローバルに制御します。
実際には、ドーパミン作動性細胞に影響を与える原発性変性疾患には、非常に異なる機序とニューロン喪失の異なる局在化を伴ういくつかの変種があります。
パーキンソン病が非常に「有名」である理由は、その症状がいくつかの病理学的状態に共通しているという事実に由来します。そのため、古典的に説明された疾患と正確に一致しない他の変性神経疾患もしばしば「パーキンソン病」と呼ばれます。 ; 第二に、炎症、外傷、中毒、栄養不足、とりわけ脳の血管樹の劣化に関連する虚血性損傷など、異なる性質のすべての傷害は、パーキンソン病の徴候や症状を模倣できる可能性があります。同じ脳領域を含む可能性があります。 この場合、パーキンソニズム、つまり変性疾患の症状と部分的に重複する症候群について話しますが、これらの場合は「二次的」と定義されます。
パーキンソン病の症状は何ですか
パーキンソン病は主に運動障害です。 30歳までに発症することはめったにありません。
James Parkinson の最初の説明には、「古典的なトライアド」を構成する XNUMX つの基本的な特徴が含まれています。
- 四肢の安静時振戦 (典型的には手の震えで、「コインを数える」ジェスチャーを思い起こさせる不随意運動を伴う) 規則的なリズム (正確には 3 Hz) を持ち、ほとんどの場合、片側に優勢である
- 四肢と胴体の両方の筋肉セグメントの硬直; 硬直は、患者が動きの「ぎこちなさ」として感じますが、多くの場合、関節の受動的な可動化中に安静時の筋肉の緊張を評価し、背中の典型的な姿勢に注意する医師によって客観的に検出されます。過屈曲 (「camtocormic 姿勢」)
- 低運動失調症、すなわち、被験者の自発運動の全体的な減少または喪失であり、副次的な動き (例えば、歩行時の上肢の振り子の動き) の全般的な減少を示しますが、何よりも実行プログラムを目的とした運動シーケンスを開始する際の明らかな困難を示します。 、座った姿勢から立つことへの単純な移行から、コミュニケーションに重要なジェスチャーの生成まで。 運動低下症は、観察者によって動きの遅さ (「運動緩慢」) として認識され、関係ジェスチャーに対する適性の欠如として認識されます。
典型的には、特定の表情をするように明示的に求められない限り、被験者は自発的な顔の表情にも消極的であるように見えます。
自動意図的解離を伴う典型的な貧血症は、患者が機知によって引き起こされた笑顔ではなく、コマンドで「礼儀正しい笑顔」を作り出すことができる状態で表されます。
患者は自分の動きが困難であることを認識しており、運動自律性の喪失と表現力の欠如の両方の結果に苦しんでおり、より進行した症例では、特に安静時に抵抗できない力によってブロックされているような感覚を感じています.
客観的には、未治療のパーキンソン病の患者、または治療がその治療効果の全部または一部を失った病期にある患者は、重度の障害者です。
運動障害に加えて、パーキンソン病は程度の差はあるものの、他の XNUMX つの病的状態をもたらします。
- 自律神経失調症、すなわち、栄養機能の制御に関与する神経活動の障害（主に体温調節、胃腸活動、心血管パラメータの制御）
- 大うつ病性障害と一致するわけではありませんが、似ている気分の変化。 特に進行した症例では、病状が脳の皮質領域に関与するようになり、認知障害の状態を誘発する可能性があります。
これが、何人かの著者が「パーキンソン認知症」を明確な病態学的変異体と呼んでいる理由です。
しかし、認知症の出現がはるかに早く、より顕著であるパーキンソン病にある程度「関連する」他の神経変性疾患があるため (レビー小体型認知症、進行性核上性麻痺、皮質基底核変性症など)、これらは.区別は脆弱に見える傾向があります。
数年（数十年）かけて変性が進行する慢性疾患であるため、現在の薬物療法の推計によって大きく変化する可能性があることもあり、上記の徴候や症状は時間の経過とともに大きく変動する可能性があります。悪い）病理学的症状の経過、そして部分的には、各被験者が古典的なトライアドのXNUMXつの兆候を異なる程度で明らかにする傾向があるため.
まったく振戦を発症しない (または遅発的に発症する) 患者もいますが、他の患者は振戦を疾患のほぼユニークな徴候 (「振戦原性バリアント」) として示します。
筋肉のこわばり (臨床医は「可塑性」と呼んでいます) と、とりわけ運動機能低下は、患者によって大きく異なりますが、より一定の特徴です。
パーキンソン病の原因
パーキンソン病の定義について上で述べたことは、病気の原因が関与する細胞内の固有の生体分子プロセスに求められることを直ちに示唆しています。
何十年にもわたって、黒ソスタンザのニューロンにおける選択的細胞変性の可能性のある多数のトリガー条件が呼び出されてきました。
これらには、遺伝的に決定された遅発性疾患に数えられる家族性パーキンソン病のいくつかのバリアントが含まれており、そのまれではあるが明確な例がさまざまな集団で発見されています。
しかし、それらの希少性を考えると、これらの記述は、パーキンソン病の大多数の症例で実際に働いている現象を説明するよりも、ドーパミン作動性ニューロンの変性の分子メカニズムに関与する遺伝子の特定の突然変異を探すのに役立ちました.後者には、認識可能な遺伝的伝達がありません。 言い換えれば、人間によく見られる病気は、別の方法で証明されるまで散発性であり、遺伝的に証明できる遺伝はありません。
同じことは、他のさまざまな病因仮説にも当てはまります。神経細胞自身によって自己誘発される可能性のある特定の毒性 (興奮毒性) に基づくものから、神経細胞膜上の酸化還元現象 (酸化ストレス) を選択的に促進できる環境物質に関するものまで、その仮説は、ドーパミン作動性細胞に対する炎症反応であり、おそらく外部環境との異常な相互作用によって引き起こされる反応です。
確かに、今日では、この病気の影響を受けた細胞に見られる特徴的な異常に関する豊富な情報があります。特定の細胞変性プロセスは、病気に特有ですが、排他的ではありません（特にレビー小体、特定の細胞質内封入体）。 さらに、ドーパミン作動性神経伝達の特定の障害に関連する動的突然変異は、システムの回路に関与する他のニューロン集団にも影響を与える退行現象の基礎にあり、接続された脳システム（尾状核、淡蒼球、視床、運動皮質および連合皮質）。
遺伝的に感染した病気のまれなケースから得られた観察結果は、下等脊椎動物で得られた発見とともに、確かに、神経細胞損傷の発生に特異的に関与するタンパク質分子の同定につながる、「自然」疾患発生のもっともらしいモデルを概説するのに役立ちました. (例えば、レビー小体内のα-シヌクレイン)。
残念なことに、現時点では、個々の患者におけるパーキンソン病誘発の原因を説明する明確で議論の余地のない因果経路を概説することはまだできていません。淡蒼球感染症と梅毒の発症。
世界的に、この疾患はアルツハイマー病に次いで最も頻度の高い原発性神経変性疾患です
現在、イタリアでは約 230,000 人がパーキンソン病に苦しんでいます。 この病気の有病率（今年の残りの人口と比較した罹患者数）は、1歳以上の人口の2〜60％、3歳以上の人口の5〜85％です。
世界の 100,000 人ごとに、毎年 20 人がパーキンソン病にかかります。
症状の発症の平均年齢は約 60 歳ですが、患者の 5% は 50 歳未満で発症する早期発症型を呈する場合があります。
欧米で実施された疫学調査によると、男性は女性よりも1.5倍から2倍多く発症すると言われています。
基本的に平均余命（生存）と一致する病気の期間は、L-ドーパベースの薬物（患者の脳に欠けているドーパミン合成の前駆体）の使用と一致して劇的な改善を受けました.
実際、L-ドーパ以前の時代に、いくつかの臨床研究 (1967 年) は、一般集団と比較してパーキンソン病患者の生存率が低下し、最大で 3 倍の相対死亡リスクが報告されました。
しかし、L-ドーパの導入後から 1980 年代半ばまで、この傾向は逆転し、多数の臨床研究で一般集団と同等の生存率さえ報告されています。
診断
発症の平均年齢が約 60 歳であるという「組み合わせ」。この場合、中枢神経系に損傷を与える傾向のあるさまざまな病的状態の蓄積の保因者であることが多く (併存症)、微視的次元 (目に見えなくても原発性神経変性損傷の神経放射線検査まで) パーキンソン病の診断は、依然として医師にとって最も困難な検査の XNUMX つであることを意味します。
神経系の障害を認識するように訓練された医師、すなわち神経内科医は、診断処方を通じて以下のような臨床的側面 (何よりもまず、前述の典型的なパーキンソン病のトライアドであり、時には他の運動障害によってぼやけている) を認識する責任があることを心に留めておかなければなりません。遅かれ早かれ、より大きな組織的および経済的努力によって運動の自律性を提供する必要性を告げる.
過去 20 年間 (臨床神経生理学から図像的および機能的神経画像に至るまで) 神経系の疾患を対象とした診断ツールが大幅に開発されたにもかかわらず、生活におけるパーキンソン病の器具的客観化のための手順はまだ出現していません。
最近では、大脳基底核のドーパミン作動性ニューロンの活動に対する選択的に感度の高い脳シンチグラフィー検査 (DaTSCAN) が提案されていますが、これは他の高度な神経放射線学的アプローチ (陽電子放出断層撮影 PET、磁気共鳴画像法 MRI など) と同様に、診断行為自体を生み出すよりも、限定された診断仮説 (例えば、振戦がパーキンソン病または他の神経変性疾患に起因するかどうか) 内で個々の臨床的側面を区別するのにより有用であることが証明されています。
簡単に言えば、現在のところ、臨床神経科医を診断を下すことができる機械に置き換えることはできません。
代わりに、器械検査は、疾患の過程で発生する病理学的現象についての知識を発展させるために非常に重要です。質的観点、つまり病理学が神経系のメカニズムを推測する方法と量的観点の両方で重要です。 、すなわち、数学的観察パラメータによって表すことができる病理学的障害の程度。
一方、正確な診断の定式化は基本的な条件であり、特に病気の初期段階で行われる場合はなおさらです。
実際、最良の治療アプローチを用いて最初から適切に治療された患者は、将来の生活の質が向上することがわかっています。使用される薬理学的、食事療法、および作業療法の補助具の多くは、ドーパミン作動性ニューロンの変性プロセスを部分的に遅らせることができると認識されているためです.
パーキンソン病：予防
簡潔かつ簡潔にするために、イタリア保健省のウェブサイトで入手可能なパーキンソン病予防の定義からの短い抜粋を以下に示します。そして病気の出現を避けます（…）。
二次予防は、一次予防よりも後の段階に関連しており、初期段階であっても、すでに病気になっている被験者に介入します（…）.
三次予防とは、病気のより複雑な結果を制御し、封じ込めることを目的としたすべての行動を指します（…）」.
これらの記述から、収縮の性質と様式（「病因」）およびパーキンソン病の経過についてすでに述べられていることに照らして、一次予防の範囲がより限定されたままであることは明らかです。原因がまだわかっていない病気ほど、二次および三次予防の手がかりがより有用になります。
特定の原因によって決定される結果としてパーキンソン病が発生する特定の異常な状態について言及しました。最も重要なのは、パーキンソン病が遺伝的に伝染する可能性です。・家庭内乱交。
第 1 の原因となる条件は、同様に制限された拡散を伴い、連続した社会医療介入によって制限され、主に産業や農業で使用される特定の毒素 (パラコート、ロテノン、4-メチル-1,2,3,6-フェニル) への環境暴露の結果として認識されています-XNUMX-テトラヒドロピリジン MPTP および関連物質)、すなわち通常のパーキンソン病の病理学的パターン、すなわち散発性をほぼ忠実に再現することができます。
疾患の病因について明らかになったその他の理論的メカニズムは、詳細が豊富であり、よく研究された分子現象への言及があります。神経活動中に発生する酸化還元バランスの調節プロセス、さまざまな神経伝達物質の調節の役割、炎症メディエーターおよび分子因子 (α-シヌクレイン) の作用で特定されたアポトーシス (プログラムされた細胞死) のメカニズムそのものが、パーキンソン病だけでなく、他の多くの原発性変性疾患の予防治療における将来の「ブレークスルー」の可能性を示唆しています。神経系。
今日まで、私たちはさまざまな予防的治療仮説 (抗酸化剤、「細胞保護剤」、ミクログリア炎症のモジュレーターなど) を試すことに限定されていますが、残念ながらその臨床結果は、時には疑わしいものではないにしても、まだ弱すぎるように見えます.
二次予防の分野からは、まったく異なる成功の見通しが得られます。すでに述べたように、XNUMX 年間の臨床経験と薬理学的研究により、少なくとも運動による（つまり優勢な）患者自身のケア能力が著しく改善されました。病気の症状。
今日では、神経伝達物質の機能不全の根底にあるシナプス プロセス (ドーパミンだけでなく、黒質線条体路の側副回路で活性化される薬物) に対するさまざまな「攻撃ポイント」を組み合わせて使用することで、病年齢を超えた患者を「継続」することが可能になっています。 20年; 今日の治療に対する反応の変動性は、多かれ少なかれ寛容な個々の生物学的要因（中間代謝、併存症）に部分的に関連しているように見えます.個々の患者の疾患の経過を特徴付ける一連の臨床現象 (非常に異質) における薬物の組み合わせ。
この点で、食事、身体活動、社会的レクリエーションなど、直接薬理学的ではない他の側面で、医師が「監督」の役割を果たし、時には印象的な治療上の成功を収めることができる側面がますます重要になっています.
パーキンソン病に関連するうつ病症候群には、さらに個別化された治療が必要であり、多くの場合、さまざまな専門家 (神経科医と精神科医) 間の相談が必要です。劣化は劇的な結果になる可能性があり、残念ながら元に戻すことはできません。
これらの後者の要素は、三次予防の関心の範囲内で組み立てることができ、加齢に伴う病状のさまざまな組み合わせ、何よりもまず血管変性疾患と絡み合っています。
この問題に関しては、医療技術が患者全体に注意を向けることができればできるほど、患者の苦痛を軽減する可能性が大きくなるという事実を繰り返し述べることは明らかです.
また、
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