Sindrome da semi-annegamento
La Sindrome da Semi-Annegamento, cura della dott.ssa Isabella Di Zio, Dirigente Medico DEA Ospedale di San Benedetto del Tronto
L'annegamento è definito come un processo risultante da un danneggiamento respiratorio dovuto all'immersione in un liquido and caratterizzato dall'alterazione degli scambi respirator a seguito dell'inondazione massiva delle vie aeree.
L'OMS, nell'anno 2000, riporta 409.272 decessi per annegamento al mondo.
I maschi sono a maggior rischio delle femmine a causa di un contatto superiore con l'ambiente acquatico ed and maggior consumo di alcool che comporta una diminuita capacità di reazione e una sottovalutazione del pericolo.
La scarsa sorveglianza da parte degli adulti rappresenta il principale fattore favorente l'annegamento nei bambini.
Purtroppo in Italia sono pochi i dati sui semi - annegamenti, la cui incidenza però sembra essere di gran lunga superiore a quella degli annegamenti.
LA COMPOSIZIONE DEL LIQUIDO INALATO
Pagrindiniai ir svarbiausi patarimai, susiję su informacija:
-aqua dolce o ipotonica, che ha una pressone osmotica di 0,5 rispetto a quella del plasma;
-aqua salata o ipertonica, che ha unaa pressione osmotica 4 volte superiore a quella del plasma;
-aqua contaminata, le cui azione lesiva è potenziata dalle divers sostanze eventualmente presenti.
L 'aqua dolce, ipotonica rispetto al Sangue, attversa la barriera alveolo-capillare e passa nel cirolo venoso polmonare causando ipervolemia, emodiluizione ir iponatremia.
Ciò determina una riduzione della pressione osmotica del sangue dando origine ad emolisi degli eritrociti e secguente iperkaliemia.
La liberazione del potassio eritrocitario può degenerare in fibrillazione ventricolare; nei casi più gravi si verifica emoglobinuria con conseguente nepakankamumas renale acuta da danno glomerulare.
L'acqua dolce inoltre danneggia gli Pneumociti di II tipo e denatura il surfattante favorendo il collasso alveolare e la formazione di atelettasie polmonari.
Ciò conduce ad uno stravaso di liquidi a livello polmonare che determina l'insorgenza di edema polmonare conseguente riduzione della compliance polmonare, aumento dello shunt intrapolmonare ed alterazione del rapporto vėdinimas/perfusione.
L 'aqua salata, al contrario, essendo ipertonica rispetto al sangue, richiama liquidi attraverso la membrana alveolo-capillare determinando emoconcentrazione, ipernatremia ir ipercloremia.
L'ipertonicità dell'acqua salata causa un gradiente di pressione osmotica temporaneo, che spinge l'acqua ed il plasma ricco di proteinine negli alveoli diluendo il surfattante e favorendo l'inondazione degli alveoli con Consenteente edema polmonare diffuso.
L'ipossia locale, inoltre, favorisce la vasocostrizione polmonare aumentando le pressioni vascolari polmonari, alteranto il rapporto ventilazione / perfusione e riducendo la compliance polmonare e la capacità funzionale residua.
L'inalazione di aqua contaminata può verificarsi sia in caso di incidente da annegamento in aqua dolce che in aqua salata.
L'aspirazione di sostanze contaminanti (kloro, fango, alghe, erbe, materiale gastrico ir kt.) Può portare ad ostruzione delle vie aeree, bronkopolmonito da inalazione ea fibrosi polmonare.
Moterų embolija infetto dai polmoni possono causare ascessi cerebrali o sepsi.
FASI DELL'ANNEGAMENTO
I ° FASE: LARINGOSPASMO
La sommersione prolungata, in un soggetto cosciente determina una chiusura volontaria della glottide allo scopo di proteggere le vie aeree ed impedire l'aspirazione del liquido.
Il contatto delle vie aeree con liquidi freddi, inoltre, può dare origine ad uno spasmo laringeo šautuvai che che può essere praeinantis, nesėkmingai inondamento delle vie aeree o atkaklus, che impedisce al liquido l'ingresso nei polmoni.
La somersione in un nemielas può sutikimas, al contrario, l'immediata inondazione della vie aeree.
II ° FASE: INONDAZIVIENAS BRONCO-ALVEOLARE
L'ipossia e l'ipercapnia stimulolano i centri nervosi con ripresa della respirazione determinando l 'improvvisa apertura della glottide conseguente ingresso di notevole quantità d'acqua nei polmoni, impedimento degli scambi gassosi, alterazione del surfattante, collasso alveol šuntai.
III ° FASE: ARRESTO
L'anossia, l'acidosi, gli squilibri elettrolitici ed emodinamici derivanti dall'asfissia, determinano disturbi del ritmo fino all'arresto cardiaco.
La disfunzione polmonare pateikti in distreso respiratorius; l'ipossia cerebrale determina l'alterazione della barriera ematoencefalica e lo sviluppo di edema cerebrale; ciò può condurre all'invasione del tessuto cerebrale da parte di batteri patogeni e provocare ascessi che possono non manifestarsi anche per diversi mesi.
Inoltre può palygina nepakankamą renale, causata dall'ipossia, dalla ridotta perfusione e dall'emolisi.
La necrosi tubulare acuta, secondaria all'ipoperfusione e all'ipossia, rappresenta la forma più comune di IRA da incidente da annegamento.
Išemija ir nekrozinės žarnos, esančios iliuzijos periodų prolungati di iposemijoje ir dipotenzijoje.
LE MODIFICAZIONI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE DELL'ORGANISMO:
Una condizione molto frequency è quella dell'acidosi; essa deriva dall'ipoventilazione alveolare e dalla produzione di acido lattico durante gli sforzi effettuati per cercare di non annegare.
„Le catecolamine rilasciate“, „a carico di lavoro del cuore ipossico provocando“ ir „incremento del defic tra tratata e domanda di ossigeno“.
Si ritiene che l'acidosi, così come l'ipossia e l'ipotensione, sia tra le sukelti dell'insorgenza di coagulazione intravasale disseminata (CID) che a volte si può osservare in tali vittime.
L'IPOTERMIA
Un incidente da annegamento comporta spesso la permanentenza in acque a bassa temperatura favorendo lo sviluppo di ipotermia, soprattutto in caso di aspirazione del liquido; minore è la temperatura del liquido di sommersione, più velocemente si istaura l'ipotermia, in otherolar modo nei bambini, per la mancanza di grasso sottocutaneo e per il rapporto superficie corporea / massa corporea a loro sfavorevole.
L'immersione in acqua fredda comporta vasocostrizione con riduzione della temperatura cutanea, iperventilazione, aumento della frequency influenza cardiaca, aumento della gittata cardiaca e della pressione arteriosa, incremento della pressione venosa centrale e fascicolazioni muscolari.
Se la temperatura centrale raggiunge valori inferiori ai 30 ° C, la frequency influenza cardiaca, la pressione arteriosa e l'attività metabolica dell'organismo diminuiscono progresivamente con palygsa di asistolia o fibrillazione ventricolare.
MANIFESTAZIONI KLINIKA
I pazienti vittime di incidenti da annegamento possono presentarsi con manifestazioni cliniche diverse tra loro, in basic different different modalità dell'incidente ea al tempo di immersione. Il soggetto che ha avuto un'immersione molto breve, senza inalazione di liquido, appare cosciente, spesso confuso e spaventato, può essere presente una lieve ipotermia.
L'immersione più prolungata e l'inalazione determinano ottundimento del sensorio, tosse, tachipnėja, tachikardija, cianosi, vemti, bronchų spazmas ir sunkus kvėpavimas.
La vittima di un'immersione protratta è spesso incosciente, con rantoli respiratori, ipotensione e riduzione della gittata cardiaca.
L'ECG può mostrare turbe del ritmo e segni di sofferenza ischemica; Nelle forme più gravi, le vittime possono presentare arresto cardiocircolatorio.
1 lentelė. La CLASSIFICAZIONE DI SIMCKOCK identifica quattro stadi di gravità clinica nell'annegamento.
| Aš GRADO | Il paziente non ha inalato liquidi: vent bene, ha una buona ossigenazione cerebrale, non presenta turbe della coscienza, riferisce benessere. |
| II GRADO | Il paziente ha inalato liquidi in misura lieve: sono rilevabili rantoli crepitanti e / o broncospasmo. La ventilazione è adeguata; la coscienza è integra; può manifestare ansietà. |
| III GRADO | Il paziente ha inalato diskretiška quantità di liquidi: presenta rantoli, broncospasmo e distress respiratorio. Sviluppa ipossia cerebrale con sintomi che vanno dal disorientamento all'aggressività, allo stato saporoso. L'ipossia favorisce la presenza di aritmie cardiache. |
| IV GRADO | Il paziente ha inalato una quantità tale di liquididi o è rimasto in stato ipossico fino ad arrivare all'arresto cardiocircolatorio. |
IL TRATTAMENTO EXTRA-OSPEDALIERO
TEMPESTIVITÀ DEL SOCCORSO
E 'fondamentale l'importanza del fattore tempo, inteso come il tempo trascorso dalla sommersione al soccorso, in relazione all possibilità di sopravvivenza.
„RECUPERO DELLA VITTIMA E PRIMO INTERVENTO“
Il primo intervento da attuare è quello di rimuovere la persona dal liquido in cui è immersa.
Durante il recupero deve essere eseguita una valutazione dello stato di coscienza, della pervietà delle vie aeree e della presenza di circolo. Dovrebbe essere semper sospettata la presenza di un trauma spinale.
GARANTIJA UN'ADEGUATA VENTILAZIONE
„Il trattamento delle vie respiratorie dipende dal livello di coscienza“, „dalla pervietà delle vie aeree“, „dalla presenza di secrezioni“, „dall'inalazione e dall'apnea“.
Per decomprimere lo stomaco è opportuno posizionare un sondino naso-gastrico del diametro maggiore possibile; ciò può prisideda prie migliorare la ventilazione.
GARANTINĖ UN'ADEGUATA PERFUSIJA
Le aritmie cardiache riscontrabili dal monitoraggio continuo dell'ECG sono di origine prevalentemente ipossica ed il loro trattamento verte su una buona ossigenazione del paziente.
Galutinė anomalijos reikšminga del ritmo andranno trattate secondo i protokolų ACLS.
MANTENERE UN'ADEGUATA TEMPERATURA CORPOREA
L'obiettivo del trattamento extra-ospedaliero è quello di evitare ulteriori perdite attraverso tecniche di riscaldamento passivo.
Unpotiente recuperato dopo un'immersione in condizione di ipotermia deve essere trasportato in ospedale, anche se non si riesce a ripristinare le funzioni vitali, for poter useizzare i più sistemi di riscaldamento attivo.
IL TRATTAMENTO AVANZATO AMBIENTE OSPEDALIERO
Il trattamento avanzato del paziente annegato praticato in sede ospedaliera mira al supporto e al monitoraggio delle funzioni vitali, alla correzione delle alterazioni organiche alla alla prevenzione delle complicanze precoci e tardive. Visų pirma:
-Mantenimento degli scambi gassosi mediante assistenza respiratoria con ventazione a pressione positiva (NIV o IV). Il paziente con nepakankama respiratoria da sindrome da semiannegamento presenta prevalentemente un problema di ossigenazione legato ad una, almeno all'inizio, plaučių nepakankamumas; pertanto molto utile risulta essere l'utilizzo della maschera CPAP nel paziente cosciente e bendradarbis (Kelly 1-2-3). „PEEP“ sutikimas:
-somministrare ossigeno;
-innalzare la pressione a livello delle vie respiratoria, reclutando le unità alveolari cooperite;
-evitare il collasso degli altri alveoliai;
-migliorare arba O2 transportas ir alveolo-kapiliarų gyvybės.
Alcuni autori hanno visto che, in queste situazioni, avvalendosi di pazienti bendradarbiavimo, si può eseguire la CPAP anche in posizione prona.
Sembra infatti che il decubito prono, facilitando il drenaggio dell'acqua inalata, consente la rapida elimininazione del materiale anche dalle zone polmonari declivi in posizione semiseduta, ovvero quelle medio basali posteriori, accelerando la risoluzione dell'insufficienza respiratoria acuta e riducio diuta Consolidamento e di un danno secondario del parenchima atelettasico.
IL PAZIENTE VITTIMA DI SEMI - ANNEGAMENTO, IL DECUBITO PRONO:
-„Ottimizzazione emodinamica“: correzione della volemia mediante somministrazione di liquididi, plazmos plėstuvai, plazma, albumina, sangue e, se indicato, l'uso di cardiocinetici. „Monitoraggio elettrocardiografico deve essere continuo ed eventuali anomalie del ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS“. „Stato riportato in letteratura un caso molto interessante di cardiomiopatia tako-tsubo in una donna vittima di un semiannegamento“. A 24 ore dall'evento, la paziente, nonostante l'assenza di dolore toracico, ha presentato modifiche elettrocardiografiche e un lieve aumento sierico della troponina; „ecocardiogramma ha mostrato il caratteristico aspetto ecocardiografico di ballooning apicale pertanto questa paziente è stata sottoposta ad exam angiografico che mostrava coronarie indenni. Tali alterazioni elettrocardiografiche ed ecocardiografiche erano completeamente regredite ad un mese dall'evento. Apibendrinant, si ipotizza che l'ipossiemia legati alla sindrome da semiannegamento avrebbe indotto transitoria disfunzione miocardica mediata da un'attivazione simpatica.
-Correzione dell'ipotermia: l'ipotermia severa (TC <30 ° C) turi esminę korektūros attraverso il riscaldamento attivo interno, evitando farmaci ir stimoli nocivi che potrebbero causare una FV resistente. Va ricordato che una TC <32 ° C daro neveiksmingą ogni trattamento antiaritmico. In caso di ipotermia, i farmaci devono essere somministrati ad intervalli rallentati rispetto a quelli standard for evitareumuliacies ed effetti tossici a causa del metabolismo ristabilito.
-Gestione delle komplikavo precoci: evacuazione dell'acqua contenuta nello stomaco; prevenzione delle necrosi tubulare acuta in presenza di emolisi; profilassi antibiotica; trattamento degli squilibri idro-elettrolitici ed acido-bazė; trattamento del trauma. Per il massiccio rilascio di catecolamine, l'iperglicemia è comune anche nei pazienti non diabetici e può peggiorare l'eventuale encefalopatia. In questi casi è utile la somministrazione di insulina per mantenere il livello di glucosio inferiore ai 300 mg / dl.
-Prevenzione delle komplikacija prekyboje: esse possono includeere: ARDS, encefalopatia ischemico-anossica, polmonite da aspirazione, ascesso polmonare, mioglobinuria ed emoglobinuria, nepakankama renale, coagulopatie, sepsi e MOF.
FONTI DELL'ARTICOLO SULL'ANNEGAMENTO:
„Netoli skendimas: epidemiologija, patofiziologija ir pradinis gydymas“.Michaelas D. Weinsteinas, Bruce'as P. Kriegeris. Skubios medicinos žurnalas.14, 4 numeris, 1996 m. Liepos – rugpjūčio mėn., 461–467 p.
„Druskingų tirpalų tonizavimo poveikis plaučių pažeidimams skęstant“. Orlowski JP, Abulleilas MM, Phillipsas JM. „Crit Care Med 1987“; 15: 126-30.
„Ar neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija gali užkirsti kelią endotrachėjos intubacijai esant ūmiam plaučių pažeidimui / ūminiam kvėpavimo sutrikimo sindromui? Meta-analizė “. Jian Luo ir visi. Respirologija. 19, 8 leidimas, 1149–1157 puslapiai, 2014 m. lapkričio mėn.
„Nuolatinė padėtis spontaniškai kvėpuojančiam beveik skęstančiam pacientui“. Tulleken JE, van der Werf TS, Ligtenberg JJM, Fidžio JW, Zijlstra JG. Intensyviosios terapijos Med 1999; 25: 1469-1478.
„Beveik skendimo sindromas: galimas tako-tsubo kardiomiopatijos sukėlėjas. Atvejų ataskaitos “. Citro Rudolfo, Patella Marco Mariano, Bossone Eduardo, Maione AntonGiulio, Provenza Gennaro, Gregorio Giovanni. Širdies ir kraujagyslių medicinos žurnalas: 2008 m. Gegužės mėn. - 9 tomas - 5 leidimas - p. 501–505