外傷誘発性凝固障害。 固定比率または目標指向療法？
外傷誘発性凝固障害（TIC） 現在、重傷患者の死亡率の主な原因のXNUMXつとして認識されています。
その病態生理学的経路は議論されており、まだよく知られていませんが、トラウマに関与する多くの異なる要因によって引き起こされる線維素溶解状態が急性につながることは明らかであり、広く受け入れられているようです フィブリノーゲン消費。 トロンビンと凝固因子は、実際、外傷を受けた悪い患者でも保存され、うまく機能しているようです。
フィブリノーゲンの欠如は、少なくとも外傷の初期段階において、凝固障害の真の原因であり、外傷患者の大部分に存在する変化した凝固アセットを元に戻すために早期に認識され治療されなければならない。
TIC：治療とは何ですか？
大幅に劣化したフィブリノーゲンの置換 急性TICの患者さんに最適な治療法です。 この目標を達成するXNUMXつの方法が実現可能であり、異なる観点から効果的であることが最近示されています。
最初は、 固定比（1：1：1または1：1：2）のPRBC、FFPおよびPLTによるフィブリノゲン置換。
2番目は 目標指向療法（GDT） フィブリノーゲン濃縮物を、血餅の血栓形成プロファイルの基部に投与し、フィブリノゲン投与を誘導し、血餅形成のプロファイルをモニタリングすることを目標とする。
TIC：これらのタイプの外傷性緊急事態における課題は何ですか？
病院前と病院内の両方において、外傷性の緊急事態に直面している医師にとっての臨床上の課題は、 TICを早期に認識する 低毒性スコアおよび十分に保存された生理学的パラメータを有する患者において、 凝固系の変化の早期認識は、早期の凝固の支援につながり、うまくいけばよい結果につながるはずである。
明確な証拠とコンセンサスはない 血液学的または臨床的指標を急性凝固障害リスク階層化として使用する 外傷患者の場合。
TIC：イタリアでのコンセンサス会議
2015年XNUMX月、ボローニャでは、トラウマに関するイタリアの主要な専門家の何人かが、このトピックに関するコンセンサス会議を開催しました。 会議の結果は、TICの認識と治療の基礎にある理論の主要なインプラントに関する最初の、しかし重要ではない、コンセンサスにつながります。
このインプラントの第一歩は、患者をいつ治療するか、治療が無駄であるかの決定です。 治療が無駄でない場合は、 第2のステップは、血液学的値および臨床パラメーターに基づいて、凝固障害の危険性がある患者を認識することである。 いくつかの値は、リスクの階層化に適していると特定されたが、参加者の中では、最も重要であり、使用するカットオフレベルがどれも合意ではなかった。
BE、HB、SBP、乳酸レベルは、TICを認識するための最も望ましい指標でした。 次のステップは、凝固障害のリスクを認識した後、凝固維持を選択することです。 専門家はこの声明についてコンセンサスを達成したが、それを行う最良の方法ではなかった。目標指向療法
ここまでコンセンサス。
TIC：その先へ
ジュゼッペ・ナルディ、 Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlaniniのショック・トラウマセンターでローマで働き、傷病の主要な専門家の1人として広く認識されているインテンシヴヴィストは、今後の調査のための明確な道筋を示し、うまくいけば新しいコンセンサスを作り上げようとした。
データの主観的価値を着実に強調し、 彼は、外傷における早期凝固障害の最も重要な指標のそれぞれについて、潜在的なカットオフ値を特定した。
彼は指示した：
- BE -6
- SBP↓100 mmHg
- HB↓10mg / dl
- 乳酸塩↑5mmol / L
この値のほんの1つがフィブリノーゲン枯渇を予測していると言われている（正常血漿フィブリノーゲンレベルは200から450 mg / dlの範囲であり、現在のガイドラインは血漿フィブリノーゲンレベルを150 m / dlより上に維持することを推奨している）。 それらの値に基づいて、彼は良い近似で、臨床医は外傷誘発性凝固障害のリスクを特定できると仮定しました。
ナルディは、文学に存在するいくつかの優れた記事に基づいて彼の仮定を基にしたが、彼は特にそれについて言及した：
ヘモグロビン、ベースエクセスおよび損傷重症度スコアに基づく血漿フィブリノーゲンレベルの推定 緊急治療室 入場 【1]
これは、ER入院時の血漿フィブリノゲン分析が文書化された主要な外傷患者（ISS≥16）の後ろ向き研究です。 血漿フィブリノーゲンは、単独および組み合わせて、Hb、BEおよびISSと相関していた。
遡及的な研究では、回帰分析を行っても偏見が混乱する危険性があります。
ER入院時、主要な外傷患者のFIBは、HbやBEなどの迅速に入手可能なルーチンの検査パラメーターと強い相関を示しています。 これらXNUMXつのパラメーターは、後天性低フィブリノゲン血症のリスクがある主要な外傷患者を識別するための洞察に満ちた迅速なツールを提供する可能性があります。 ISSの初期の計算により、これらの患者のFIBを予測する能力がさらに向上する可能性があります。 FIBは、ベッドサイドテストに基づいて外傷治療の初期段階で推定できることを提案します。」
Nardiは、Osvaldo Chiara、Giovanni Gordini、その他のトラウマの有名な専門家とともに、 外傷更新ネットワーク（TUN） 初期凝視障害支援（ECS）プロトコールを詳述した：
"このプロトコルは、 限られた数のPRBCが必要となる患者に血漿を使用しないようにする, 血漿関連の合併症を軽減し、大量輸血を必要とする患者の凝固支援を改善する フィブリノゲン血中濃度の早期回復により。 ECSプロトコルは、凝固のポイントオブケアモニタリングを想定して開発されましたが、粘弾性モニタリングが利用できない場合にも適用できます。 ECSは、経済的影響と臨床結果を厳格に監視するTUN外傷センターによって採用されます。」（ジュゼッペナルディ、ヴァネッサアゴスティーニ、ベアトリスロンディネッリマリア他 外傷誘発性凝固障害（TIC）の予防と治療。 イタリアのトラウマアップデート研究グループが意図したプロトコル）[2]
ECSの基本原則は以下のようにまとめられます。
- すべての出血性患者 (or 出血リスク) 受け取らなければならない 早く 抗–線維素溶解性 治療 (最初の3内 傷害の数時間)
- 重症度 低灌流 と のリスク 凝固障害 〜と関係する のレベル 乳酸塩 & BEと pH と同様 値を使って of PA & Hb.
- 出血の場合、フィブリノーゲンは凝固プロセスにおいて最も重要な因子であり、早期に置換されるべきである
- 残りの凝固因子は後にのみ有意に減少し、大量の出血に応答してのみ有意に低下する
- 血小板は、大量の出血後にのみ有意に減少したが、それらの機能は、低体温によって有意に制限され得る
- 低体温の制御と是正は不可欠です
- 大量輸血を必要としない出血のある患者では、クリスタロイドを使用して輸液チャレンジを行うことができます（6時間以内に24 PRBC以下）
- 大量出血のない患者への血漿およびPTLの輸血は避けるべきです
- の場合 大量の出血がある場合は、血漿/ PRBCとの関係で血漿を1：2または1：1の比率で早期に輸血することが望ましい。
- これは、 入院直後に血小板の輸血を開始する必要はありません （抗凝集療法の場合を除く）
- 凝固モニタリングが保証されるべきである 粘弾性法（ROTEM / TEG）; これらのツールがない場合、フィブリノーゲンと血小板の凝固パラメーター（INR、PTT）は、狭い間隔で監視する必要があります。
しかし、これらの仮定は実際の臨床の世界とどのように関連しているのでしょうか。
TICを認識するためのパラメータとカットオフ値の特定は、 早期の止血蘇生を開始する適切な患者の選択を一歩前進させる貴重な臨床資源を浪費する可能性よりも不要な副作用への曝露のリスクを回避することができます。
血漿フィブリノーゲンの目標レベルの達成 （固定比率の新鮮凍結血漿または目標指向の濃縮フィブリノーゲンの投与により）は、外傷患者を治療するための次のレベルになる可能性があります。
の 治療、損傷制御蘇生および凝固の早期サポート 外傷患者を治療する際には、臨床的ゲシュタルトを導く必要があります。
- 液体の投与を制限する 目標とする収縮期BPを達成する
- 血液製剤を与える （PRBC、FFP、フィブリノーゲン濃縮物、PLT ...）が、外傷後凝固障害
- 患者をORに送る 治療可能な出血原因を修正する
読んだりする
外傷誘発凝固障害：早期TICの方法、トリガーおよびメカニズム
出血性外傷患者における輸液蘇生：あなたはどちらが適切な輸液と適切な戦略かを知っていますか？
トラウマと外傷学に関するベスト2014の記事
抗凝固療法を受けている患者の非外傷性壁内血腫
参照：
- 急性外傷性凝固障害 Karim Brohi、BSc、FRCS、FRCA、Jasmin Singh、MB、BS、BSC、Mischa Heron、MRCP、FFAEM、Timothy Coats、MD、FRCS、FFAEM
- 外傷の凝固障害メカニズムの解明 FACS、FCCM、FACS、FACS、FACM、FACS、FACS、FAAAS、Karim Brohi、MD、Richard P. Dutton、MD、MBA、Carl J. Hauser、MD、FACS、F。B. Holcomb、MD、FACS、Yoram Kluger、 MD、Kevin Mackway-Jones、MD、FRCP、FRCS、FCEM、Michael J. Parr、MB、BS、FRCP、FRCA、FANZCA、FJFICM、Sandro B. Rizoli、MD、PhD、FRCSC、Yukioka Tetsuo、MD、David B Hoyt、MD、FACS、およびBertil Bouillon、MD
- 外傷誘発凝固障害におけるフィブリノーゲンの役割 D.フライ、WZマティーニ
- 入院時の早期凝固障害は、重度の外傷患者における初期または遅延フィブリノーゲン欠損を予測する Deras、Pauline MD; Villiet、Maxime PharmD; Manzanera、Jonathan MD; Latry、Pascal MD; Schved、Jean-FrançoisMD、PhD; Capdevila、Xavier MD、PhD; Charbit、Jonathan MD
- 急性外傷後凝固障害の頻度、リスク層別化および治療管理 M.マジェーレ
【1] 緊急入室時のヘモグロビン、塩基過剰および傷害重症度スコアに基づく血漿フィブリノーゲンレベルの推定
【2] 外傷誘発凝固障害（TIC）の予防および治療。 イタリアのトラウマ更新研究グループの予定プロトコル ジュゼッペナルディ、ヴァネッサアゴスティーニ、ベアトリスロンディネッリ、マリアグラツィアボッチ、ステファノディバルトロメジョバンニビニ、オスヴァルドキアラ、エミリアーノシンゴラーニ、エルビオデブラジオ、ジョバンニゴルディーニ、カルロコニーリオ、コンセッタペッレグリーニ、ルイージタルガ、アンナリーサボルピ