Am Fall vu massive Blutungen kann d'rechtzäiteg Kontroll vun der Blutung an direkt vaskuläre Zougang den Ënnerscheed tëscht Liewen an Doud vun engem Patient maachen. An dësem Artikel wäerte mir eng italienesch Fallstudie berichten iwwer d'Benotzung vun engem Tournquet an en intraosseen Zougang.

Den Noutfleegesystem 118 vun Triëst (Italien) huet decidéiert den EZ-IO® intraossösen Zougangsapparat fir all ALS Ambulanzservicer aus der Regioun ze weisen. D'Zil ass equipéieren Ambulanzen am Fall vu schwéiere Blutungen a fir medizinesch Praktiker ze trainéieren, déi am prehospitale Kader schaffen an der Gestioun vu massive Verbindungs- a Gliedblutungen. Si sinn der Campagne "Stop the Bleed" ugeschloss, gefördert vum American College of Surgeon an an Italien importéiert vun der Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italienesch Society of Emergency Surgery and Trauma). D'Benotzung vun engem tourniquet an intraosseous Zougang kann eng wichteg Ännerung bei der Behandlung vun esou komplizéierte Blutungen bedeiten.

Autoren: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Noutdepartement (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Intraosseous Zougang: Tourniquet a massiv Blutungen

All Joer ass Trauma verantwortlech fir e wesentleche Prozentsaz vun der Mortalitéit weltwäit. D'Weltgesondheetsorganisatioun huet geschat datt am Joer 2012 5.1 Millioune Leit stierwen wéinst traumateschen Eventer, dat ass wéi 9.2% Doudesfäll weltwäit (Mortalitéit verifizéiert an 83 Fäll pro 100,000 Awunner). 50% vun den Doudesfäll waren tëscht dem Alter vun 15 a 44 Joer, mat engem männlechen Doudesraten zweemol dee vu Fraen (1).

An Italien sinn Trauma-Veranstaltungen verantwortlech fir 5% vum Gesamtjärege Doudesfäll (2). Et entsprécht ongeféier 18,000 Doudesfäll, vun deenen:

• Strooss Accidenter: 7,000 Doudesfäll
• Haus Accidenter: 4,000 Doudesfäll
• Accidenter op der Aarbecht: 1,300 Doudesfäll
• Akte vu Delinquenz / oder Selbstverletzung: 5,000 Doudesfäll

Vill gi vu méi wéi 1 Millioun Spidolagerven verursaacht, ongeféier 10% vun de gesamten alljährlechen Inträg (3).

Haemorrhagesch Schock ass déi zweet féierend Doudesursaach nom Verletzungen vum Zentralnervensystem, onofhängeg vum Mechanismus vun Trauma. Hämorrhage ass verantwortlech fir 30-40% vun den Trauma-Doudesfäll an 33-56% geschitt an engem ausserhalb vum Spidol Kader (4).

Fir méi effektiv wéi méiglech ze sinn, muss d'Bluttbehandlung esou séier wéi méiglech nodeems de Schued geschitt ass. Massive Blutungen kënne séier zu sougenannten "Traumadriad vum Doud" oder "lethal triad" féieren: Hypothermie, Koagulopathie a metabolescher Azidose.

Massive Blutungen reduzéieren de Sauerstofftransport a kënne Hypothermie mat der Folleg Verännerung vun der Koagulatiounskaskade verursaachen. An der Verontreiung vu Sauerstoff an Nährstoffer, déi normalerweis vum Blutt transportéiert ginn (Hypoperfusioun), zellen d'Zellen an den anaerobe Metabolismus, wouduerch d'Fräiloossung vu Milchsäure, keton Kierper an aner sauer Komponenten verursaacht, déi de Blutt pH veruersaacht a metabolesch Acidose verursaacht. Méi erhéicht Aciditéit beschiedegt Tissuen an Organer am Kierper a kann d'mysokardial Leeschtung reduzéieren andeems de Sauerstofftransport weider kompromittéiert.

 

Tourniquet an intraosseous Zougang: Liewen-spueren Manöveren

Aus de Konflikter am Irak an Afghanistan hu mir geléiert datt déi direkt Notzung vun engem Tourniquet an hämostatesche Bandagen essentiel sinn a liewensspuerend Manöver. E ganz effiziente Wee fir ze reagéieren, déif studéiert vum US Army's Committee on Tactical Combat Casualty Care (C-TCCC). D'Ëmsetzung vun den TCCC Richtlinnen huet zu enger erheblecher Reduktioun vun der Unzuel vun Extremitéit Bluttdoudes gefouert [5].

Duerch eng déif Erfahrung, déi op militäreschem Niveau entwéckelt gouf, hunn dës Methode vun der Behandlung ugefaang och an den zivilen Ëmfeld ze verbreeden, virun allem no Terrorattacken wéi déi wärend dem Boston Marathon am Joer 2013 (6).

Schnell liewegspuerend Aktiounen fir d'Kontroll vun der Blödung duerch éischt Befuerer, Mataarbechter abegraff, kënnen e wesentleche Punkt fir d'Reduktioun vun vermeidbaren Doudesfäll bedeiten (7). An den USA, eng vun de Strategien, déi bewisen hunn, eng massiv Verknüpfung veruerteelt ze hunn, souwuel d'Gesondheetspersonal wéi och d'éischt Äntwerten (Police a Pompjéën) mat Hämorrhage Kontrollgeräter a Training (8).

In gemeinsamen an alldeeglechen Noutmedizinesch Servicer ass d'Kompressiounsverband, déi a massiven Blödung benotzt gëtt, dacks net genuch. Et ass effektiv nëmme wann direkt manuell Kompressioun duerchgefouert gëtt, wat net ëmmer ka garantéiert ginn am Fall vu multiple Verletzungen oder Maxi Noutfall (5).

Dofir benotze vill Noutorganisatiounen en Tourniquet. Et huet nëmmen een Zweck: hemorrhagesche Schock a massiv Blutungen aus engem Gliedmaart vermeiden. Et gouf wëssenschaftlech bewisen datt seng Uwendung zweiflech Liewensspuerend ass. Patienten, déi traumatesch hypovolemesch Schock erliewen, hunn eng statistesch schwéier Prognose mat nidderegen Iwwerliewensraten. Gesammelt Beweiser am Militärfeld huet gewisen datt blesséiert Leit op déi Tourniquet applizéiert gouf virum Ufank vum hypovolemesche Schock eng Iwwerliewensquote vun 90% huet, am Verglach zu 20% wann den Tourniquet no den éischte Symptomer vum Schock applizéiert gouf (9).

Fréi Benotzung vum Tournquet reduzéiert de Bedierfnes fir eng volemesch Reintegratioun mat Kristalloiden an engem extra-Spidol Ëmfeld (Hämodilution, Hypothermie) an Hämoderivativer an engem Spidolsëmfeld (Koagulopathien), vermeit weider Faktoren, déi an der fataler Triad involvéiert sinn (10).

Wärend dem Vietnam Konflikt goufen 9% vun den Doudesfäll duerch Blutungen verursaacht. An de Konflikter vun haut gouf et op 2% reduzéiert dank der Ausbildung iwwer d'Benotzung vun engem Tourniquet a senger verbreeter Diffusioun. D'Iwwerliewensquote bei den Zaldote behandelt mat Tourniquet vs. déi an deenen et net applizéiert gouf ass 87% vs. 0% [9]. D'Analyse vu 6 internationale Studien bericht eng Amputatiounsquote vun 19% vun den involvéierten Glidder.

Dës Amputatiounen goufe méiglecherweis duerch de groussen Ausmooss vun de primäre Verletzungen verursaacht an net als sekondär Komplikatioune fir den Tourniquebrauch beschriwwen (11). An zwou grousse Militärstudien gouf festgestallt datt den Taux vun de Komplikatiounen wéinst Tournicetgebrauch rangéiert vun 0.2% (12) bis 1.7% (9). Aner Studien hunn e Fehlen vun Turnéierkomplikatioune gewisen tëscht 3 a 4 Stonnen (13.14).

Mir mussen 6 Stonnen als maximal Limit fir Gliedmaart iwwerliewen [15]. D'Campagne "Stop the Bleed" gouf an den USA gefördert vun engem Aarbechtsgrupp tëscht verschiddenen Agenturen, déi vum Departement vun der Heemechtssécherheet vum "National Security Councill Staff" vum Wäissen Haus zesummekomm sinn, mam Zil fir Widderstandsfäegkeet bei der Bevëlkerung opzebauen duerch Erhéijung Bewosstsinn vun de Basis Handlungen fir liewensgeféierlech Blutungen ze stoppen verursaacht souwuel duerch zoufälleg Evenementer am Alldag wéi och duerch katastrofal Evenementer vun enger natierlecher oder terroristescher Natur.

De "Comité iwwer Trauma" vum American College of Surgeons an den Hartford Consensus gehéieren zu den Haaptpromoteure vun dëser Campagne. Onkontrolléiert Blutung gëtt als déi féierend Doudesursaach als verhënnert duerch Trauma ugesinn, wärend de Grondsteen vun der fristgerechter Interventioun d'Benotzung vu Matleefer als Éischt Responder ass fir massiv Blutungen ze verwalten bis d'Arrivée vu berufflecher Rettung, nodeems hie festgestallt huet datt d'Interventioun effektiv an den éischte 5 ass -10 Minutten.

D'Praktiker vum 118 Trieste System hunn un der Course "Stop the Bleed" deelgeholl, importéiert an Italien vun der Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. D'Zil ass d'Verhalen op der korrekter Benotzung vum Tourniquet ze standardiséieren, de Moment verfügbar op all de Rettungsween.

 

Iwwer Tournquet an intraosseen Zougang

Am Pre-Spidol Kader ass et dacks essentiell fir séier vaskuläre Zougang ze garantéieren, awer d'Positionéierung ass dacks problematesch (16,17). Peripheren venösen Zougang bleift de Standard, awer wann vital Funktioune kompromettéiert sinn, kann seng Erhuelung schwéier sinn oder et kann ze laang daueren.

Ëmfeld Faktore wéi aarm Beliichtung, limitéiert Plaz, schwiereg Patienten oder klinesch Faktoren wéi periphere Vasokonstriktioun bei Schock oder hypothermesche Patienten, déi aarme venöse Verméigen wéinst intravenöser Therapie oder Adipositas kënne schwéier maachen periphere venous Zougang.

Affer vun Trauma mat verstäerkter Dynamik, Herzarrest oder Sepsis kënnen direkt vaskulär Zougang erfuerderen.
Bei pediatresche Patienten kann eng vaskulär Zougang kréien technesch schwiereg sinn (18). Den Erfollegsquote bei der Positionéierung vum peripheren venösen Zougang am éischte Versuch ausserhalb vum Spidol ass 74% (19.20) a gëtt bei manner wéi 50% reduzéiert am Fall vun engem Häerzstëllstand (20). Patienten an hemorrhagesche Schock erfuerderen am Duerchschnëtt 20 Minutten peripheren venösen Zougang (21).

Tourniquet an intraosseen Zougang: déi valabel Alternativ zum periphere venösen Zougang ass intraosseen Zougang: et gëtt vill méi séier kritt wéi periphere Venen Erhuelung (50± 9 s vs 70 ± 30 s) (22). Am intra-Spidol Ëmfeld bei ACR Patienten mat net verfügbare periphere Venen, huet den intraosseen Zougang e méi héije Succès Taux a manner Zäit gewisen wéi CVC Placement (85% vs 60%; 2 min vs 8 min) (23), Ausserdeem erfuerdert d'Prozedur net d'Ënnerbriechung vu Këschtkompressiounen a konnt doduerch d'Iwwerliewe vum Patient verbesseren (24).

Den Europäesche Reanimatiounsrot recommandéiert och den intraosseousen Zougang als eng valabel Alternativ am Fall vun Versoen, de periphere Venen am erwuessene Patient ze fannen (25) an als éischt Wiel am pädiatresche Patient (26).
Zënter Abrëll 2019 gouf den EZ-IO® Intraosseous Access System operationell op all ASUITS 118 Advanced Rescue Ambulances nom Training vun der Infirmière an der Verbreedung vun den Operatiounsprozeduren, virdru war nëmmen de Self-Medikamenter System ausgestatt.

D'Diffusioun vun der Kontroll un all Ambulanzen mécht et méiglech séier de vaskuläre Zougang ze garantéieren, d'Behandlungszäiten ze reduzéieren an d'Qualitéit vun de Servicer fir de Bierger ze erhéijen. Verschidde Studien hu gewisen datt EZ-IO® en effektive intra-osseous Zougang retrieval System ass: de Gesamtniveau Erfollegsquote ass ganz héich (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) souwéi den Erfollegsquote beim éischte Versuch ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) an ass charakteriséiert duerch eng ganz séier Léierkurve (29). Intraosseous Zougang ass gläichwäerteg mat peripheren venösen Zougang zu Farmakokinetik a klinescher Effizienz (30) an de Komplikatiounstaux ass manner wéi 1% (24).

Iwwer den intraosseousen Zougang an d'Benotzung vum Tournquet, Fallbericht

Fall Rapport:

6.35 Auer: den 118 Trieste System gouf vum FVG Regional Emergency Medical Operations Room ageschalt fir op en traumatesche giel Code doheem ze reagéieren.

6.44 Auer: d'Ambulanz ass op der Plaz ukomm an d'Crew gouf vun de Familljemembere vum Patient am Buedzëmmer begleet. Eng 70 Joer al fettleibeg Fra, déi op der Toilette sëtzt an onbewosst (GCS 7 E 1 V2 M 4). Schnarken Atem, blass, diaphoretesch, kaum erkennbar Carotis Puls, Kapillar Refill Zäit > 4 Sekonnen. E grousse Bluttschlag un de Féiss vum Patient; vaskulär Geschwüre waren evident an den ënneschte Gliedmaart an en Handtuch, och am Blutt getippt, gouf ëm dat richtegt Kalb gewéckelt.

6.46 Auer: rout Code. Selwer Medikamenter goufen ugefrot a si musse fir Pompjeeën Hëllef ruffen fir den Transport vum Patient ze hëllefen, berücksichtegt vun hirem Gewiichtkonditioun an dem limitéierten verfügbare Raum. Wann d'Handduch geläscht gouf, gouf eng Blödung vun enger méiglecher vaskulärer Broch an der Ulcuscruris festgestallt, am posterioren Deel vum Käl.

Et war onméiglech effektiv effektiv Kompressioun ze garantéieren an e Bedreiwer fir dësen Zweck ze widmen. Also, si hunn direkt de Combat Application Tourniquet (CAT) gemaach, d'Blutungen gestoppt. Duerno goufe keng aner hemorrhagesch Mondunge festgestallt.

De Kapp war hyper-verlängert an huet O2 mat 100% FiO2 mat der Verschwanne vu Schnoradem ugewandt.
Gitt de Staat vu Schock an Adipositas, war et onméiglech peripheren venösen Zougang ze fannen, also, nom éischte Versuch, gouf intraosseous Zougang an der richteger Humaler Chamber mat EZ-IO® System mat enger 45mm Nadel geluecht.

Déi korrekt Positionéierung vum Zougang gouf bestätegt: Nadelstabilitéit, serous Blutzugefaangen an Einfachheet vum 10 ml SF Push. Physiologesch Léisung 500 ml Infusioun mat Saksaacker gouf gestart an de Gliedmaart war mat enger Mitella immobiliséiert. Wann EKG Monitoring plazéiert gouf, waren 80 rhythmesch HR, PA a SpO2 net detektéierbar.

E kompressivt medizinescht Dressing gouf dunn um Bluttpunkt ugewannt. Eng séier anamnestic Sammlung huet gewisen datt de Patient ënner Hyperthyroidismus leiden, arteriell Hypertonie, Dyslipidämie, OSAS an der Nuecht CPAP, atrial Fibrillatioun an TAO. Si gouf och gefollegt vu Plastesch Chirurgie a Infektiöse Krankheeten fir Ënneraarmschwieregkeeten mat dermohypodermite vum MRSA, P. Mirabilis a P. Aeruginosa an an der Therapie mat Tapazol 5 mg 8 Stonnen, bisoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60 mg all 8 Stonnen, coumadin geméiss INR.

6.55 Auer; den Automobilist ass op der Plaz ukomm. De Patient presentéiert mat GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% mat FiO2 100%. 1000 mg EV Tranexamsäure gouf verwalt. Mat der Hëllef vun de Pompjeeën gouf de Patient mobiliséiert mat engem Presidence an dann op engem Sträit.

An der Ambulanz gouf de Patient mat GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r a SpO2 98% mat FiO2 100% presentéiert. De richtege humeralen intraosseousen Zougang gouf fonnt während der Mobiliséierungsphase ofgebrach ginn, sou datt en aneren intraosseousen Zougang direkt an de lénksen Heteralsitz gesat gouf an d'Infusioun vu Flëssegkeete weider.

Mat der Verbesserung vun vital Parameteren, gouf analgetesch Therapie mat Fentanest 0.1mg gemaach an insgesamt 500ml Salins an 200ml Ringeracetat goufen infuséiert. Um 7.25 Auer d'Ambulanz, mam Dokter un Verwaltungsrot, lénks am Code Rot un der Cattinara Urgencen.

Chirurg, Reanimatiounsdepartement a Bluttbank goufe alarméiert. D'Ambulanz ass um 7.30 Auer am PS ukomm
Déi éischt Bluttzuel huet gewisen: Hämoglobin 5 g / dL, rout Bluttzellen 2.27 x 103 uL, Hämatokrit 16.8%, wärend fir Koagulatioun: INR 3.55, 42.3 Sekonnen, Verhältnis 3.74. De Patient gouf an d'Noutmedizin zougelooss an huet hemotransfusiounen fir insgesamt 7 Eenheeten vu konzentréiert Hematokriten an Antibiotikzyklus mat dalbavancin a Cefepime gemaach.

 

Tourniquet, massive Blutungen an intraosseous Zougang: LIEST DEN ITALIEN ARTIKEL

 

LIESEN ALSO

Tourniquet: Stopp bleiwt no engem Gewënnschoss

Interview mam AURIEX - Taktesch medizinesch Evakuéierung, Ausbildung a Massebluttkontrolle

Tourniquet oder keen Tournoquet? Zwee Expert Orthopädie schwätze vum ganzen Knie Ersatz

Taktesch Field Care: Wéi soll d'Sanitäter geschützt fir e Krichsfeld ze bekämpfen?

 

Tourniquet, massive Blutungen an intraosseous Zougang BIBLIOGRAPHY

1. Weltgesondheetsorganisatioun Hellegkeet a Grënn vu Verletzungen. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. in Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). in Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Impakt vun der Blutung op Traumaresultat: en Iwwerbléck iwwer Epidemiologie, klinesch Presentatiounen an therapeutesch Iwwerleeungen. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Doud um Schluechtfeld (2001-2011): Implikatioune fir d'Zukunft vun der Kampfhëllef. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ D'Boston Marathon Äntwert: firwat huet et sou gutt geklappt? JAMA309, 2441-2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. D'Roll vum Department of Homeland Security bei der Verbesserung an der Ëmsetzung vun der Äntwert op aktive Shooter a bewosst Mass Afferevenementer. Bull. Am. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Blutungen Kontrollgeräter: Tourniqueten an hemostatesch Dressings. Bull. Am. Coll. Surg.100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Iwwerliewe mat Notzungs-Turnéier benotzt fir Blutungen am groussen Gliedstrauma ze stoppen. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: D'Evolutioun vu Reanimatiounsstrategien a massiven traumatescher Blutungen. Crit. Care12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Eng evidensbaséiert prehospital Richtlinn fir extern Hämorrage Kontroll: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehospegkeet. Emerg. Care18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Tourniquet Notzung am Kampf Trauma: UK Militärfarung. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Eng kuerz Geschicht vum Tourniquet. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Iwwerliewend Schluecht Iwwerliewe mat Notzungs-Turnéier benotzt fir d'Lemmen ze bleeden. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. J. Am. Coll. Chirurg.204, 185-186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous Zougang. Neonatal Noutfäll A Praxis. Guidéiert. Resuscéieren. Transp. Crit. Fleeg Neigebuerene Puppelcher39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous Zougang am prehospitalen Ëmfeld: Literaturiwwerpréiwung. Prehosp. Katastroph Med.27, 468-472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraossee Zougang am prehospitalesche Kader - Ideal Optioun vun der éischter Zeil oder bescht Bailout? Resuscitation84, 405-406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Prospektiv Evaluatioun vu periphere venous Zougang Schwieregkeeten an der Noutfleeg. Intensivstatioun Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous versus intravenös vaskulär Zougank wärend der Spidol Häerzstëllstand: E randomiséierte kontrolléierte Prozess. Ann. Entstanen. Med.58, 509-516 (2011).
21. Engels, PT et al. Benotzung vun intraosseous Geräter am Trauma: Eng Ëmfro vun Traumapraktiker an Kanada, Australien an Neiséiland. Kann. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Verglach vum intravenösen an intraosseösen Zougang vum pre-hospitaliéisen medizinescht Noutpersonal mat an ouni CBRN Schutz EquipementAn. Resuscitation81, 65-68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Verglach vun intraosseous versus zentrale veneus vaskuläre Zougang bei Erwuessener ënner Reanimatioun an der Noutdepartement mat onzougänglechen periphere Venen. Resuscitation83, 40-45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Benotzung vun intra-osseous Zougang bei Erwuessener: eng systematesch Iwwerpréiwung. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Europäesche Resuscitation Conseil Richtlinnen fir Reanimatioun 2015: Sektioun 3. Erwuessene Liewenswäerter Ënnerstëtzung. Resuscitation95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Europäesche Reanimatiounsrot Richtlinnen fir Reanimatioun 2015. Sektioun 6. Kannerdokterliewen. Resuscitation95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. EZ-IO® intraosseous Gerät Implementatioun an Däitsch Helikopter Noutfall Medical Service. Resuscitation88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Véier Joer EZ-IO® System an der preand In-Hospital Noutfall. Cent. EUR. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® intraosseous Geräisch Ëmsetzung an engem Noutdéngscht virum Spidol: Eng potenziell Studie an Iwwerpréiwung vun der Literatur. Resuscitation84, 440-445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Ass intraosseous gläich intravenös? Eng pharmakokinetesch Studie. Am. J. Emerg. Med.26, 31-38 (2008).