Carinan hêja ye ku meriv bifikire ka tiştên ku em dibihîzin, dibînin û hîs dikin wekî ku me difikirîn. Dr Alan Garner gava ku hûn dikevin nav sîngê çavê xwe li hestên we digire û meraq dike gelo ew hemî bi qasî ku em dixwazin bifikirin rast e?

Werin em vê postê bi gotina rast di serî de dest pê bikin ku ev li ser birînên sîngê ye. Ger ew ne ya ku we difikirî wê demê dem e ku hûn li cîhek din bigerin.

Tiştê ku ez dixwazim nîqaş bikim teşhîsa klînîkî ya pneumothorax a tansiyonê ya li qadê ye. Sedema nîqaşê ev e ku ez bawer dikim ku ew pir zêde-teşhîs e. Dema ku ez 6 sal berê li Keyaniya Yekbûyî dixebitim, xuya bû ku tansiyon bi gelemperî dihat teşhîs kirin û sedema ku hate destnîşan kirin deng bû ku wan pleura bi darê zorê şikandin. Ji ber ku di wê demê de tansiyona erênî ya nexweş dihat hewarakirin, wê hingê pêdivî ye ku deng ji qada pleuralê derkeve ji ber ku zexta wan a intrathoracîk li seranserê çerxa nefesê erênî bû rast?

Bînin bîra xwe ku em nikanin xwe bispêrin dengên ku di lêkolîna klînîkî de li hawîrdora pêş-nexweşxaneyê têkildar in ji ber ku ew pir ne pêbawer in? Welê ji min re digotin ev yek her gav rast e. "Herdem" di bijîşkiyê de peyvek mezin e

Her weha ez bi kêmanî bûyerek haydar im ku nexweşek bi guleyek yekane ya epigastrikê ji çekek leza nizm ketibû întubasyon û dûv re torakostomiya tiliyên dualî. Şîroveya wê demê ev bû ku bijîjkê pêş-nexweşxaneyê, ku bê guman bi dilekî baş tev li vê yekê bû, diyar kir ku di dema torakostomiyan de wan li aliyekî pneumothorax û li aliyê din tansiyonek dît.

Lêbelê di wênegirtin û neştergeriyê de fîşek rasterast vegeriya pankreasê û ne nêzîkê hemithorax û diafragmê bû. Bi rastî tenê birînên ku li her beşekê sîngê hatine tespît kirin birînên torakostomy bixwe bûn. Dîsa nexweşek întubated ji ber vê yekê divê zexta intrathoracîk erênî be rast e? Ger pişikê xwe davêje wê hingê pêdivî ye ku ew pneumothorax be? Û eger dengek li ser şikandina pleura hebûya divê ew tansiyon bûya?

Eşkere ye ku di bûyera duyemîn de nîşan şaş bûn, lewra li vir çi diqewime? Ka em ji bo bîskekê kêşeyên teşhîsa destpêkê ya pneumothorax bidin aliyekî û li ser hîskirina bi tilikê û dengê ber guhan bisekinin. Ma dibe ku hin delîlên ku me jê bawer kirine ji me re dibêjin ku em bi pneumothorax re mijûl dibin dikarin bijîjkên xwedî ezmûn, baş perwerdekirî xapandin?

Diving In

Dibe ku min ji gelekan bêtir çend rijandina sîngê kiriye. Beşek ji ber ku zêdetirî 20 sal in li cîhê pêşnexweşxaneyê ye, lê dibe ku min hê bêtir kir dema ku ez 25 sal berê qeydkar bûm. Min 6 meh ji bo çend bijîjkên respirasyonê xebitî û min gelek avjenî (bi giranî ji bo efûsyonên xerab) li nexweşên ku bê guman ne xwediyê pneumothorax bûn berî ku ez dest pê bikim de xebitîm. Bi gelemperî bihîstina dengek bû ji ber ku pleura têkçû dema ku hewa diherike hundur. Lê ev bê guman di nexweşên xwebexş de di hewara xwe de bû û ew cûda ye rast?

Eşkere ye ku em hewce ne ku vegerin ser fîzyolojiyê da ku bibînin ka çi tevgera hewayê di qulika ku me çêkiriye an jê derdixe da ku diyar bikin ka dengê ku em dibihîzin hewa diçe hundur, an hewa derdikeve.

Vegere Basics

Zexta transpulmonary gradienta zextê ye ku hewaya normal dimeşîne. Ew ferqa di navbera e zexta alveolar û ji zexta intrapleural di pêbixin..

P_tp = P_alv - P_ip. Cihê ku P_tp zexta transpulmonary e, P_alv tansiyona alveolar e, û P_ip tansiyona intrapleural e.

(Heke hûn li ser vê yekê piçekî bêtir dixwazin, Jiyana hêja di Rêya Bilez de hinekî li ser zexta transpulmonary heye vir.)

Di heman demê de derket holê ku hûn dikarin pêşdîtinek google-ê ya pirtûka dersa klasîk a John West li ser fîzyolojiya respirasyonê bistînin. Demekê biçe û kêfê bike Wêne 4-9 di rûpela 59 de. 

Hûn dikarin ji panelê B bibînin (mebesta min ew bû, herin û lê binêre) ku zexta intrapleural di navbera -5 û -8 cmH de diguhere.₂O di asta navîn-pişikê de di dema nefesê ya normal de. Ew her gav neyînî ye û ew ji ber vegerandina elastîk a pişikê ye ku ji hêla dîwarê sîngê ve tê dijber kirin. Ew li deverên girêdayî pişikê kêmtir neyînî ye (mezinahiya alveolar kêm dike) û li apex bêtir neyînî ye (zêdebûna mezinahiya alveolar).

Werin em Hewayê lê zêde bikin

Di rewşa pneumotoraksa piçûk de hewaya di qada pleural de zexta intrapleural kêmtir neyînî dike û ji ber vê yekê cûdahiya zexta ajotinê ya ji bo hewayê kêm dibe. Ger pneumothorax bi tevahî ji hewayê re vekirî be, mîna bi birînek torakostomî ya vekirî, zexta hundurîn-pleural bi zexta atmosferê re wekhev e, paşvekêşana elastîk a pişikê dibe sedema hilweşîna tam û vekêşana bi berfirehbûna sîngê ne gengaz e - pêdivî ye ku zexta hewayê ya erênî were sepandin.

Ne rewşa pneumothorax e ku bi taybetî min eleqedar dike. Ger ew hîpoksîk an hîpotensîv bin û nexweş bi pneumotoraksê re hebe, divê sîng were daxistin - bi tevahî bêhiş. Pirs ev e ku çima bijîjkên baş sîngên normal dekompresyon dikin û difikirin ku pneumothoraxek an tewra tansiyonek heye dema ku tunebû? Fîzolojî me ber bi wir ve dibe?

Nexweş Yek

Pêşî bila em nexweşê ne-întûbkirî yê bi nefesê normal û bê pneumothorax bihesibînin. Rewşa nexweşên bi efûsionên xerab ên ku min salên berê derdixist ev e. Li vir tansiyona alveolan qet ji cmH zêdetir nabe₂O an du erênî an neyînî. Lêbelê, zexta hundurîn -5 heta -8 cmH e₂O. Ji ber vê yekê ne girîng e ku hûn pleura kîjan qonaxa nefesê bişkînin, pileya zextê ya di navbera cîhê pleural û atmosferê de neyînî ye û hewa dê biherike.

Dema ku tansiyona alveolar neyînî be, gradient di îlhamê de mezintir e (û ji ber vê yekê tansiyona giştî li dora -8 cmH e₂O) û di dema bidawîbûnê de kêmtir neyînî dema ku ew ji -5 cmH zêdetir e₂O. Lêbelê her tim neyînî ye. Ne girîng e ku hûn kîjan beşa çerxa nefesê pleura bişkînin, hewa dê di qada pleuralê de biherike û paşvekêşana elastîk a pişikê dê wê ber bi hilweşînê ve bibe. Ger hûn dengek wekî min gelek caran dibihîzin, ew hewa diherike, birîna sînga mêjkirina klasîk e. Yek jatrojenîk.

Nexweş Du

Ez bawer nakim ku kesek heta niha bi tiştan re bibe pirsgirêk. Ji ber vê yekê em biçin ser nexweşê întubkirî yê ku ne xwediyê pneumothorax e. Ez ê li vir texmîn bikim ku di nexweşê me yê trawmayê de pir berxwedana rêyên hewayê tune ye (ku nayê wê wateyê ku nexweşiya pişikê ya astengdar a bingehîn tune ye, anafîlaksiya dermanên înductionê yên ku we dane an girêkek ku di bronşek mezin de rûniştiye tune ye. /ETT) ji ber ku ew nîqaş hinekî hêsantir dike ku meriv texmîn bike ku berxwedan hindik e (li gorî Daleks bêkêr e) û zexta ku hûn li ser pîvana hewayê xwe dibînin bi giranî rasterast ji alveolê re tê veguheztin.

Li hevkêşeya meya zexta transpulmonary mêze dikin, heya ku zexta rêyên hewayê û ji ber vê yekê zexta alveolar ji nêzîkê 5 cmH bilindtir be.₂O hingê gradient dema ku hûn pleura vedikin tê vê wateyê ku hewa diçe derbasbûn valahîya pleural. (Heke berxwedana wan a girîng a hewayê hebe ev dikare bi zextên hewayê pir zêde çêbibe).

Tenê çavek zû ya vê tabloya zexta demê ya hewara hewayê ya standard a bi çîkal a bê PEEP hebe (û çenteyek xwe-firekirî dê şopek wusa her çend guhêrbar peyda bike). Û ez bi zanebûn di vê nexşeyê de PEEP tune. PEEP ne mumkin e ku yekem tiştê ku em digihîjin nexweşê trawmaya hîpotensîkî ya ku me nû întub kiriye cihê ku em ji îhtîmala pneumothorax-ê bi fikar in.

Di pişikên normal de tansiyona herî bilind li vir dibe ku bi qasî 20 cmH be₂O. Kîjan rêjeya çerxa nefesê ya tevayî zexta rêyên hewayê ye (û ji ber vê yekê zexta alveolar di nexweşê me de bi berxwedana rêyên hewayê kêm) dibe ku di binê 5 cmH de be₂O? Ger hewaya weya pêş-nexweşxaneyê ya piçûk bi qasî 1:2 Rêjeya I:E heye wekî ku pir dikin, wê hingê bersiv piraniya wê ye.

Bi gotinek din heya ku we PEEP herî kêm 5 cmH nebe₂O tewra di nexweşa weya întubated de jî zexta transpulmonary ji bo nîvek baş a çerxa nefesê neyînî ye. Bi kêmanî di nîvê çerxa nefesê de, heke hûn dengek bibihîzin dema ku hûn pleura dişkînin hûn bihîstin ku hewa diherike. LI.

Vegerandina elastîk a pişikê ev e ku hûn hîs dikin ku pişik hilweşiyaye dema ku hûn darê zorê derdixin û tiliya xwe têxin hundur heya ku hûn hin PEEP di lîstikê de nebin.

Naha ez nabêjim ku tu carî hewa bi lez û bez nebûye. Ez di derman de peyva "herdem" pir nafikirim, tê bîra min? Ez tenê pêşniyar dikim ku tiştê ku em ji fîzyolojiyê dizanin dê arguman bike ku bi kêmî ve rêjeyek zexm heye ku dema ku hûn pleura dişkînin ew pileya zexta transpulmonary neyînî neyînî ye, ku tê vê wateyê ku îhtîmal e ku rêjeyek baş a bûyeran hebe ku tê de hebe. ew nîşanên klînîkî yên "hin" kêmtir pêbawer dibin.

Ji bo xwenîşandanek vê yekê bi diya hemî torakotomîyên vekirî (di cadaver de) binihêrin vê vîdyoyê.

Cenazeyek tê întubkirin, birînek dekompresyonê ya pleural "bi comerdî" hatîye afirandin, û li ser her derbazbûnê re pişik rast diqelişe heya ku PEEP neyê sepandin. Û bala xwe bidin ku hilweşîn li ser her bidawîbûnê temam e.

Heya ku torakostomî têra xwe mezin e ku bi serbestî bi hewayê re danûstendinê bike (û heke hûn xwe bispêrin teknîka "tiliya" vekirî ne ku hûn di avdanê de bihêlin, pêdivî ye ku ew mezin be an jî dibe ku ew ji nû ve tansiyon bibin), gava ku hûn xwe têxin tiliya di dema derbasbûnê de dê pişik hilweşe heya ku rêjeyek maqûl ya PEEP-ê ku tiştên ku bi rengek berbiçav vekirî nebin.

Ew ê hilweşe, gelo ew jixwe berî ku we birînê çêkiriye an jî dema ku we darê zorê belav kiriye û qulika ragihandinê çêkiriye çêdibe. Wexta di navbera çêkirina qulikê û hilkişîna wê hesta pişikê ya bi tilikê de jor an dakêşana pişikê ji bo hilweşîna pişikê pir dem e. Wusa dixuye ku ev nîşana klînîkî ya taybetî belkî ji we re tiştek di derbarê rewşa lîstikê ya beriya birînê de nabêje.

Ji ber vê yekê deng dikarin xapandin bin û hîskirina pişikek têkçûyî tenê tê vê wateyê ku pişik dema ku pleura vebû paşve çû. Tewra hûn dikarin garantî bikin ku dema we ew qul çêkir nexweş di kîjan qonaxa çerxa nefesê de bû? Heya ku hûn herî kêm 5 cmH nebin₂O (û dibe ku bêtir) PEEP di dema ku we pleura şikand, ne ji van nîşanan ne hewce ye ku tiştek bi wate be.

Niha, çi?

Dîsa, ez bi rastî naxwazim tiştên wekî "herdem" an "tu carî" bibêjim. Tiştê ku ez pêşniyar dikim ev e ku dibe ku li dora van nîşanên klînîkî ji ya ku pêşî xuya dike pirtir gewr be.

Ji ber vê yekê hûn çawa dizanin ku wan pneumothorax heye? Ji bo min ew hema hema her gav bi ultrasound naha ye. Ez nizanim min çawa 15 ji wan 20+ salên lênihêrîna pêş-nexweşxaneyê bêyî yek rê kir. Carinan bê guman şopandin dudil e û hûn hewce ne ku li ser bingeha nîşanên ku hûn dibînin û rewşa nexweş bangek bikin, lê ez dibînim ku ev bi lêkolînek xêzikî ya frekansa bilind a baş pir kêm e.

Û ji bo tansiyonê, nîşana fîzyolojiya nenormal e, nemaze tansiyona xwînê. Ger dekompresyona sîngê fîzyolojiyê rast bike wê hingê tansiyonek wan hebû. Ger wusa nebe wê hingê wan pneumothoraxek hêsan hebû - an jî qet tune. Ji ber ku dengê ku we bihîst dema ku we pleura şikand dibe ku hewaya hundurîn an jî derketina avahiyê be, bihîstina dengek bi her awayî alîkariya we nake. Elvis qet di avahiyê de bû?

Notes:

Min hebû ku Dr Blair Munford birûmet li vir komek fîzyolojiyê nirxand da ku ez pê ewle bibim ku ew lihevhatî ye.

Piştî wê girêdana bi bit LITFL li ser zexta transpulmonary dîsa? Paşê rast biçin vir.

Û şahesera John West (bi kêmanî rûpela behskirî) ye vir.

Ew wêneyê Nahnî ​​yê bi guhên mezin li ser hatibû şandin Creative Commons beşek ji flickr ya Allan Henderson û li vir nayê guhertin.

Oh, û heke we bi rastî ecêb John West nizanibû, kurê Adelaide baş kir, tomar kir tevahiya rêzenivîsa wî ji bo ku hûn biçin û temaşe bikin. Ji ber ku gava ku hûn di 80-saliya xwe de bin hûn ê belkî beşdarî perwerdehiya bijîjkî ya wusa jî bibin, rast?

Bixwînin:

Intubasyona Tracheal: Kengê, Çawa Why Çima Ji Bo Nexweş Rêgehek Hewayî ya Bendewar Afirandin

Tachypnoea Veguhastî ya Nûbiharê, An Sendroma Pişikê ya Neonatal Çi ye?

Kanî:

Care firîna Collettive