高血圧の治療
心血管疾患との闘いにおいて、高血圧の管理は、費用対効果の点で最良の結果をもたらしているものです.
実際、大規模な薬理学的介入研究では、血圧がわずか 10% 低下しただけで、脳血管事故による死亡率が 40% 低下し、冠動脈事故による死亡率が 16 ～ 20% 低下したことが示されています。
しかし、この結果は控えめであると多くの人に考えられていますが、スタチンで達成された冠動脈死亡率の 40% の減少と比較すると良好ですが、コレステロール血症の減少は XNUMX 倍以上です。
薬理学的研究により、高血圧の治療に十分に使用するための基本的な要件を備えた多数の薬物が医師に利用できるようになりました。
それらは、作用機序、副作用、補助特性など、さまざまな特性によって特徴付けられます。
特に後者は、降圧薬の特定のカテゴリーに固有であり、他のカテゴリーには固有ではない薬力学的特性であり、血圧に対する作用とは別に、他の疾患に関連する高血圧の治療に特に有用です。高血圧に続発する臓器損傷。
- 抗不整脈活動
- 抗狭心症活性
- 左心室肥大の退縮
- アテローム性動脈硬化症の自然経過の退行または減速
- 脂質低下作用
- 止血作用
- 腎症の予防
- 前立腺への効能
高血圧患者に関する医師の主な仕事は、高血圧の存在を文書化し、その重症度を定義すること、関連する臓器損傷を検索すること、および降圧薬を妨害したり選択を条件付けたりする可能性のある治療手段を必要とする関連する病状を特定することです。降圧剤の。
化学療法を除いて、降圧薬は今日、おそらく医師が利用できる最も豊富な種類の薬です。
これは、過去の限られた利用可能性よりも間違いなく利点ですが、選択を行うときに完全に方向感覚を失うリスクにつながる可能性があります.
これが、血圧値を正常に戻す、またはできるだけ正常に近づけるための合理的で適切な治療法を設定するために、従うべき基準に関するいくつかの提案を追加することが適切である理由です.
最初の基準は、軽度、中等度、または重度の高血圧の程度に基づいている必要があります。これは、純粋に指標値を持っていますが、臨床治療の観点から非常に有用です.
軽度の高血圧症の患者では、治療を開始する前に、十分に長期間、最大 4 ～ 5 か月の管理された臨床観察を行うことをお勧めします。
さらに、軽度の高血圧では、単剤療法として「軽い」薬物療法から始めることをお勧めします。これは、血圧コントロールが容易であることが多く、合併症のリスクがはるかに将来予測され、いずれにしても低いためです.
一方、中程度または重度の高血圧症の場合、直ちに薬理学的治療を行うことの妥当性についてはもはや疑いの余地はありません。
この場合、患者は治療を開始しますが、治療は徐々に継続的に行わなければなりません。
これはほとんどの場合、段階的に行われます (「ステップアップ」): 高血圧が制御されるまで、XNUMX つの薬剤から開始し、不十分な治療反応の場合は、XNUMX 番目の薬剤、次に XNUMX 番目の薬剤と関連付けます。
最も効果的で最も耐容性の高い薬剤を予測できない場合でも、すでに XNUMX つの降圧薬の組み合わせから始めて、緊張値の正常化後にそのうちの XNUMX つを中止して、良好な反応の原因となっている薬剤を特定することができます ('降りる」）。 最後に、あるタイプの降圧薬を試して、満足のいく反応が得られない場合は、異なる薬力学的特性を持つ別のタイプに変更することができます (「サイドステッピング」)。
治療を実施する最初の方法 (「ステップアップ」) は、何年も前に米国合同全国委員会によって推奨された方法であり、今でも広く採用されています。
XNUMX 番目 (「ステップ ダウン」) は、適切な圧力制御を迅速に取得する必要があるが、治療スケジュールを軽くしたい場合に使用されます。
XNUMX 番目 (「サイドステッピング」) は長い観察期間を必要とし、多くの降圧薬では数週間後まで最大の治療効果が現れないため、血圧値を正常化することを急いでいない場合にのみ実行する必要があります。
治療アプローチの目的のための別の有用な基準は、臓器損傷の有無、つまり高血圧の結果に基づくものです。
すでに心不全、脳血管障害、または腎不全を引き起こしている高血圧の治療は、明らかな合併症のない高血圧よりもはるかに困難な問題を引き起こし、医師の側でかなりの努力を必要とすることは明らかです.
XNUMX 番目の基準は、一部の降圧薬が悪影響を与える可能性がある、またはその治療が高血圧の治療と悪影響を及ぼす可能性がある付随する病状の存在の可能性です。
これは、非心臓選択的ベータ遮断薬の使用が高血圧と頭痛を制御できる片頭痛性高血圧の場合、前立腺肥大症を伴う高血圧の場合であり、圧力と頻尿を制御するためにα1遮断薬の使用が推奨されます。
幸いなことに、すでに述べたように、高血圧の症例の大部分は軽度で合併症のない形で表されているため、治療法をどのように設定するかという問題はそれほど重要ではなく、基本的には薬を選択する問題と同じです。適切。
実際、降圧薬の選択は、今日でも実質的に経験に基づいています。
実際、高血圧状態の病態生理学的特徴に基づいた合理的な治療選択を可能にする基準はありません。
せいぜい、病態生理学にある程度関連しているが、厳密には病態生理学的ではないいくつかの臨床データに頼ることができます。
高血圧の合併症に応じた降圧療法の初期選択
- 左心室肥大：ACE阻害薬、Ang II AT1受容体遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、中枢性抗アドレナリン薬
- 急性心筋梗塞：β遮断薬、ACE阻害薬
- 狭心症：ベータ遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬
- 高血圧性腎症および軽度の腎不全：ACE阻害薬、カルシウムチャネル遮断薬、中枢性抗アドレナリン薬、α1遮断薬、ループ利尿薬
- 進行性腎不全：カルシウムチャネル遮断薬、中枢性抗アドレナリン薬、α遮断薬、ループ利尿薬
- 心不全：ACE阻害薬、Ang II AT1受容体遮断薬、利尿薬
- 跛行：カルシウムチャネル遮断薬、α1遮断薬、ACE阻害薬、Ang II AT1受容体遮断薬
- 使用する薬を選択する際に医師を導くべき最初の基準は、良好な忍容性です。
後者は、個々のカテゴリについて上記で示した副作用を除いても良好です。
しかし、治療の開始時に、患者が身体的、心理的、性的無力症のわずかな感覚を感じることがよくあります。これは、高緊張体制に慣れている患者の血圧の低下に非常によく伴います。これは実際には一時的な現象です。 、それは医者が血圧を正常値に戻すか、または正常値にできるだけ近づけることである彼の主な目的を追求することを免除することはできません.
降圧薬の選択において、別の基準は生理病理学的 - 臨床的な基準です。
- 患者の臨床人口統計学的特徴に応じた降圧療法の最初の選択
- 脂質異常症、多代謝症候群：α1遮断薬、ACE阻害薬
- 高尿酸血症：ロサルタン
- 運動亢進症候群：ベータ遮断薬
- 妊娠：アルファメチルドーパ、アテノロール
- 糖尿病患者：ACE阻害薬、カルシウムチャネル遮断薬
- 黒人：利尿薬、カルシウムチャネル遮断薬
選択は、検査中の患者のいくつかの臨床的特徴、つまり彼の生理病理学的状態を反映した特徴に基づいて行われます。
若年で頻脈性高血圧の人に直面した場合、その人は確かに多動性循環を有し、おそらく心拍出量が高いため、選択はベータブロッカーの使用に向けられやすい.
一方、徐脈患者に直面し、拡張期血圧が一般的に上昇している場合、医師は心拍出量が正常であり、末梢抵抗が増加していると仮定することが許可されているため、薬の選択を方向付けます.血管拡張作用があります。 .
最後に、収縮期圧の増加が優勢で差圧が高い場合、細動脈抵抗の増加に加えて、大きな弾性血管のコンプライアンスが低下する可能性が非常に高いため、アクティブに使用することが可能です小さいものの両方に薬。 大きい弾性血管よりも動脈血管、すなわちカルシウム拮抗薬または ACE 阻害剤。
降圧薬の選択におけるオリエンテーションの他の基準は、臨床検査から得られる可能性があります。
以前の利尿剤治療以外での低カリウム血症の発見は、血漿レニン活性の制御につながります。
これが高い場合 (修正可能な二次性腎血管性高血圧症を除外した後)、変換酵素の阻害剤と ANG II の AT1 受容体の遮断剤に最初の好みを向けることは論理的です。 値が低い場合は、潜在的ではあるが低カリウム血症と高アルドステロン症の可能性があるため、自然にスピロノラクトンとサイアザイドを関連付ける、多量体性高血圧症を考えて利尿薬に移行することがより論理的になります.
高尿酸血症または高血糖症が検出されると、このグループの薬物の生化学的副作用を考慮して、利尿薬の使用も慎重になります。
考慮すべき他の要素は、患者の全体的な臨床評価から得られるものであり、特に関連する病状の存在、および重度の高血圧の場合は高血圧自体の合併症の存在に関するものです。
糖尿病患者にベータ遮断薬を使用する際の注意と、慢性閉塞性肺疾患または喘息、av ブロック、左心室代償不全の存在によって構成される禁忌を覚えておく必要があるだけです。
ベータ遮断薬は、四肢の動脈のアテローム性動脈硬化による間欠性跛行のある高血圧患者にも禁忌です。そのような場合、血管拡張作用のある薬（ACE阻害薬、カルシウム拮抗薬、α1遮断薬）が明らかに第一選択薬になります。 .
狭心症型冠動脈疾患の高血圧患者では、少なくとも最初の例では、ベータ遮断薬とカルシウム チャネル遮断薬が最適な薬になります。 過去に心臓発作を起こしたことがある場合は、他の禁忌がない限り、ベータ遮断薬と ACE 阻害薬の使用が不可欠です。さまざまな研究で、再梗塞や突然死を防ぐ効果が示されているからです。
明らかな腎不全を伴う高血圧患者では、利尿薬の使用は合理的です。 ただし、クレアチニンクリアランスが特に低い患者では、効果的で忍容性の高い利尿薬はループ利尿薬だけであり、通常よりも高用量で使用されるため、利尿薬の選択は慎重でなければなりません.
ケースシリーズは長くなる可能性がありますが、ここでいくつかの例を引用して、すべての高血圧患者において、治療アプローチにある程度の合理性があるか、有害でさえない場合、臨床評価は徹底的かつ完全でなければならないことを覚えておくだけで十分です.
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