고혈압 치료
심혈관 질환과의 싸움에서 고혈압의 조절은 비용 효율성 측면에서 가장 좋은 결과를 낳는 것입니다.
실제로 대규모 약리학적 개입 연구에 따르면 혈압을 10%만 낮추면 뇌혈관 사고로 인한 사망률이 40% 감소하고 관상 동맥 사고로 인한 사망률이 16-20% 감소하는 것으로 나타났습니다.
많은 사람들이 겸손하다고 생각하는 이 결과는 스타틴으로 달성한 관상 동맥 사망률의 40% 감소와 비교할 때 우수하지만 콜레스테롤 혈증의 감소는 두 배 이상입니다.
약리학적 연구를 통해 고혈압 치료에 만족할 만한 사용을 위한 기본 요건을 갖춘 많은 수의 약물을 의사가 사용할 수 있게 되었습니다.
그들은 다양한 속성이 특징입니다: 작용 메커니즘, 부작용, 부수적 속성…
특히 후자는 특정 범주의 항고혈압제에만 국한되는 약력학적 특성이며 다른 범주에는 적용되지 않으며, 혈압에 대한 작용과 별개로 다른 질병 또는 다음과 관련된 고혈압 치료에 특히 유용합니다. 고혈압으로 인한 장기 손상.
- 항부정맥 작용
- 항협심증 활성
- 좌심실 비대의 퇴행
- 동맥경화증의 자연력의 퇴행 또는 둔화
- 고지혈증 활성
- 항출혈 작용
- 신장병 예방
- 전립선 비대증의 효능
고혈압 환자와 관련하여 의사의 주요 임무는 고혈압의 존재를 문서화하고 그 중증도를 정의하고 관련 장기 손상을 검색하며 항고혈압제를 방해하거나 선택을 조건화할 수 있는 치료 조치가 필요한 관련 병리를 식별하는 것입니다. 항고혈압제.
화학요법제를 제외하고, 항고혈압제는 오늘날 아마도 의사가 이용할 수 있는 가장 풍부한 종류의 약물일 것입니다.
이것은 과거의 제한된 가용성에 비해 의심할 여지가 없는 이점이지만 최근에도 선택을 할 때 방향 감각을 완전히 잃을 위험이 있습니다.
그렇기 때문에 혈압 값을 정상 또는 정상에 가깝게 되돌릴 수 있는 합리적이고 적절한 치료를 설정하기 위해 따라야 할 기준에 대해 몇 가지 제안을 추가하는 것이 적절합니다.
첫 번째 기준은 경증, 중등도 또는 중증 고혈압의 정도에 기초해야 하며, 이는 순전히 지표적 가치가 있지만 임상 치료적 관점에서 매우 유용합니다.
경증 고혈압 환자의 경우 혈압이 자연적으로 또는 간단한 위생적 식이 요법으로 정상 값으로 돌아올 수 있으므로 치료 시작 전에 최대 4-5개월까지 충분히 장기간의 통제된 임상 관찰이 실제로 권장됩니다.
또한, 경증 고혈압에서는 단독 요법으로 '가벼운' 약물 요법으로 시작하는 것이 좋습니다. 혈압 조절이 종종 쉽고 합병증의 위험이 먼 미래에 예측되고 어떤 경우에도 낮기 때문입니다.
반면에 중등도 또는 중증 고혈압의 경우 즉각적인 약물 치료의 적절성에 대해 더 이상 의심의 여지가 없습니다.
이 경우 환자는 치료를 시작하게 되며 점진적이고 지속적으로 시행되어야 합니다.
이것은 가장 흔히 단계적으로('step up') 수행됩니다. 하나의 약물로 시작하여 불만족스러운 치료 반응이 있는 경우 두 번째 약물과 연결한 다음 고혈압이 조절될 때까지 세 번째 약물과 연결합니다.
때때로 가장 효과적이고 내약성이 좋은 약물을 예측할 수 없는 경우에는 이미 두 가지 항고혈압제의 조합으로 시작하여 긴장 값을 정상화한 후 그 중 하나를 중단하고 좋은 반응을 일으키는 약물을 식별할 수 있습니다(' 내려오다'). 마지막으로, 한 가지 유형의 항고혈압제가 불만족스러운 반응의 경우 다른 약력학적 특성을 가진 다른 유형으로 수정되도록 시도할 수 있습니다('사이드 스테핑').
치료를 수행하는 첫 번째 방법('step up')은 몇 년 전에 미국 합동 국가 위원회(American Joint National Committee)에서 권장한 방법이며 여전히 널리 사용됩니다.
두 번째('스텝 다운')는 빠른 압력 제어가 필요하지만 치료 일정을 단축하려는 경우에 사용됩니다.
세 번째('사이드 스테핑')는 긴 관찰 기간이 필요하며 많은 항고혈압제의 경우 최대 치료 반응이 몇 주 후까지 나타나지 않기 때문에 혈압 값을 정상화하기 위해 서두르지 않을 때만 따라야 합니다.
치료적 접근의 목적을 위한 또 다른 유용한 기준은 장기 손상의 유무, 즉 고혈압의 결과에 근거하는 것입니다.
이미 심부전, 뇌혈관질환, 신부전으로 이어진 고혈압의 치료는 명백한 합병증이 없는 고혈압보다 훨씬 더 어려운 문제를 내포하고 있으며, 의사의 상당한 노력이 필요함은 자명하다.
세 번째 기준은 일부 항고혈압제가 부정적으로 간섭할 수 있거나 치료가 고혈압의 치료와 부정적으로 상호작용할 수 있는 수반되는 병리가 존재할 수 있다는 것입니다.
비-심장선택적 베타차단제를 사용하여 고혈압과 두통을 조절할 수 있는 편두통 고혈압, 혈압과 빈뇨를 조절하기 위해 a1-차단제 사용을 권장하는 전립선 비대증을 동반한 고혈압의 경우가 이에 해당한다.
다행히도 고혈압의 경우 대부분은 이미 언급한 바와 같이 경미하고 합병증이 없는 형태로 나타나므로 치료법을 설정하는 방법의 문제는 그다지 중요하지 않으며 기본적으로 더 많은 약물 또는 약물을 선택하는 문제와 동일합니다. 적합한.
항고혈압제의 선택은 사실 오늘날에도 여전히 실질적으로 경험적입니다.
사실, 우리는 합리적인 치료 선택, 즉 고혈압 상태의 병리 생리학적 특성을 기반으로 하는 기준이 없습니다.
기껏해야 우리는 병태생리학과 관련이 있지만 엄밀히 병태생리학적인 것은 아닌 일부 임상 데이터에 의존할 수 있습니다.
고혈압 합병증에 따른 항고혈압 요법의 초기 선택
- 좌심실 비대: ACE 억제제, Ang II AT1 수용체 차단제, 칼슘 채널 차단제, 중추 항아드레날린제
- 급성 심근경색증: 베타차단제, ACE 억제제
- 협심증: 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제
- 고혈압 신병증 및 경증 신부전: ACE 억제제, 칼슘 채널 차단제, 중추성 항아드레날린제, 알파1 차단제, 루프 이뇨제
- 진행성 신부전: 칼슘 채널 차단제, 중추 항아드레날린제, 알파 차단제, 루프 이뇨제
- 심부전: ACE 억제제, Ang II AT1 수용체 차단제, 이뇨제
- 파행: 칼슘 채널 차단제, 알파1 차단제, ACE 억제제, Ang II AT1 수용체 차단제
- 사용할 약물을 선택할 때 의사를 안내해야 하는 첫 번째 기준은 우수한 내약성입니다.
후자는 개별 범주에 대해 위에 표시된 부작용을 제외하고도 좋습니다.
그러나 치료 초기에 환자가 약간의 신체적, 심리적, 성적 무력감을 느끼는 경우가 흔하며, 이는 종종 고압 요법에 익숙한 환자의 혈압 강하를 수반합니다. 사실 이는 일시적인 현상입니다. , 그것은 의사가 혈압을 정상 값으로 또는 가능한 한 정상에 가깝게 되돌리는 것인 그의 주요 목표를 추구하는 것을 면제할 수 없습니다.
항 고혈압제의 선택에서 또 다른 기준은 생리 병리학 적 임상 적 기준입니다.
- 환자의 임상적 인구통계학적 특성에 따른 항고혈압 요법의 초기 선택
- 이상지질혈증, 다대사증후군: 알파1 차단제, ACE 억제제
- 고요산혈증: 로자르탄
- 과다운동 증후군: 베타 차단제
- 임신: 알파메틸도파, 아테놀롤
- 당뇨병 환자: ACE 억제제, 칼슘 채널 차단제
- 흑인 인종: 이뇨제, 칼슘 채널 차단제
선택은 검사중인 환자의 일부 임상 특성, 그의 생리 병리학 적 상태를 반영하는 특성을 기반으로 이루어집니다.
젊고 빈맥이 있는 고혈압 환자는 혈액순환이 과도하고 아마도 높은 심박출량을 가지고 있을 것이므로 베타 차단제 사용을 쉽게 선택할 수 있습니다.
반면에, 서맥이 있고 이완기 혈압이 일반적으로 증가하는 환자를 만났을 때 의사는 심박출량이 정상이고 말초 저항이 증가했다고 가정할 권한이 있으므로 약물을 선택하게 됩니다. 혈관 확장 작용으로. .
마지막으로, 수축기 혈압의 증가가 우세하고 차압이 높으면 동맥 저항의 증가 외에도 큰 탄성 혈관의 순응도가 낮아질 가능성이 매우 높기 때문에 능동태를 사용할 수 있습니다. 작은 것 둘 다에 약. 칼슘 길항제 또는 ACE 억제제와 같은 큰 탄성 혈관보다 동맥 혈관.
항고혈압제 선택의 방향에 대한 다른 기준은 실험실 검사에서 얻을 수 있습니다.
이전의 이뇨제 치료 이외의 저칼륨혈증이 발견되면 혈장 레닌 활성이 조절됩니다.
이것이 높으면(교정 가능한 이차성 신혈관성 고혈압을 제외하고), ANG II의 AT1 수용체의 전환 효소 억제제 및 차단제에 대한 초기 선호도를 유도하는 것이 논리적일 것입니다. 낮으면 저칼륨혈증과 잠재적인 고알도스테론증으로 인해 과혈량성 고혈압을 생각하고 이뇨제로 자연스럽게 스피로노락톤을 티아지드와 연관시키는 것이 더 논리적일 것입니다.
고요산혈증 또는 고혈당증의 검출은 또한 이 약물 그룹의 생화학적 부작용을 고려하여 이뇨제 사용을 신중하게 만듭니다.
고려해야 할 다른 요소는 특히 관련 병리의 존재 및 중증 고혈압의 경우 고혈압 자체의 합병증과 관련하여 환자의 전반적인 임상 평가에서 파생된 요소입니다.
당뇨병 환자에게 베타 차단제를 사용해야 하는 경우의 주의 사항과 만성 폐쇄성 폐질환 또는 천식, av 차단, 좌심실 대상 부전의 존재로 인한 금기 사항만 기억하면 됩니다.
베타 차단제는 사지 동맥의 동맥 경화로 인해 간헐적 파행이 있는 고혈압 환자에게도 금기입니다. 이러한 경우 혈관 확장 작용이 있는 약물(ACE 억제제, 칼슘 길항제, a1-차단제)이 분명히 첫 번째 선택 약물이 될 것입니다. .
협심증형 관상동맥질환이 있는 고혈압 환자에서 베타차단제와 칼슘통로차단제는 적어도 첫 번째 경우에 선택되는 약물이 될 것입니다. 이전에 심장마비를 일으킨 적이 있는 경우 베타 차단제와 ACE 억제제의 사용은 다른 금기 사항이 없는 한 필수적입니다.
명백한 신부전이 있는 고혈압 환자에서 이뇨제의 사용은 대부분 과혈량 환자이기 때문에 합리적입니다. 그러나 크레아티닌 청소율이 특히 낮은 환자의 경우 효과적이고 내약성이 좋은 이뇨제는 루프 이뇨제뿐이므로 이뇨제의 선택은 신중해야 합니다.
사례 시리즈가 길어질 수 있지만 여기에서 몇 가지 예를 인용하여 모든 고혈압 환자에서 치료적 접근이 어느 정도 합리성을 갖거나 심지어 해롭지 않은 경우 임상 평가가 철저하고 완전해야 함을 기억하는 것으로 충분합니다.
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